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1、张某 女 42岁 农民 陕西人 2010-5-28入院,主诉：上腹部疼痛不适伴发热13天现病史：患者13天前无明显原因突感上腹部不适，不向别处放射，伴恶心，无呕吐、寒战等，巩膜轻度黄染，体温连续数天维持在37.5左右，在当地医院行上腹部B超示：肝内胆管结石，胆囊切除术后。予抗炎等治疗（具体用药不详），症状有所缓解，为进一步确诊，遂来我院，门诊以“肝内胆管结石”收住院。发病以来，神志清，饮食、夜休可，二便无异常，体重无明显减轻。既往史：曾于22年前在我院诊断为先天性胆总管囊肿，后行胆囊切除，胆肠吻合术。20年前曾患肺结核，已治愈。余否认肝炎等其他急慢性传染病史。否认高血压、心脏病、糖尿病等慢性病
2、史。无食物药物过敏史。无外伤及输血史。,个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无特殊嗜好。月经史：15/34/2830/42，经量中等，色暗红，无痛经。26岁结婚，生有一女，爱人及女儿均体健。家族史：否认高血压、糖尿病家族史，否认家族中类似疾病史，否认家族遗传病史。体格检查T 36.8，P 86次/分，R 20次/分，Bp 110/74mmHg。,专科检查巩膜轻度黄染。腹部正中有一纵行陈旧性手术切口，长约10cm，腹软，右上腹压痛，无肌紧张，未扪及包块。辅助检查腹部B超（2010-05-25本院）：肝内胆管结石，胆道积气。初步诊断：1 肝内胆管结石，2胆肠吻合术后,诊断依据 1、患者，女，长期居
3、住于农村,胆囊切除术后22年2、上腹部疼痛不适伴发热，巩膜轻度黄染，肝区压痛3、腹部B超示：肝内胆管结石，胆道积气诊疗计划：完善各项检查，给予保肝对症支持治疗。根据检查结果决定手术方式，择期手术治疗。,护理诊断,1、疼痛 与胆石嵌顿致胆道梗阻、感染有关2、体温过高 3、营养失调：低于机体需要量 与长时间发热和摄入不足有关4、活动无耐力 与机体消耗及营养不足有关5、潜在并发症 感染、出血、胆瘘等,护理措施,1、减轻或控制疼痛卧床休息、指导病人深呼吸以缓解疼痛，必要时可应用镇痛药。2、降低体温物理降温：冷敷、酒精擦浴等。3、营养支持指导和鼓励病人进食高蛋白质、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食。4、提高活动耐力卧床休息，进行适量强度的运动，以不感劳累为度。5、并发症的预防感染的预防：术前营养支持、合理休息与活动，提高病人机体抵抗力；术中严格无菌操作；,护理措施,c.术后采取合适体位：半坐或斜坡卧位；加强皮肤护理：每日清洁、消毒引流管口周围皮肤，覆盖无菌纱布，保持干燥；加强引流管护理：保持通畅、定期更换、严格无菌操作。出血的预防：术后卧床休息；若有凝血功能异常，遵医嘱给予维生素K1肌注；加强术后观察：引流液、病人状况。胆瘘的预防：加强术后观察：引流液、病人状况；加强引流管护理：保持通畅、妥善固定。,Thank you all!,
