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1、成人普通感冒诊断和治疗临床实践指南（2023）【摘要】为优化普通感冒的临床诊断和治疗，中国医师协会急诊医师分会急诊感染学组遵循最新国际医学指南规范化编写标准，编撰成人普通感冒诊断和治疗临床实践指南（2023）（简称指南本指南编写组以投票方式甄选出15个与普通感冒相关的关键性临床问题，包括病因学、症状学、治疗学和并发细菌感染的判断和处置，进行文献检索（包括中文和外文）和系统性分析，按改良后推荐、评审、发展和评估（GRADE）分级，评估临床证据质量，权衡利弊，分级给出推荐意见。传统医学（包括中医学）诊治普通感冒的理论和实践不在本指南范畴。【关键词】感冒；循证医学；指南普通感冒（简称感冒）是一种局限
2、于上呼吸道的病症，临床表现为鼻塞、流涕、咽痛和咳嗽等症候，可由不同种类病毒感染引发，为自限性疾病，症状持续时间通常V1.Od1-2。成年感冒患者上呼吸道及副鼻窦影像学研究表明3-4,感冒具有急性鼻副鼻窦炎特征，患者至少有一处或多处副鼻窦（筛窦、上颌窦、额窦或蝶窦）发生肿胀和炎症渗出，伴有鼻气流阻力增高,但肺脏无影像学异常。感冒对人类社会的影响不容小觑。20世纪70年代美国社区调查显示：3050岁青壮年每年可出现23次感冒样症状，且年龄越小，感冒次数越多50美国用于控制感冒的直接年花费近60亿美元（约420亿人民币）6-7o瑞典调查显示：急性鼻副鼻窦炎患者人均临床花费为1102欧元（约8000人
3、民币）8,旷工时间5.1d,人均旷工损失费约为653欧元，由此导致总体误工损失折合27亿欧元9。我国京沪地区曾报道，因感冒在普通门诊就诊1次，平均药费约为91.07-97.67元，单次处方最高金额在北京和上海分别可高达300.4元和201.7元1.10-1.1.o国内虽然已有多个与感冒相关的专家共识，如2012年普通感冒规范诊治的专家共识12、2020年急性上呼吸道感染基层合理用药指南13和2021年成人急性呼吸道病毒感染急诊诊疗专家共识14,但缺乏基于良好证据和严格遵循国际指南编写规则的成人感冒诊治指南。近年有关感冒和急性鼻副鼻窦炎的诊治积累了新的循证医学证据，尤其是全球新型冠状病毒感染(C
4、orOnaVirUSdisease2019,CcMD-19)大流行以来，人类对呼吸系统病毒感染的诊治有了更加深入的认识，有必要及时将这些新的证据，在新指导性文件中有所反映，为临床诊治相关患者提供参考。成人普通感冒诊断和治疗临床实践指南(2023)(简称指南)目标人群为成人普通感冒患者，编撰方法综合参照推荐、评审、发展和评估等级(GradeSofRecommendation,Assessment,Deve1.opmentzandEVaIUation,GRADE)、欧洲呼吸学会(EUrOPeanRespiratorySOCiety,ERS)和美国胸内科医师学会(AmeriCanCo1.1.egeo
5、fChestPhySiCianS,ACCP)指南制定规则15-19,具体步骤如下：首先，请编写组专家根据临床实践经验，罗列与感冒诊治相关的共性问题，然后统一用叙述格式(narrativequestion,NQ)和结构格式(即患者Patient、干预intervention、比较comparison结果OUtCOme,PICO)表述，按关键、重要或不重要3个等级，请专家们网络投票，最后甄选出关键或重要问题15个，其中P1.eO问题11个，NQ问题4个。针对这些问题逐一进行系统性文献复习和分析。运用医学文献王高级版(2021年版，北京金叶天成科技有限公司)和EndNOteX9(C1.ariVate
6、TM,USA)文献搜索软件，检索PUbMed、EmbaSe、Cochrane1.ibrary中国知网、万方医学和谷歌学术等数据库截至2023年1月30日在公开医学刊物发表的中外文献,检索词包括：感冒(COId)、普通感冒(CommOnco1.d)急性鼻(腔)副鼻窦炎(acuterhinosinusitis)和急性上呼吸道感染(acuteupperairwayinfections),由2位具有硕士学位的医药情报专家协助。参照GRADE和CHEST标准17,19,对收集和归纳到的临床证据，按表1标准，由2位或以上执笔人审核和评价证据级别。按照表2推荐强度评判标准，通过证据质量分析和权衡利弊，给出本
