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1、一、慢性阻塞性肺疾病患者“一病一品”护理框架1翕团做床费R一射心湃一 20程分10产案暧度分吸 3*情、治疗方式慢咀肺护理框架住院中Ija1.I生允体征.症状-婚0观一2Ml1分析 3双事利卷不息反应 IftTW?的WK吸入府） 述信甯2号配息4迸行拶吸功撼畴.嫉餐-、I. 人支气置内活WB-k）FS-z2mMHflWI出院时,送期奖,UWiB.玲通希雪电话访出阪窈者.对出郎的相蛔四馆予指导.建立Ii访登记表雷1慢阻肺护理框架（可以编辑修改）二、慢性阻塞性肺疾病患者“一病一品”护理方案慢性阻塞性肺疾病（CoPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。慢
2、性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿是导致CoPD最常见的疾病。慢性咳嗽、咳痰症状常先于气流受限许多年，但并不是所有有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为CoPD；少数CoPD患者仅有不完全可逆的气流受限改变，但没有咳嗽、咳痰症状。COPD在全球死亡原因中居第4位，在我国死亡原因中居第3位，在农村死亡原因中居首位。（一）C0PD患者入院时【热心接】（1）入院介绍：责任护士在患者入院当天热心接待患者，告知患者以下内容：1）工作人员：责任护士、护士长、主管医师、病友。2）病房环境：病房、卫生间、护士工作站、医师办公室、污物间、消防安全通道、开水间。3）设施使用：呼叫器、床头灯、病床、床头柜、储物柜、空调、卫生间
3、。4）规章制度：探视制度、陪护制度、作息制度、订餐制度、外出请假制度。5）告知提醒：包括患者权利及义务，不得在病房内吸烟及使用电器和明火，不在病房打电话，保持安静、妥善保管个人财物。入院评估1）评估项目：责任护士采用入院护理评估表、日常生活活动能力评定（AD1.评分表）、跌倒/坠床评估表、压疮评估表进行评估并记录。2）护理措施：责任护士根据AD1.评分表评分结果进行生活护理，跌倒/坠床、压疮高危患者悬挂提示牌并告知防范措施。（3）专科评估及护理1）评估患者目前疾病状况、既往病史、用药史。症状评估采用CoPD问卷评估测试。2 ）评估诱发因素。3 丁评估肺功能。4）评估患者对目前疾病的了解情况。5
4、）评估心理状况。（二）COPD患者住院中【耐心讲】（1）病因：CoPD的确切病因尚不清楚，所有与慢性支气管肺炎和阻塞性肺气肿有关的发病因素都可能与COPD相关。COPD的危险因素可分为内部因素和外部因素两种。内部因素包括遗传因素、气道高反应性、肺生长发育不良；外部因素包括吸烟、吸入职业粉尘和化学因素、空气污染、生物燃料、呼吸道感染等，其中吸烟是引起CoPD的最重要的外部因素。（2）临床表现：起病缓慢，病程较长。慢性咳嗽，晨间咳嗽明显；咳痰，清晨排痰较多，一般为白色痰液。急性加重期支气管分泌物增多；标志性症状是气短或呼吸困难，最初仅在劳动、上楼或爬坡时有气促，逐渐加重，以致在日常活动或休息时也感
5、到气短。重度患者可出现喘息。病程分期和严重程度分级：依据患者症状和体征的变化对COPD病程进行分期：1）急性加重期：指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，痰液呈脓性或黏脓液性，可伴发热等症状，并需改变COPD的基础日常用药。2）稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。根据FEVJFVC和FEV,%预计值的降低幅度对COPD的严重程度进行分级（表Do表1.COPD的严重程度分级分级分级标准I级：轻度FEV,FVC70%FEV,280%预计值II级：中度FEV1FVC70%50FEV,80%预计值I级:重度FEV,FVC70%30FEV,50%预计值FEV,
