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1、医院脑卒中医疗资源调查问卷北京市公共卫生信息中心填表说明1 .本调查问卷需填写的内容以2010年的数据为准。2 .凡未注明“可多选”的选择题均为单选题，请在题干后边的下划线上填写适合你院情况的选项序号。3 .带有下划线的题目，请在下划线上填写相关数据或内容，如果没有内容填写，请填“0”。4 .表格问题，请在合适的选项格内填“Y”。5 .注意问题中的逻辑跳转。6 .填写过程中如有任何疑问，请与北京市公共卫生信息中心联系联系人：谭鹏、张乐辉电子邮箱：tanpeng联系电话:O1.O-83157720（办），010-63138711,13911993876医院基本信息医院名称医院地址与邮编是否教学医
2、院是否是否提供脑卒中诊治服务是否填表人信息姓名：身份证号：部门：联系手机：职务：职称：电子邮箱：填表人声明：本调查问卷提供的资料真实可靠，并可提供实地复查。填表日期:填表人签名:医院盖章：第一部分相关人力资源情况1.1.你院神经内科专业医师有一位；职称分布：主任一位，副主任一位，主治位，住院医师一位；学历分布：博士一位，硕士一位，本科一位，专科及以下学历一位；年龄分布：29岁及以下一位，30-39岁位，40-49岁位，50岁及以上一位。能独立完成静脉溶栓的医师有一位。12你院神经内科专业医师担任职务情况（可多选）1院级领导2大内科主任3神经内科主任4没有职务1.3 你院神经内科专业医师近五年参
3、加进修、学习班或研究生教育1年及以上有一位,3个月至1年有一位；参加国家级继续教育培训有一位。1.4 你院神经内科专业护士有一位，其中能独立完成脑卒中护理工作有一位。职称分布：高级职称护师一位，主管护师一位，护师一位，护士一位；学历分布：博士_位，硕士一位，本科一位，专科一位，中专及以下学历一位；年龄分布：29岁及以下一位,30-39岁位，40-49岁位，50岁及以上一位。1.5 你院神经外科专业医师有一位；职称分布：主任一位，副主任一位，主治位，住院医师一位；学历分布：博士一位，硕士一位，本科一位，专科及以下学历一位。能独立完成颈动脉内膜剥脱术的医师有一位。其他科（如血管外科专业）能独立完成
4、颈动脉内膜剥脱术的医师有一位。1.6你院神经介入专业医师有一位，其中全职有一位；职称分布：主任位,副主任一位，主治位，住院医师一位；学历分布：博士一位，硕士一位，本科一位，专科及以下学历一位。年龄分布：29岁及以下一位，30-39岁位，40-49岁位，50岁及以上一位。17你院神经介入专业医师中，能独立完成30例/年以上的有一位，独立完成颈动脉血管成型与支架植入术的有一位，独立完成DSA技术的有一位，独立完成动脉溶栓技术的有位。1.8 康复医学专业医师有一位，其中全职有一位；技师有一位，其中全职有一位。其中能独立完成脑卒中康复工作的医师有一位，技师有一位。1.9 你院放射科专业医师有一位，其中
5、独立完成神经放射诊断有一位。1.10 你院超声科专业医师有一位，其中全职有一位。其中独立完成颈动脉超声有一位，超声心动图有一位，脑血流图（TCD）有一位。1.11 你院急诊内科医师有一位；职称分布：主任一位，副主任一位，主治位，住院医师一位；学历分布：博士一位，硕士一位，本科一位，专科及以下学历一位。其中能独立完成脑卒中诊治工作的医师有一位。1.12 你院急诊内科护士有一位，其中能独立完成脑卒中护理工作有一位。1.13急诊值班情况H=小时，D二天24H*7D值班24H*7D听班8H*5D服务无急诊服务神经内科专业神经外科专业神经介入专业放射专业超声专业第二部分相关设备资源情况2你院CT机有台，
6、型号分别为：22你院MR1.机有一台，型号分别为：23你院有固定X光机_台，其中DR_台；有床旁X光机台。24你院DSA机有台，其中具备自动高压注射器的有一台，具备正规的血管造影床的有台，具备实时显影、后处理、路标、测量等功能的有台。型号分别为：2.5各项目值班情况24H*7D值班24H*7D听班8H*5D服务不能提供服务头颅CT平扫CTA（血管显影）灌注CT检查头颅MR1.平扫MRA（血管显影）灌注MR1.检查弥散MR1.(DWI)胸部XRAY检查脑血管显影（经股）2.6你院血管超声检查仪有_台型号分别为:2.7你院超声心动检查仪有_一台，型号分别为:2.8你院脑血流图检查仪有台，型号分别为