7、指南的推荐意见：强力推荐或强力反对推荐表述为“推荐”或“反对推荐”，有条件推荐或有条件反对推荐表述为“建议”或“不建议二所有编写组成员在参与本指南编写前均申报是否存在利益冲突。1.够味if质收注价擂裨等舞科学注册评估IfKRr无亶暨竣(ftKrr的一致性支持.或从特殊的观拿性。究中科到芸*粼中履履*JK“也源于存在重要雄第的RCT研究(结果不一致、方法偏倚.IH和的推,或从视察件研究中网到强“1K低质量*JK让前源尸观察性网呢.癌例系列或“置鳖at陷RCT中的“或多接性大靖梁注IRCT为机财S1.M检、心国际呼吸.杂志表2底于GRADE的推荐强度H快人圻旅样条件推梓患并/监护人所行和几乎所一人
8、群需要遵循成反对的某种供多/前IF全部人群逸界的方案临床干ffi若未提供则应索取哈床丛生需要i1.明或反时的某种临床干预推样选项会因人因病忸而*,临床05生以及相关IK务人员有必要，患苻/找护人沟通.告知患并可能因此我总政策制定者大多数情况卜M采纳作为政策善在遨请多个利拄攸关方参亏讨论后向决定是否实德注，GKADE为推柞.过审.发假和讨估等级小综合号虐让据质量.利弊权制.重要结果用判、资U利用以及诙情罐实罐可行性等困国际呼吸杂志X*按推荐或条件推荐进行分级强力推在表述为“推？有条件推荐袅述为一建议1病原学1.1 问题NQ1：导致普通感冒常见的致病原有哪些?推荐意见1：感冒常见致病原主要有鼻病毒
9、(rhinOVirUs,RV).冠状病毒、流感和副流感病毒等。呼吸道合胞病毒(respiratorysyncytia1.viruszRSV)腺病毒、人偏肺病毒(humanmetapneumovirus,hMPV)肠道病毒和肺炎支原体、肺炎衣原体感染也可导致感冒样症状(高质量证据)。证据总结：人类对感冒起因的认知主要源于20世纪基于家庭和社区的追踪性研究1。近年来，随着微生物检测技术进展，尤其是PCR临床应用，揭示了多种致病微生物可导致感冒样症状，包括RV、人冠状病毒(humancoronavirus,HCoV)、副流感病毒(ParainfIUenZaVirus,PIV)RSV、腺病毒、肠道病毒
10、、hMPV人博卡病毒、肺炎支原体和肺炎衣原体等5,20-22,其中RV占比约为50%,HCOV、流感病毒和PIV约占1/41/5,同一病例检出2种或以上致病原的现象并不少见22。RV分为RV-AsRV-B和RV-C三个类型，至少有169个亚型，RV-A和RSC感染不仅常见，且临床症状也重，而RV-B通常为无症状带毒者23；RV-C多见于小儿,常在2岁以下婴幼儿中分离出24,RV-A则多见于成人25。其他证据：感冒患者上呼吸道分泌物可致他人被感染，提示感冒是一种传染病26-27。以RV激发,也可以诱导健康自愿受试者呈现典型感冒样症状28-29。2022年国内外广泛流行的严重急性呼吸综合征冠状病毒
11、2（severeacuterespiratorysyndromecoronavirus2,SARS-CoV-2）奥密克戎（）和德尔塔（）变异株,主要感染上呼吸道而较少累及下呼吸道30-31,具有感冒病毒特征。附注：感冒被定义为局限于上呼吸道，以病毒感染为主的病症，其他新型呼吸道病毒，如SARSoV-2。和5变异株也可成为感冒的病因。1.2 问题NQ2：对于成人普通感冒，需要常规进行包括病原学在内的进一步检查吗？推荐意见2：对于平素健康的感冒患者，诊断可基于详细询问病史和体格检查，不建议做影像学和实验室检查。但对于合并有发热38、气短、咯血、疑似肺炎、心力衰竭、免疫缺陷、吸入性中毒患者，建议尽快
