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XX省XX市新型农村合作医疗转诊治疗审批表姓名性别年龄合作医疗证号身份证号科别床号住院号入院日期住址：县乡（镇）村组一、主要诊断：二、转院理由及目的：三、建议转往何处治疗：1、省级定点医疗机构：2、州级定点医疗机构：3、市级定点医疗机构：申请医师签名：申请转诊医院意见（签章）：年月日参合病人或其委托人签字：年月日新农合经办机构审批意见（签章）：（必填：距封顶线还有元）经办人：联系电话：年月日注：1、凡需转诊的参合患者，均需定点医疗机构填具转诊审批表，并送新农合经办机构审批。未经批准而自行转诊的，其医疗费用报账比例下调5个百分点。2、本表一式三份，转出医疗机构、新农合经办机构和转入医疗机构（由参合农民入院时提交）各留一份。
