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1、会实市第一人民原BtTHEFIRSTPEOP1.ESHOSPITA1.OFYIBINCITY康复医学科膝关节功能评定表第一次测评姓名：性别：年龄：科别：床号：门诊号/住院号:发病日期一年_月一日入院日期年_月_日康复时机年_月_日临床诊断备注信息临床检查局部红肿口无2分口轻度1分口明显0分创面硬结口无2分口轻度1分口明显0分关节积液口无2分口轻度1分口明显0分肌肉萎缩口无2分口轻度1分口明显0分关节挛缩口无2分口轻度1分口明显0分畸形姿势口无2分口轻度1分口明显0分交锁口无2分口偶尔1分口频繁0分下肢长度cm（左）cm（右）口无差异/轻度2分口中度1分口明显0分大/小腿围度cm（左）cm（右）
2、口无差异/轻度2分口中度1分口明显0分疼痛评定卧床/坐位行走口无疼痛6分口轻度疼痛4分口中度疼痛2分口重度疼痛0分口无疼痛6分口轻度疼痛4分口中度疼痛2分口重度疼痛0分徒手肌力评定屈口5级5分口4级4分口3级3分口2级2分口1级1分口0级0分伸口5级5分口4级4分口3级3分口2级2分口1级1分口0级0分关节活动度活动角度4分3分2分1分0分伸展受限O=05o1020屈曲O120o90603030特殊检查内外侧移位15mm0分前后方移位1Omm0分行走能力口正常/基本正常，可长距离轻度跛行10分口轻度受限，不用拐30min,2km8分口中度受限，单拐500m,不用拐10Om6分口重度受限，双拐300m,单拐V1.Oom,无拐仅室内活动4分口双拐站立2分口绝对卧床0分日常生活活动能力上/下楼口容易2分口勉强、疼痛、困难1分口无法完成0分下蹲/下跪口容易2分勉强、疼痛、困难1分无法完成0分弯膝坐下口容易2分勉强、疼痛、困难1分无法完成0分椅上站起口容易2分勉强、疼痛、困难1分无法完成0分总体评估测评总分分工2345678910结论VAS法疼痛（在右图下打“J”）主治医师：治疗师：责任护士：年一月日