7、:2.9各项目值班情况24H*7D值班24H*7D听班8H*5D服务不能提供服务颅外血管超声经食管超声心动经胸壁超声心动脑血流图（TCD）210你院急诊实验室检查能提供：1全血细胞计数、血生化、快速凝血试验2有缺项3不能提供急诊服务211你院急诊科专用的呼吸机台，除颤仪台，监护仪台。212你院神经内科病房专用的呼吸机台，除颤仪台，监护仪台。213你院是否有生命支持设备紧急调配机制：1专门部门2职能部门无214你院是否具备以下脑卒中康复设备（多选）1运动疗法设备（PT）,如手法治疗床、组合运动训练架、平衡杠、阶梯、跑台等246减重或助力辅助训练设备关节持续被动训练装置（CPM等）神经功能重建治疗
8、系统3平衡或步态分析评估系统5上下肢椭圆运动训练7作业疗法（OT）综合训练台网反馈式或气动式上肢训练、手眼协调训练设备9肢体或全身水疗设备10物理因子治疗设备，如：低中高频电疗仪、激光、超声波、蜡疗、磁疗等11语言障碍治疗（ST）设备12吞咽障碍治疗设备其他设备：215你院具备神经外科手术显微镜有台。第三部分相关空间资源情况31急诊抢救室床位有一张，急诊留观室床位有一张，急诊病房床位有一张。32神经内科能利用的急诊床位资源：1病房+抢救室+留观室2抢救室+留观室3抢救室或留观室4没有资源33神经内科急诊专用诊位个，神经内科门诊专用诊位一个。34神经内科专业有固定床位一张,2010年出院人数一人
9、,平均住院日天。35神经外科专业有固定床位一张,2010年出院人数一人,平均住院日天。36康复医学专业有固定床位一张,2010年出院人数一人,平均住院日天。37住院康复治疗区使用面积一平方米，门诊康复治疗区使用面积一平方米,是否分开设置：分开设置2合在住院部3合在门诊38你院住院部手术室共间，其中具备层流条件的手术室有间。39你院导管室共间，其中具备全身麻醉条件的导管室有间。第四部分相关组织管理情况4.1 科室设置情况4.1.1 你院神经内科设置（可多选）：1独立科室2独立病区3有监护室4无科室有专业组5无科室也无专业组4.1.2 你院神经外科设置（可多选）：1独立科室2独立病区3有监护室4无
10、科室有专业组无科室也无专业组4.1.3 你院康复科设置（可多选）：川独立科室独立病区有监护室4无科室有专业组5无科室也无专业组4.1.4 你院神经介入专业设置（可多选）：1独立科室2独立病区3有监护室图无科室有专业组5无科室也无专业组4.2脑卒中单元情况1.1.1 脑卒中单元病房情况：1有独立病区相对独立区域无（跳至4.2.3）床位有张，始建于年。1.1.2 你院脑卒中单元病房管理人员情况（可多选）：1有全职主任2有兼任主任3无主任4有全职护士长5有兼任护士长6无护士长1.1.3 你院脑卒中多学科团队情况：川有相对固定团队有查房会诊机制无该团队每周查房次，疑难病多科会诊一次，或开展活动。424
11、除脑卒中单元病区外，你院脑卒中患者会收治到哪？（可多选）1神经内科监护病房2普通神经内科病房3普通内科或老年病病房4急诊病房5急诊留观病床其他（请注明）1.1.5 2010年你院脑卒中患者出院人，平均住院日一天，平均费用元。4.3 脑卒中急诊绿色通道4.3.1 急诊脑卒中患者接诊科室：1专门的脑卒中急诊2神经内科急诊3急诊内科4无急诊服务4.3.2 急诊脑卒中患者从到达医院至下达医嘱的平均时间分钟，完成以下检查的平均时间（医嘱下达至完成）分别为：心电图分钟，相关检验分钟，CT分钟，MRI分钟。4.3.3 你院能否24H*7D开展以下脑卒中溶栓治疗（可多选）：1静脉rt-PA溶栓2尿激酶溶栓3动
12、脉溶栓2010年完成上述溶栓例数：口例，2例，3例。4.3.4 你院能否24H*7D开展以下神经外科急诊手术（可多选）：1偏侧颅骨切除术2脑室引流术3颅内血肿清除术4放置颅内压力探测器5颅内动脉瘤夹闭术2010年完成上述手术例数：1例，2例，3例，4例，5例。4.3.5 你院（有无）溶栓转诊医院，距离你院公里，约一分钟车程；2010年转诊位患者。你院（1有2无）手术转诊医院，距离你院公里，约一分钟车程；2010年转诊一位患者。4.4 二级预防情况4.4.1 你院开展脑卒中二级预防技术情况（可多选）1动脉瘤介入治疗2动脉瘤外科夹闭手术3动脉内血栓摘除术4颈动脉内膜剥脱术（CEA）5颅内血管成型和