6、30*预计值IV级：极重度FEV1FVC70%或FEV,50%预计值，伴慢性呼吸衰竭(4)辅助检查：肺功能检查是判断气道阻塞和气流受限的主要客观指标。气道阻塞和气流受限是以第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV%预计值)和第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV,/FVC)的降低来确定的。FEV,%和FEV,/FVC分别为评估COPD严重程度和气流受限的良好指标，吸入支气管舒张药后FEV1FVC15hd2)急性加重期治疗：首先确定急性加重期的原因，最常见的是细菌和病毒感染。根据疾病严重程度决定门诊或住院治疗。低流量吸氧，发生低氧血症患者可用鼻导管吸氧，一般吸入氧浓度为25%29%,避免吸
7、入氧浓度过高引起二氧化碳麻醉现象，加重呼吸衰竭。给予支气管舒张药、糖皮质激素和祛痰药。控制感染，根据病原菌种类及药物敏感情况，给予抗生素。对于并发较严重呼吸衰竭的患者可使用机械通气治疗。详见本节专科护理品牌相关内容。3)手术治疗：COPD主要依赖内科方法进行治疗，外科方法只适用于少数有特殊指征的患者。手术方式包括肺大泡切除术和肺减容手术，手术风险较大，且费用较昂贵。XX大学第一医院呼吸科在全国率先开展了支气管活瓣置入肺减容术，已成功治疗多例患者。此手术的护理措施见本节专科护理品牌相关内容。【细心观】(1)观生命体征1)监测患者的体温变化：体温升高可见于细菌或病毒感染。及时给予血常规及血培养检查
8、，并根据血培养的结果给予抗生素治疗。2)检测患者脉搏、血压、呼吸的变化。(2)观症状1)观察患者咳嗽、咳痰的情况：包括痰液的颜色、量及性状，以及咳痰是否顺畅。2)观察呼吸困难的程度：呼吸困难是患者呼吸时不舒适的主观体验，包括几种性质不同、严重程度不一的感觉。呼吸困难源于生理、病理、心理、社会、环境等多种因素。责任护士采用量表评估观察呼吸困难的程度。观察血气分析情况：监测患者pH,PaO,PaCO,HCo3等的变化并给予相应的处理。对确定低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调有重要价值。同时监测离子的变化。(4)观药物不良反应情况。【诚心帮】(1)呼吸困难伴低氧血症者，应遵医嘱给予氧疗。一般用鼻导管
9、吸氧1.21.min,避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留，加重呼吸衰竭。(2)责任护士应帮助患者正确用药。患者熟练掌握氧疗装置的使用。如药物吸入装置、雾化吸入器等。(3)责任护士应帮助患者进行呼吸功能锻炼。目的：减少肺残气量。原理：呼吸动力改变，呼吸肌为膈肌，延缓小气道闭陷。腹式呼吸方法：患者可取立位、平卧位或半卧位，两手分别放于前胸部和上腹部。用鼻缓慢吸气时，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起。呼气时，用口呼出，腹肌收缩，手感到腹部下降。缩唇呼吸方法：指导患者练习在嘴唇半闭时呼气，类似“吹口哨”口型，呼吸按节律进行，吸气与呼气时间为1:2或1:3。尽量将气体呼出，同时呼吸次数较平时减慢(
10、810次/分)。每次训练1520min,每天34次，持续1个月左右。(4)责任护士指导患者正确的咳嗽、咳痰方法。指导患者有效咳嗽、咳痰：进行深呼吸(收缩腹部)，在吸气末屏气片刻，然后进行咳嗽，即咳嗽在深呼吸后进行，这样，可使痰液从气道深部向大气道移动，之后将痰液咳出。(5)患者的各种检查、特殊标本留取。责任护士在前Id通知患者，并在患者床头悬挂提示牌。如患者不能自行外出检查，护士及时负责接送患者检查。患者回病房后护士主动帮助患者热饭。(三)COPD患者出院时【温馨送】患者出院当天办理完所有手续要离开病房时，责任护士查对患者出院带药数量，逐一向患者讲解各种药物服用时间、剂量、方法，并将患者送至病
11、房大门口，向患者以及其家属道别。出院指导内容包括：(1)家庭长期氧疗:静息时存在严重低氧血症(PaO2W55mmHg或SaO288%,ImmHg=O.133kPa)的患者须给予持续氧疗。了解氧疗的目的、必要性及注意事项；注意安全，供氧装置周围严禁烟火，防止氧气燃烧爆炸；氧疗装置定期更换、清洁、消毒；告知患者及其家属宜采用低流量(氧流量121.min或氧浓度25%29%)吸氧，且每天吸氧时间不宜少于1015h;氧疗有效指标为患者呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发细减轻、心率减慢、活动耐力增加。(2)对于有症状FEV,VisitIndividua1.izationPipingeVentiIa3（呼吸机