12、进行相应的影像学和实验室检查（高质量证据）。推荐意见3：感冒症状若持续5d不缓解反而加重或症状持续时间超过10d,并出现以下情况：稠厚脓性鼻涕和痰液、副鼻窦（通常为单侧）和咽部疼痛加剧、发热238、C反应蛋白（C-reactiveprotein,CRP）和降钙素原（PrOCa1.Citonin,PCT）增高、红细胞沉降率（erythrocytesedimentationrate,ESR）加快、呼吸困难和（或）血流动力学不稳定等严重状况，应考虑并发症，如继发急性细菌性鼻副鼻窦炎（acutebacteria1.rhinosinusitis,ABRS）心血管急症或结构性肺病，如慢性阻塞性肺疾病（Ch
13、roniCobstructivepu1.monarydisease,COPD）支气管扩张和间质性肺炎等急性发作，建议尽早进行相应的影像学和实验室检查（高质量证据）。证据总结：感冒症状通常在23d达到高峰，5d后逐步缓解，持续时间通常VIOd1,32-34,图Io感冒可诱发多种疾病急性发作和原有基础疾病恶化，若感冒症状5d后不缓解反而加重,或症状持续时间超过10d但少于12周，2020年欧洲鼻副窦炎和鼻息肉意见书（EuropeanPositionPaperonRhinosinusitisandNasa1.POIyPS,EPOS）将这种状况定义为急性病毒感染后鼻副鼻窦炎，后者若出现以下罗列的3种或
14、以上状况，如：发热38、症状缓解后又加重、单侧鼻副鼻窦局部症状、局部疼痛加剧，以及CRP和ESR增高，应考虑并发ABRS,图22o由于呼吸道病毒感染后易诱发呼吸道细菌共感染35-37,对于因感冒而诱发社区获得性肺炎（COmrnUnity-acquiredPneUmOnia,CAP）或结构性肺病急性恶化的高危患者（表3）和考虑ABRS为耐药细菌感染的患者（如90d内用过抗生素或有医疗护理机构相关感染可能），应做病原学检查38-39。其他证据：本节推荐意见借鉴了EPoS和德国呼吸学会相关指南2,40。PCT水平通常用于鉴别病毒和细菌感染，诊断效能高于CRP41-43。但近年观察到，即使PCT不高，
15、也不能排除细菌感染，特别是不典型致病原，如肺炎支原体和肺炎衣原体44。对于症状趋于恶化的患者，应进行包括细菌培养在内的病原学检查。附注：对于感冒这种通常可以自愈的疾病，早期免去包括影像学和病原学在内的检查是可行的，但对因感冒而导致基础疾病恶化或并发ABRS的患者，则须尽早进一步检查。O1 2 3 4 5 6 7 8 9 IO 11 12 13 H 症状持续时间（d）注，性通感冒症状通常在起病后23 d达到高修.5d后 症状趋于明8缓解（叁照参考文献32改编）图1普通感冒症状及持续时间普通他冒急性病毒感染后鼻副鼻窦炎J5d后症状加重若出现以F3种或以上状况，需 考虑急性细菌性 鼻副鼻窦炎： 发热
16、38C;症状 级解后又加重;小 侧鼻副鼻卖局部 症状;局部并痛加51015症状持续时间(d)症状持续超过10d注：横轴为时间轴.-/-表示症状持续时间可以较长.但通常V12周.纵轴表小临床症状严重程度.若出现虚线方框内列举的3种或以上状况.需号由急性细菌性鼻副鼻窦炎(参照参考文献2改编入CRP为C反应蛋白IESR为红细泡沉降率图2依据病程和病情变化诊断普通感冒(急性病毒性鼻副鼻窦炎),急性病毒感染后鼻副鼻窦炎和急性细菌性鼻副鼻窦炎.二每号很杂济表3普通感冒后易导致基础疾病恶化和肺炎的高危人群分类*样老年人垂婴脏器R4基础疾病者免疫抵卜者孕妇胎儿年龄65岁存在冠状动脓甥样硬化性心Itt编.悔性先
17、倒性心力食羯.慢性肝H功能不全.支气管阵M和(或慢性结构性肺病(如支气管护张.慢性用塞性”疾病和肺纤维化)造旗干捆胞核值患者、HIV阳性和普通变*型免疫缺陷病(住存低内外免较球蛋白#.IE在和(或)长期使用免或抑制剂者流结病毒.新型冠状病毒感染孕妇妊修Hwi感染发热可/致胎儿先天崎形假率增加注/参黑正文第3节日炳总结心国际呼吸杂志2普通感冒的诊断和鉴别诊断问题NQ3：对于成人，哪些临床表现最有助于感冒的诊断和鉴别诊断？推荐意见4：急性发作咽痛、鼻塞、流涕、打喷嚏、咳嗽、畏寒、发热、头痛以及肌肉酸痛等综合征，且鼻塞和流涕症状突出，建议考虑感冒诊断，并与其他可导致鼻塞和流涕疾病，如变应性鼻炎、细菌
