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1、喂食与进食障碍诊疗规范2023版进食障碍（eatingdisorder）是以进食行为异常为显著特征的一组精神障碍，主要由回避性/限制性摄食障碍、神经性厌食症和神经性贪食症组成。第一节回避性/限制性摄食障碍回避性/限制性摄食障碍（avoidant/restrictivefoodintakedisorder）多见于婴幼儿期，可持续至青少年甚至成人期。【病因与发病机制】病因未明，可能与遗传有关，即缺乏食欲和挑食，有家族聚集性。患者对特定食物、进食方式的恐惧和厌恶，与生活事件、个体气质及性格特征有关。【临床表现】表现为食物摄入长期无法满足营养和能量需求,其表现及严重程度不能归因于躯体疾病或其他精神障碍
2、,也不能用缺乏食物或文化习俗来解释。婴幼儿拒绝摄入相适应的食量，从不表示饥饿，对食物缺乏兴趣，需哄骗，转移注意力和强制才能勉强进食。严重者可持续到学龄和青春期甚至成年。长大后始终食欲低下，常在情绪波动、生活压力、工作学习繁忙时忘记进食。一些患者拒绝吃具有特定味道、形状、气味或外观的食物，但给予喜欢的食物时食欲正常。一些患者在经历与进食相关的创伤（呛咳、噎食），或反复口咽、胃肠道伤害性事件（窒息、严重的呕吐或反流、插胃管、吸痰）后拒食。也有患者持续拒绝某种形式的喂养，如拒绝奶瓶、拒绝吃固体或（半）流质，但愿意接受另一种形式。拒食对患者的营养状态造成急性或长期的影响，有明显的营养不良和生长发育落后
3、，可能有特定营养素的缺乏。常有焦虑、抑郁等情绪不稳的表现。【诊断与鉴别诊断】（一）诊断1 .不是由缺乏食物或文化习俗导致的进食障碍。2 .体重明显减轻或增加不理想；显著的营养缺乏；严重者需依赖胃肠道喂养或口服营养补充剂；显著地干扰了心理社会功能。（二）鉴别诊断1 .躯体疾病急慢性躯体疾病均可导致食欲减退、厌食，但应有与原发病相应的症状、体征和实验室结果，并且多为一过性。2 .其他进食隙碍神经性厌食症、神经性贪食症的病程中也会出现拒食，但原因主要在于个体对体重或体形的担忧。【治疗】（一）心理治疗养育行为指导有助于改善婴幼儿的进食问题。游戏治疗可缓解儿童对进食的恐惧。行为矫治和认知治疗可帮助儿童青
4、少年减轻面对特定食物和进食场景的厌恶和焦虑情绪。（一）躯体治疗若存在显著营养不良或特定营养素缺乏，可给予高热量饮食或营养补充剂。第二节神经性厌食症神经性厌食症（anorexianervosa）多见于女性，特别是1218岁的青春期或青春早期者。国外报道，12-18岁女性的患病率为0.1%1.%,美国及西欧女性的患病率为0.7%2.1%。国内尚无确切资料。【病因与发病机制】可能与多因素有关。研究显示，在1级亲属中的风险增加10倍，双生子研究也支持存在遗传和家族聚集性。现代社会将女性身材苗条作为女性美的一个重要标准，肥胖被视为缺乏魅力、不节制。研究提示，情绪和认知对神经性厌食症状的发展和持续有重要影
5、响作用。有研究认为，厌食行为是青少年对情绪问题的回避、对父母控制的反抗或达到对父母的反控制，并且往往有刻板、强迫、追求完美、依赖性强及自我控制差等人格特征。【临床表现】对肥胖的强烈恐惧和对体形、体重的过度关注是核心症状。患者病前轻度肥胖或体重基本正常，担心发胖或为了追求苗条而过分地限制饮食，利用运动、呕吐或导泻等手段减轻体重。多数患者存在体象障碍，即使明显消瘦，仍认为自己过胖或部分身体部位过胖。儿童青少年有时会否认存在害怕发胖的想法，而强调进食后腹部不适等感觉，但仍可观察到过度关注体重和追求苗条的行为。常伴有明显的内分泌功能紊乱，女性出现闭经、月经周期的紊乱，男性性欲减退或阳痿，发生在青春前期
6、者性心理及性生理发育迟缓。严重者伴有营养不良、皮肤干燥、脱发、水肿、低血压、低体温、低血糖、心律失常，甚至因衰竭感染致死。患者常有抑郁、焦虑、强迫及情绪不稳等表现，严重时可出现自伤和自杀行为。患者的食欲不一定减退，部分患者因不能耐受饥饿而有阵发性贪食与少食或禁食相交替。患者一般否认患病，不会主诉厌食或体重下降，通常对治疗有抵触情绪。【诊断与鉴别诊断】（一）诊断1 .诊断要点因限制能量摄取而导致显著的低体重；即使体重很轻，仍然强烈害怕体重增加，有持续影响体重增加的行为（如呕吐、过量运动等）；存在体象障碍或缺乏对目前低体重严重性的认识。2 .临床分型限制型：在3个月内没有反复暴食或清除行为，以节食
7、、禁食、过度锻炼来减轻体重；暴食/清除型：在3个月内有反复的暴食或清除行为；非典型神经性厌食：尽管有体重减轻，个体的体重仍处在或高于正常范围外，其余表现均符合神经性厌食的诊断标准。3 .严重程度成人：低体重BM1.为18.5-14.Okg/n?；危险的低体重BM1.V1.4.Okg?。儿童和青少年应使用对应的BM1.百分比。（一）鉴别诊断1.躯体疾病肿瘤、消化系统、内分泌系统及慢性感染性疾病均可有进食减少、消瘦，但同时伴有相应的病史、躯体症状和体征及实验室结果。2.其他精神隙碍回避/限制性摄食障碍拒绝进食的原因是害怕进食带来的不良后果或讨厌食物的某些特性。抑郁症、焦虑障碍、物质滥用或其他精神病