12、）:即使用呼吸机的目的，责任护士为患者讲解呼吸机辅助通气的必要性、暂时性，根据病情鼓励患者，增加患者应用呼吸机的依从性，减少治疗、经济等方面的顾虑，降低患者对呼吸机的依赖性。（2）ViSit（探视）:告知患者家属探视的时间，让患者有时间感、期待感。告诉患者其家属的关心，责任护士多陪伴在患者身边，减少患者孤独感。IndiVidUaIiZatiOn（个性化）:根据患者病情、性格特点、生活背景等进行个性化的沟通讲解，满足个体需求，保证沟通的有效性。（4）PiPing（管路）:危重患者身上的管路较多，责任护士应为患者讲解各种管路的必要性，如气管插管、留置胃管、尿管、中心静脉插管等。以及相关专科护理的目
13、的、方法及重要性，如吸痰、保护性约束、翻身、拍背等，减少患者恐惧心理、反抗行为的产生，取得患者配合。【细心观】观其色、观其数、观其管、观其情、观其欲。监护室护理重点在于观察，护士应敏锐地捕捉、细心地观察患者心理，让患者得到安全、舒服的护理。（1）观其色：吸痰是机械通气患者气道管理的重要内容，痰液颜色、性质、量与疾病的发生发展密切相关。痰液黏稠度分度见表2。表2痰液黏稠度分度分度表现I度稀痰痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留度中度黏痰痰的外观较I度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留,但易被水冲洗干净HI度重度黏痰痰的外观明显黏稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃
14、接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净(2)观其数：监护仪的生命体征数据、呼吸机的各项参数、患者的各种检查结果等数据均是呼吸监护室护士观察的重要内容。对于危重患者这些数值的变化趋势更具有指导意义。(3)观其管：管路多是监护患者的一大特点，防止意外拔管，保证各种管路通畅时护理的重要内容，措施包括：1)每班交接时责任护士由上到下对管路的位置、通畅、压力、有效期、周围皮肤情况等进行交接、记录。2)当班责任护士对患者管路进行有效管理，细心观察管路情况，及时通知主管医师进行有效处理，中心静脉插管安排专人换药。3)严密观察呼吸机管路的连接方法、密闭性，积水碗位置等；严密观察人工气道的固定、深度、气囊等相关
15、内容；严密观察胃管、尿管、引流管的位置、固定情况、通畅性等。(4)观其情：密切观察患者病情变化，及时通知主管医师。1)观察无创通气患者使用过程中的反应：应用无创通气过程中仔细观察患者面罩密闭性、患者头面部皮肤情况、呼气阀位置、湿化效果、通气效果等，定时询问患者舒适程度、耐受情况，重点观察新上机、更改参数、生命体征不稳定等患者的应用情况,保证无创通气使用的安全性,增加患者使用无创通气的依从性。2)应用镇静药、肌松药患者：重点观察呼吸频率、血氧饱和度、呼出潮气量、气道压力等，观察药效与生命体征关系，为治疗提供第一手资料。护士掌握相关药物应用的注意事项，保证用药安全。3)保护性约束患者：在约束部位进
16、行皮肤保护，作为重点部位交接，根据病情定时松解约束带,观察皮肤完整性、血运情况等,协助患者进行肢体功能锻炼。4)根据病情特点、患者需要，选择适宜的体位、床单位配置。在治疗护理过程中，注意保护患者隐私。(5)观其欲：采取指示图、书写等方式，密切观察患者需求，满足可以实现的要求，若不能满足需给予耐心解释。对有拔管倾向的患者，做好安慰指导，随时检查保护性约束情况，及时与医师沟通。对恐惧、焦虑、有ICU综合征初期反应的患者，实施心理护理等，多询问、多观察、多疏导，必要时协助医师进行早期干预。【诚心帮】机械通气护理呼吸机相关性肺炎集束（VAPBUnd:VAP（呼吸机相关性肺炎）是经气管插管或气管切开行持
17、续机械通气48h或者是撤机拔管后48h内所发生的肺炎，是ICU内最常见的感染。BUnd1.e（集束化治疗策略）是指为了提高治疗/护理指南的可行性和依从性，为针对某种问题而制订的一系列（一般为35个）有循证医学支持的联合治疗/护理措施。该一系列的措施已经被证实可以提高治疗/护理的效果，必须要有循证研究支持。呼吸机相关性肺炎集束内容包括：1）手卫生：5个必须洁手的时刻：接触患者前、接触患者后、进行清洁或侵入性操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者使用过的物品后；方法：建议酒精擦手液消毒法作为ICU内主要的手卫生方法。当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。摘掉手套之后、医务操作在同一患者的污