18、性鼻窦炎、流行性感冒(简称流感)和CoVID-19等作鉴别诊断，参见表4(中质量证据)。证据总结：系统性评估报告显示，感冒为急性起病，潜伏期因感染病毒类型不一而各异，其中RV(1.9d)、甲型流感(1.4d)、乙型流感。6d)、HCOV(3.2d)和PV(2.6d)潜伏期很短，RSV(4.4d)腺病毒(5.6d)和严重急性呼吸综合征冠状病毒(severeacuterespiratorysyndromeCoronaviruszSARS-CoV)(4.0d)相对较长，麻疹病毒感染潜伏期甚至可长达12.5d45o症状学研究显示26,29,46-47,感冒症状主要为咽痛、打喷嚏、头痛、全身不适、畏寒、
19、发热、流涕、鼻塞和咳嗽等症状，其中鼻塞和流涕是令患者感觉不适最突出的症状。症状多在35d后迅速缓解，但流涕、鼻塞和咳嗽等症状持续时间相对较长，发病1周后仍可存在（图1）。对大多数患者而言，感冒是一种自限性疾病，自然病程通常V1.Od3,48-490其他证据：流感病毒感染最突出症状是同时出现发热和咳嗽50-51o比较感染流感病毒（包括甲型流感和乙型流感）与COVID-19（SARS-CoV-25和。变异株出现前）荟萃分析显示：发热和咳嗽是流感和CoVID-19常见的两大症状，C0VID-19患者较少出现流涕（9.3%）和咽痛（I1.5%）,鼻塞和打喷嚏更少见，而约50%流感患者和30%乙型流感患
20、者有流涕、打喷嚏等鼻腔症状52-54oSARS-CoV-25和。变异株较祖系WA1.株毒力明显减弱55,患者症状多局限在上呼吸道56,咽痛较常见（71%61%）,其他症状包括流涕（77%82%）、头痛（75%78%）、打喷嚏（63%71%）和咳嗽（50%）30。2022年春上海SARS-CoV-2。变异株流行高峰期，患者症状也主要局限于上呼吸道，依次为咳嗽（57.5%）、咳痰（48.3%）、鼻塞和流涕（43.4%）,其他症状如发热、头痛、全身不适和食欲不振频率相对较低，约为20%30%,多次接种疫苗人群症状发生率高于少接种或未接种疫苗人群31。附注：“同病异相，异病同相”是常见临床表象，单纯依
21、据临床综合征诊断一种疾病，失之偏颇。其他鼻副鼻窦疾病，如变应性鼻炎，也可出现鼻塞和流涕症状57。有些患者感冒症状时间较长，需要注意是否出现并发症。上呼吸道感染后，咳嗽症状持续超过3周（通常不会超过8周），但影像学无异常，被认为是一种独立疾病，称为感染后咳嗽58；感冒症状持续超过IOd或5d后感冒症状恶化被定义为急性病毒感染后鼻副鼻窦炎2,见图2。继发ABRS可出现呼气臭味和上颗牙痛等特征性表现，发热可23859-60oSARS-CoV-2和。变异株感染具有局限于上呼吸道特点，这点与RV和感冒型冠状病毒，如HCOV-229E、HCOV-OC43、HCoV-N1.63HCoV-HKUI,有相似之处
22、61。依据临床综合征和持续时间诊断感冒，应细致地与其他相似疾病作鉴别诊断，见表4。表4传通雄冒的诊断和鉴别诊断，诊断症状超片咬歌国泼沸鼻塞打喷咙Mififf头罐呼吸阳鹿发热件通络日t.H免*%*无t.较无无虞抵热变应性鼻炎或Ir年住t.慢性”布多见IK1.RH*%突出常见突出无和J1.少见或可如合井工气w?居无就行性明冒舞起冬季多发tt*(ft少见无明城不#她,除冬发生液身病毒!炎9H.A热急性支气带炎南起突出.持俊.f哝或伴嗖改It免少见少见少见无不常必.无或低热急性擢菌性鼻副鼻充炎南起*常见.呼气患ft.*少见可花Irk1.少见B38tSARfHoV-Z臭需电或南g*41少见少见可火少见低
23、热或离热注根据本文相应参学文献订纳总结产多次接种SARs65岁）、免疫低下人群、重要器官具有基础疾病，如冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性充血性心力衰竭、慢性肝肾功能不全、支气管哮喘（简称哮喘）和慢性结构性肺病（如支气管扩张、COPD和肺纤维化），以及孕妇这个特殊群体，推荐尽早积极防治（高级别证据）。证据总结:越来越多证据表明，包括RV和流感病毒在内的呼吸道病毒感染，可诱发CAP以及COPD、哮喘和支气管扩张急性发作23,62-68,甚至急性心肌梗死69-70。慢性呼吸道疾病（如哮喘和CoPD）患者，对RV易感71。Hurst等72对CoPD患者长期追踪研究发现：COPD急性发作与感冒互为因果，且