13、支架植入术6颈动脉血管成型和支架植入术7未开展4.4.2 你院开设脑卒中相关门诊情况（可多选）1脑卒中预防门诊2脑卒中康复门诊3脑卒中抗凝门诊4未开设4.4.3 你院开展脑卒中康复治疗情况（可多选）1住院患者躯体康复2住院患者语言康复3住院患者心理辅导4门诊患者躯体康复5门诊患者语言康复6门诊患者心理辅导7未开展4.4.4 2010年你院开展脑卒中社区健康教育次。4.5神经介入情况4.5.1神经介入技术在各科开展情况（可多选）心内神内神外放射急诊神经介入血管外科没有开展脑梗死超早期动脉内溶栓治疗颈动脉颅外段狭窄血管成型支架置入术脑动脉瘤的血管内治疗颅内动脉狭窄血管成型支架置入术脊髓血管畸形的血
14、管内治疗颅内静脉血栓形成的血管内治疗颅内、外恶性肿瘤的脑动脉内化疗颈动脉海绵窦屡血管内治疗术脑动静脉畸形及脑动静脉疹的介入治疗硬脑膜动静脉屡的血管内治疗颅内血管数字减影血管造影术（DSA）其他，请注明4.5.2神经介入专业有固定一张床，介入术后患者还可收治到（可多选）4.6科研教学情况1神经内科监护病房4血管外科病房7急诊病房2神经内科普通病房5放射科介入病房8急诊留观病床3神经外科病房6心脏内科病房9其他（请注明）4.6.1你院近五年主持国家级及以上脑卒中基础研究项，临床研究项;你院近五年主持省部级脑卒中基础研究项，临床研究项；主持国家级或省部级脑卒中继续教育项目项。4.6.2 你院是否有脑
15、卒中研究协调员有全职2有兼任3不具备4.6.3 你院如何登记收集脑卒中病例数据库2电子表格纸质表无第五部分其他情况5.1 你院脑卒中方面还有哪些医疗资源尚未调查到，请填在下面:5.2 您认为你院现有脑卒中医疗资源方面存在哪些问题?5.3 未来五年，你院需要增加哪些方面脑卒中医疗资源?5.4 未来五年，你院希望卫生行政部门提供哪些政策支持?再次感谢您的支持!填写注意事项一、信息部分1 .是否教学医院：医学院或医科大学的教学医院。2 .是否提供脑卒中诊治服务：即使不提供服务，也需要填写调查问卷。3 .身份证号和联系手机：中心有专人管理保密信息，此信息仅为领取劳务费使用。4 .电子邮箱：交换信息与意
16、见使用，请大家保持畅通，注意查收。5 .签字和盖章：填表人本人签字，医院盖章与医院名称相符。二、第一部分相关人力资源情况1 .*专业医师（护士、技师）：是指从事的专业，而不是隶属科室。2 .全职：是指专门从事某项工作。3 .独立完成：不需要其他人指导，但可以有助手帮助。一般情况下，能独立完成某项工作的工作人员应少于工作人员总数。4 .职称分布、学历分布和年龄分布均按照工作人员总数。5 .以1.13为例24H*7D值班24H*7D听班8H*5D服务无急诊服务专人在急诊职守有人可以到急诊仅有工作时间值班或听班没有工作安排三、第二部分相关设备资源情况1 .设备的型号是与功能相关联的，CT、MR1.和
17、DSA要填全，超声设备较多的话，只填主要设备。2 .呼吸机：包括有创和无创呼吸机。3 .生命支持设备紧急调配机制：专门部门是指独立的班组或科室承担，配有相应种类和数量的设备；职能部门是指设备散在各科室，调配时由职能部门协调。四、第三部分相关空间资源情况1 .床位数量不含加床。2 .专用诊位：是指在相对固定区域内，能容纳“一医一患”和相应设施的空间。3 .固定床位：是指在相对固定区域内，比较明确使用权的床位。4 .康复治疗区使用面积二室内长*宽；分开设置是指住院部和门诊分别设置康复治疗区。5 .手术室或导管室的“间”是指每间一台手术台或DSA。五、第四部分相关组织管理情况1. 科室设置部分与第一部分相关人力资源的填写是相关联的。2. “脑卒中单元”和“脑卒中急诊绿色通道”即便没有设立，也要填写信息。3. 4.2.3脑卒中多学科团队情况的选项1有相对固定团队”是指在“2有查房会诊机制”的基础上，人员相对固定。4. 4.2.4有几种情况：既有脑卒中单元又有普通病房；只有普通病房；由于其他原因需要收治到其他病房，如：干部保健5. 4.2.5的ICD编码为161和1636. 4.3.3和4.3.4提到的“24H*7D”包括值班和听班7. 4.6.1强调“主持”研究或继续教育项目。