18、染部位移位到清洁部位时，也必须进行手卫生。有耐药菌流行或暴发的ICU,建议使用抗菌皂液洗手。“从洁到污的流程”（按此操作顺序可大大减少洗手次数）:换输液瓶一静脉注射一皮下注射一口服药物一测量血压一测量体温一收集痰液标本f血红蛋白检测f测量尿液f扶患者坐起f床上擦浴。2）抬高床头3045:原因:a.减少误吸的可能,从而减少VAP的发生率；b.抬高床头可以减少胃肠道反流，改善呼吸。注意事项：a.患者是否舒适；b.是否会引起患者向下滑；&增加皮肤的剪切力；d.低血容量的患者抬高床头可能会引起明显的体位性低血压；e.脊柱有问题时慎用。3）口腔护理：至少每班评估一次口腔情况，并进行口腔护理。固定气管插管
19、的绑带等应每天进行更换。双唇可使用橄榄油或润唇膏涂抹。对存在医院内肺炎高危因素的患者，建议使用含氯己定漱口液或口腔冲洗，每26小时一次。4）间断镇静：恰当的镇静、镇痛治疗方案和计划性的呼吸机撤离方案有可能缩短机械通气的时间。采用Riker镇静躁动评分（表2）定时评估镇静程度，根据结果调整镇静药物及其用量，使用间断镇静，减少镇静药物的不良反应，缩短撤机时间。达到CCC目标：Ca1.m（安静）,ComfortabIe（SFiS）,COHabOratiVe（合作）。表2：Riker镇静和躁动评分分值描述定义7危险躁动拉拽气管插管，试图拔除各种管路，翻越床栏，攻击务人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保
20、护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从命令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并服从简单指令，但又迅速入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令5）口咽和气道管理：使用无菌技术吸痰，并记录痰液的性质和量；按需吸痰；根据病情需要使用“封闭式吸痰管”；不用常规进行气囊放气，每天测量气囊压力，保持25-30cmH2O（1.cmH20=0.098kPa）;每周更换呼吸机管道，分泌物污染后及时更换，及时倾倒冷凝液，防逆流；良好的气道湿化；持续声门下吸引。6）
21、每天进行拔管评估：研究表明，每天进行拔管评估与降低VAP的发生率有关。脱机常用的筛查标准：客观测量：a.足够的氧合（PaO26OmmHg、FiO0.4PEEPW5IOemH2OPaOFiO150300;b.稳定的心血管系统（HRWI40、血压稳定，无需应用血管活性药；&没有高热；d.没有明显的呼吸性酸中毒；e.HGB2810gd1.;f.足够的精神活动（可唤醒，GCS213分，没有连续的镇静剂输注）；g稳定的代谢状态。主观的临床评估：疾病的恢复期、医师认为可以脱机、充分的咳嗽。7）预防消化道溃疡：危重患者发生应激性溃疡的可能性较大，因此ICU患者入院后（特别是机械通气时）应常规给予预防消化道溃
22、疡的药物。减少胃酸性产物的分泌，从而减少由于胃液腐蚀、溃疡形成所导致的消化道出血；尽早留置胃管引流胃液，以避免胃酸过多刺激消化道。尽早进行肠内营养（入院后2448h）。8）预防深静脉血栓（deepvenousthrombosis,DVT）:药物、物理治疗（弹力袜、气压治疗仪）、主动被动功能锻炼、观察肢体。【诚心帮】拔管前(1)进行心理疏导，向患者讲明使用呼吸机的目的，认识到脱机的重要性以及可尝试脱机的有利因素，告知患者脱机中可能产生的轻度憋气等感觉。1)脱机训练时，指导患者尽量把呼吸加深，提高呼吸肌功能。鼓励患者每天坚持进行呼吸体操，增强呼吸肌的活动能力。指导患者进行缩唇呼吸、腹式呼吸训练，以增加肺活量，改善呼吸功能。2)逐步进行肢体功能训练，由被动运动到主动运动，由半卧位逐渐双腿下垂到床旁活动、病室内活动，循序渐进恢复肢体功能，恢复日常生活能力。(2)遵医嘱进行自主呼吸试验、漏气试验，逐步调整呼吸机参数，循序渐进减少呼吸支持力度，逐步脱机。