24、感冒频率与吸烟程度有关联。RV和流感病毒感染易诱发老年细菌性CAPo美国疾病控制中心EPIC研究显示：RV和流感病毒在265岁CAP患者中检出率分别是50岁患者的9倍和5倍；年龄W50岁、65-79岁和280岁3组人群，每年患CAP分别为6.7次/万人、63.0次/万人和164.3次/万人73。免疫低下人群，如造血干细胞移植后患者，大多数可检出至少1种呼吸道病毒，其中RV检出率最高，其他包括HCoV、PIV和流感病毒，而病毒感染后容易合并细菌感染，导致肺炎和高病死率74-77o其他证据：系统性评价和荟萃分析显示78-81,在COVID-19大流行期间，免疫低下人群，包括HIV阳性和普通变异型免
25、疫缺陷病（伴有血清免疫球蛋白低下）患者，具有高感染率和高病死率。妊娠期呼吸道病毒感染，对孕妇和胎儿均有较大负面影响。匈牙利一项跨时16年大型病例对照研究显示：妊娠早期罹患感冒发热，胎儿先天畸形发生率增加82。我国西北农村地区大型流行病学调查也显示呼吸道感染与胎儿先天畸形有关联83。多项大型研究结果显示，孕妇感染流感病毒（特别是HIN1.甲型流感病毒）或CoVID-19,尤其在妊娠晚期,伴有不良预后或高病死率84-86。附注：感冒患者大多呈良性预后，但对于孕妇和感冒后易于继发CAP或慢性基础疾病急性恶化患者（表3）,应密切观察和积极防治，以减少重症率和病死率。3.1 抗病毒治疗3.1.1 问题P
26、ICo1.对于成人普通感冒，可以应用抗病毒药物治疗吗？推荐意见6：对于免疫功能正常成人，不建议应用利巴韦林和普来可那立等抗病毒药物治疗感冒（中质量证据）。对于免疫功能低下成人，若高度疑似或诊断RSV感染，建议以雾化吸入型利巴韦林抗病毒治疗（中质量证据）。推荐意见7：在流感病毒流行季节，对于因感冒可能导致严重疾病或基础疾病恶化高危人群，若出现感冒样症状，高度疑似流感病毒感染或上呼吸道分泌物流感病毒检测阳性，推荐尽早应用神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦或帕拉米韦）、阿比多尔或玛巴洛沙韦抗病毒治疗(高质量证据)。推荐意见8：对于非重症COVID-19患者，建议及时应用阿比多尔治疗(中质量证据)。证据总结：
27、(1)利巴韦林利巴韦林具有广谱抗病毒作用，对RSV,腺病毒和冠状病毒有抑制作用87-89。Gross等90系统性评价口服利巴韦林对呼吸道病毒感染疗效，致病原包括RSVPIV中东呼吸系统综合征冠状病毒(MiddIeEastrespiratorysyndromecoronavirus,MERS-COV)和hMPV,除MERS-CoV感染者外，其他感染者均存在免疫低下，结果显示：口服利巴韦林治疗组7、14或30d病死率与对照组差异无统计学意义，约有4%受试者因不良反应而停用利巴韦林，主要不良反应为溶血性贫血(14%),其他少见的不良反应(V2%)包括肾损伤、恶心、胰腺炎、精神异常和肝损伤。提示口服利
28、巴韦林治疗呼吸道病毒感染疗效不确切，且具有一定不良反应。AVery等91系统性评价雾化吸入型利巴韦林治疗免疫低下者下呼吸道RSV感染，结果显示：多数研究属观察性研究，证据质量不高，但有3项设有对照组的研究提示早用雾化剂型利巴韦林可降低病死率，但有精神改变(焦虑、抑郁、孤独感)、喘息和支气管痉挛等不良反应，个别患者甚至出现严重溶血性贫血和血小板减少。(2)病毒衣壳抑制剂病毒衣壳抑制剂包括普来可那立(PIeconariI)毗罗达韦(PirOdaVir)和维喷达韦(VaPendaVir)等，对绝大多数RV血清型都有抑制作用92,临床研究显示疗效确切，不仅迅速缓解临床症状，还加快病毒清除，不足是容易耐