8、性障碍患者也可出现拒绝进食等行为，但其均为患者核心症状外的继发表现，通常不伴有害怕发胖及体象障碍。【治疗】提倡多学科团队治疗，包括医疗监测、营养咨询和心理治疗。大部分患者仅需门诊治疗。重点在于促进健康的进食行为，改变生活模式，并鼓励规律的家庭聚餐。可考虑高热量饮食，或使用营养补充剂。心理治疗要取得患者的合作，了解发病诱因。儿童青少年的心理治疗中，以家庭为基础的治疗(fami1.y-basedtreatment,FBT)是唯一有循证依据的治疗手段。团体治疗更适合于年长的青少年和成人。对抑郁、焦虑症状明显的患者，可给予丙米嗪或阿米替林；对呕吐明显的患者，可给予舒必利或氯丙嗪，有利于止吐、减轻焦虑、
9、改善代谢及增加体重。值得注意的是，下述情况需考虑住院治疗：严重营养不良或治疗后体重仍在下降；心动过缓；收缩压90mmHg;直立性低血压或明显随体位而变化的脉搏；低体温；心律失常；拒食或拒绝治疗；严重水、电解质紊乱。第三节神经性贪食症神经性贪食症(bu1.imianervosa)指反复发作、不可抗拒的摄食欲望，冲动性地暴食，食后采用自我诱吐、导泻、利尿、禁食或剧烈运动的方法避免体重增加为主要特征的进食障碍。多见于女性，发病年龄通常是1620岁，女性患病率为1%3%,男性患病率约为女性的1/10。【病因与发病机制】病因未明，有人认为与厌食症是同一疾病的不同阶段，也有人认为其生物学改变与抑郁症更接近
10、，人格特征更突出，是一个独立的疾病单元。目前认为该病与社会文化因素、心理因索、遗传因素、去甲肾上腺素及5-径色胺等神经递质系统的异常有关。【临床表现】发作性暴食是本病的主要特征。频繁的暴食发作，常常在不愉快的心情下进行，吃得又快又多，一次食量为常量的数倍，一旦开始，常以腹胀难以忍受而结束。继之因恐惧暴食带来的体重增加而采用多种手段，如诱吐、导泻、利尿、禁食或剧烈运动等。多数患者能控制体重，体重正常或略增加，不足1/4的患者体重下降。情绪隙碍比神经性厌食症的患者更突出，暴食时感到害羞，偷偷进行，伴有焦虑、抑郁，情绪波动性大。暴食后会出现内疚、厌恶、担忧、自责等，深感痛苦，甚至出现自杀观念及行为。
11、贪食往往影响患者的社会及职业功能。严重的呕吐和导泻可因胃穿孔、食管破裂、严重水电解质紊乱或其他并发症而死亡。【诊断与鉴别诊断】(一)诊断标准反复发作的暴食；反复出现不适当的代偿行为，以预防体重增加；暴食和不适当的代偿行为同时出现，在3个月内平均每周至少1次；自我评价过度地受身体的体形和体重影响。严重程度：轻度指代偿行为发作频率为每周13次；中度为每周47次；重度为每周8-13次；极重度为每周14次或更多。（一）鉴别诊断1 .躯体疾病糖尿病、皮质醇增多症、甲状腺功能亢进、颖叶癫痫、寄生虫感染（钩虫病、绦虫病等）均会出现食欲亢进，但有相应的病史、躯体症状和体征及实验室结果，且一般没有控制体重的不恰
12、当行为。2 .其他精神障碍如抑郁症和精神分裂症患者也可出现过量饮食行为，但同时会伴随相应症状。K1.ein-1.eVin综合征表现为持续数天发作性沉睡和贪食，体重增加明显，无控制体重行为，亦无对身体外形或体重的不满。神经性贪食症与神经性厌食症的关系较复杂,若已明确诊断为神经性厌食症或交替出现经常性厌食与间歇性暴食症状者，均应诊断为神经性厌食症。【治疗】（一）躯体治疗纠正由清除行为导致的水、电解质素乱。暴食行为导致的急性胃潴留、胃扩张，需急诊进行胃肠减压。（一）心理治疗行为矫正治疗的目的在于戒除暴食-清除行为,恢复正常的生活节律。住院仅限于急性期。可采用支持治疗、认知治疗和家庭治疗等。团体治疗对
13、贪食症患者的康复有明显的疗效。（三）精神药物治疗氟西汀对控制进食冲动有效，也可试用其他SSR1.S类药物。抗精神病药对自伤及其他冲动行为治疗可能有效。抑郁症状相当常见，可应用抗抑郁药治疗。推荐阅读1. SMINKFRE,VANHOEKEND,HOEKHW.Epidemio1.ogy,couree,andoutcomeofeatingdisordersJ.CurrOpinPsychiatry,2013,26（6）：543-548.2. FISHERMM,ROSENDS,ORNSTEINRM,eta1.Characteristicsofavoidant/restrictivefoodintakedisorderinchi1.drenandado1.escents：anewdisorderinDSM-5J.JAdo1.escHea1.th,2014,55（1）：49-52.3. FOCKERM,KNO1.1.S,HEBEBRANDJ.Anorexianervosafj.EurChi1.dAdo1.escPsychiatry,2013,22Supp1.1：S29-S35.