29、药。普来可那立具有肝脏毒性和降低避孕药效果，未被美国食品药品监督管理局(FoodandDrugAdministration,FDA）批准用于临床93-94。(3)神经氨酸酶抑制剂呼吸道病毒感染具有季节性特点。冬季是流感病毒、HCOV(如OC43、HKU1、229E、N1.63毒株)和RSV感染流行高峰，又称为冬季病毒。腺病毒、PIV.hMPV和RV则全年可检测到，1型PIV和3型P1.V可分别在秋、春和夏季出现高峰73,95。北美一项跨度15年的调查显示，年龄265岁患者，流感病毒感染后病情相对较重,549岁、5064岁和265岁组患者住院率分别为5.3%、11.6%和48.1%96o全球流感
30、负担报告显示，年龄越大，因季节性流感继发呼吸系统疾病所致额外病死率越高，65岁、6574岁和275岁人群分别为0.16.4人/10万、2.944.010万和17.92235A/10万97。2009年新型H1.N1.甲型流感病毒大流行期间，孕妇患者早用或晚用有效抗病毒治疗的预后明显不一样。感染后2d内或4d后用药，发展为重症而入住重症监护病房比例分别是9.4%和56.9%,相对危险度(re1.ativerisk,RR)为6.098。包括流感病毒在内的呼吸道病毒感染，也是导致CoPD和哮喘急性发作以及心肌梗死的诱因62,70,99-101O以奥司他韦为代表的神经氨酸酶抑制剂，若在呼吸道症状起始后4
31、8h内应用，可迅速缓解流感病毒所致呼吸道症状，降低下呼吸道感染和住院风险1.102-103o密切接触流感患者后，以奥司他韦预防也有效104o(4)玛巴洛沙韦玛巴洛沙韦抑制流感病毒帽状结构依赖性核酸内切酶，阻抑流感病毒合成mRNA,进而阻断病毒复制105o近年至少有3项设计良好的双盲随机对照试验(doub1.e-b1.indrandomizedcontro1.1.edtria1.,DB-RCT)研究显示，玛巴洛沙韦与奥司他韦比较，能更快降低病毒载荷，与安慰剂比较，能更快缓解患者症状106-107。(5)阿比多尔俄罗斯一项历时5年的DBRCT研究，观察阿比多尔对成人流感和感冒疗效，结果显示：与安慰
32、剂组比较，阿比多尔治疗组96h和108h症状完全缓解率明显高于对照组（PV0.05）,症状时间明显缩短（P=0.013）108,证明阿比多尔有加速缓解流感和感冒症状作用。至少有3项前瞻性、完成良好的随机对照试验（randomizedcontro1.1.edtria1.zRCT）研究表明：阿比多尔对无症状或非重症SARS-CoV-2感染者临床疗效和病毒转阴率优于对照组109-111,与其他抗病毒药类似,对重症COVID-19无效112-113。其他证据：有研究观察到，流感疫苗接种对265岁、具有至少一种慢性病（如CoPD、充血性心衰、糖尿病和肿瘤）老年人无保护作用（不降低住院率、呼吸衰竭发生率和
33、病死率）1.114o因此，对于这类高危人群，需要早期积极抗流感病毒治疗。神经氨酸酶抑制剂帕拉米韦和奥司他韦疗效相当，即使是针对具有高危因素的甲型和乙型流感病毒感染人群亦如此1.115o体外实验表明，阿比多尔具有广谱抗病毒作用，对感冒常见的致病原，如流感病毒、冠状病毒（包括HCOV-229E、HCOV-OC43和SARS-COV-2）和RV有抑制作用1.116-119o动物活体实验发现，阿比多尔能减轻金黄色葡萄球菌（简称金葡菌）和流感病毒共感染导致的肺损伤120o国内RCT研究表明，对流感诱发COPD急性发作患者，在常规用药基础上，加用盐酸阿比多尔，可以取得更好的治疗效果121。多项研究显示12
34、2-123,在呼吸道病毒性疾病流行季节，预防性使用阿比多尔（200mg,1次d,连续14d,然后每周2次，连续3周），可降低成人呼吸道感染率，哮喘或CoPD急性发作频率也相应降低。武汉2项回顾性病例对照研究提示，密切接触CoV1.D-19患者后预防性服用阿比多尔，可降低密接者COVID-19感染率124-125。附注：对大多数患者而言，感冒是自限性疾病，若不出现并发症，症状通常在Iod内缓解。因此，处理感冒这种可自愈性疾病，应权衡利弊。利巴韦林（雾化吸入剂型）只建议用于疑似或确诊RSV感染的免疫低下患者。鉴于不良反应、易于耐药以及国内尚未上市等因素，当前不建议用普来可那立等病毒衣壳抑制剂。在流
35、感病毒流行季节期间，对于具有基础疾病高危人群，感染后应尽早有效抗病毒治疗或在密切接触后及时预防性治疗，不能因为患者接种过流感疫苗而延误有效的预防治疗。尽管阿比多尔在多项临床研究中显示其不良反应轻微，耐受性良好108-110,针对具体个体，仍应注意药物不良反应，尤其是多药物合用时。3.2 微量营养素治疗3.2.1 问题P1.Co2：对于成人普通感冒，可以用含锌制剂治疗吗？推荐意见9：推荐醋酸锌和葡萄糖酸锌口含片治疗成人感冒，宜在症状起始24h内分次含化，锌剂量275mgd（但不超过IoOmgd）（高质量证据）。反对推荐含锌鼻喷雾剂局部应用（低证据质量）。证据总结：微量元素和维生素与机体免疫力一直
36、受到广泛关注126-1290锌化合物是关注度较高的抗感冒药物之一。锌化合物口含片用于治疗感冒缘于一次偶然的临床发现，1例罹患急性淋巴细胞白血病且反复发生严重感冒的3岁女孩，以葡萄糖酸锌口含而不是吞服后，症状缓解130o由此，Eby等130进行DB-RCT研究，受试者包括儿童和成人（1163岁）感冒患者，结果显示：葡萄糖酸锌口含片治疗1周，症状缓解率高出对照组20%。但后来类似临床研究，未能得出一致性结论131-138。近年研究提示，锌化合物抗感冒效果与感染部位锌离子（Zn2+）浓度成正比，既往相关临床研究结果不尽一致的原因与之有关139,局部要有足量游离Zn2+才能保证疗效2,140。在PH7
37、.4环境中，葡萄糖酸锌和醋酸锌分别游离72%和100%Zn2+,而柠檬酸锌盐游离Zn2+极低，不适合临床应用1.141oHemi1.a等136对多项相关研究荟萃分析，结果显示：起病24h内分次含服醋酸锌含片，锌剂量275mgd,可3倍加速缓解感冒主要症状，但不建议锌剂量10Omg/d。HUnter等142荟萃分析锌制剂防治急性病毒性呼吸道感染相关研究，结果提示：即使在不缺锌成年人，锌制剂治疗也可缩短症状时间。D,Cruze等143荟萃分析锌鼻腔喷雾剂治疗感冒相关研究，结果显示：葡萄糖酸锌鼻腔局部应用治疗感冒有效，但可能导致鼻痛和永久性嗅觉缺失，得不偿失。Jafek等144曾经报道一组病例在鼻腔
38、局部应用葡萄糖酸锌后，嗅觉长期消失。其他证据：Zn2+有多种抗病毒机制。RV通过与细胞间黏附分子!(interce1.1.u1.aradhesionmo1.ecu1.e-1,ICAM-I)结合而感染鼻黏膜上皮细胞，Zn2+可竞争性抑制RV颗粒黏附上皮细胞145-146,抑制RV多肽裂解147-148,降低可溶性ICAM-I水平49以及增强丫干扰素抗病毒效应149。实验发现，游离Zn2+对其他呼吸道病毒，如疱疹病毒、RSV甚至SARS-COV-2也有抑制作用150-153。血清Zn2+水平相对较低的C0VID-19患儿住院率高于对照组154。但当前累积的临床研究证据不足以肯定C0VID-19患者
39、是否能获益于补锌治疗1550据估计，全球有数十亿人缺锌，特别是发展中国家的老人、儿童、孕妇和素食者126o血浆Zn2+水平V600Ug/1.为缺锌。2015年中国疾病预防控制中心调查报告显示:我国成人缺锌状况为较低风险,血清锌中位数为1034.4g1.,总体锌缺乏率为6.04%。血清锌水平在不同性别、地域、维生素A水平、吸烟、饮酒等变量上差异有统计学意义(PV005),少数民族缺锌率高于汉族，农村高于城市，缺维生素A者高于不缺者，非运动人群高于运动人群，其中以西部地区缺锌率最高(7.33%)1560ROndane1.1.i等157系统性评估(27项补锌研究)结果显示：补锌可使感冒症状时间缩短3
40、0%。附注：葡萄糖酸锌和醋酸锌属非处方药(OVer-the-counterdrug,OTC)营养补充剂，成人摄入量若少于40mgd,极少会有明显不良反应，若锌摄入量超过200400mgd,则会有不良反应，如恶心、呕吐、胃痛、嗜睡和疲劳等158。长期服用高剂量锌，有患前列腺癌的风险，应加以避免1.159o锌含片不良反应多为异味或相关联症状，如口干、舌燥和恶心，大多数成年患者能耐受138,耐受性差的患者可改用硫酸锌糖浆160。近年欧美指南推荐锌制剂治疗感冒2,161,要求在发生感冒症状24h内启用。硫酸锌鼻腔局部应用可导致多种动物(包括绵羊162、鸟163、小鼠164和狗165等)嗅觉缺失，也可能
41、导致人类嗅觉缺失，尽管局部Zn2+含量与疗效相关，但为安全起见，反对推荐鼻腔局部应用锌制剂。3.2.2 问题P1.Co3：对于成人普通感冒，是否可以用维生素C（VitaminCVC）预防和治疗？推荐意见10：建议遵循个体化原则，选择可能获益患者以VC治疗或预防感冒，这些人群包括生活在寒冷地区且经常参加剧烈运动者（如马拉松、滑雪运动员或士兵）和体力劳动者（高质量证据）。证据总结：推荐VC治疗普通感冒缘于诺贝尔奖金获得者莱纳斯鲍林（1.inUSPaUIing）的推动166-170,但后来多项临床研究不支持其结论。Hemi1.和ChaIker171荟萃分析（29项相关ReT研究，VC用量2200mg
42、d）结果显示：不能肯定规律性补充VC可缩短感冒症状时间，但对于生活在亚寒带马拉松运动员、滑雪者和士兵等经常参加剧烈运动人群，VC可有效预防感冒（RR=0.48）,对普通人群则没有预防作用（RR=0.97）oRan等172荟萃分析（基于我国人群10项RCT研究）结果显示：对于缓解感冒症状，应用VC联合抗病毒药优于单用抗病毒药。但这些研究存在一定偏倚，需要高质量研究才能得出肯定结论。2022年韩国一项DB-RCT研究显示：VC可预防军事训练中新兵感冒，每天补充VC6g（与不额外补充比较），可降低感冒风险（RR=O.8）173o其他证据：RaWat等174荟萃分析（6项COV1.D-19相关RCT研
43、究）结果显示：COVID-19患者不能获益于补充VC（高剂量24gd或低剂量1.gd）治疗，不支持VC治疗一般人群呼吸道病毒性感染。附注：鉴于VC不良反应低、价钱低廉且对某些特殊人群预防感冒有效，建议基于个体化原则，推荐用于可能受益人群（如生活在亚寒带、经常参加剧烈活动的特殊人群）预防感冒，意见与欧洲相关指南观点一致2。3.2.3 问题P1.CO4：对于成人普通感冒，是否可以补充维生素D(VitaminD,VD)预防？推荐意见11：推荐VD缺乏人群补充VD预防感冒和其他呼吸道感染(高质量证据)。证据总结:受启发于佝偻病患儿易呼吸道感染这一事实，补充VD能否预防急性呼吸道感染受到广泛的关注。Ma
44、rtineau等175荟萃分析(25项相关RCT研究，共10933例受试者)结果显示：补充VD可有效预防急性呼吸道感染。其他证据：VD代谢产物25-羟维生素D(25(OH)D)是体内VD主要存在形式。美国第三次全国健康和营养调查结果显示，血清25(OH)D水平与近期上呼吸道感染(UPPerrespiratorytractinfection,URTI)频率成反比(PVO.01)：血清25(OH)D10Ug/1.、10-30Ug/1.和230Ug/1.的人群，报告近期有过URT1.的比例分别24%、20%和17%176o阳光照射有助于皮肤合成VD,冬季北半球阳光照射减少，可解释为何冬季容易发生VD
45、不足。阳光照射少，人体普遍存在VD不足，免疫力下降，可能是流感冬季发病高的原因177。即使在热带，呼吸道病毒感染也存在季节性规律，雨季感染率高于旱季，也可能与雨季阳光照射强度减低，皮肤VD合成下降，机体免疫力降低有关177-180。COVID-19全球大流行也给研究VD对SARS-CoV-2感染及预后的影响提供了机会。新近研究发现，SARS丫、6三烯生育酚)的总称，其中Q生育酚是主要活性成分，也是血液中VE主要成分186。新世纪以来，有多项基于老年人(265岁)的大样本、设计良好的多中心临床研究，探讨通过补充VE减少呼吸道感染率，但结果是否定的。Meydani等187的DB-ReT研究结果不支持补充VE(200IUd)能降低敬老院265岁老年人呼吸道感染率,过多补充甚至可能增加感染。同样,Graat等188的DB-RcT研究也否认补充VE(200mgd)和多种微量元素能降低社区营养状况良好老年人急性
