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1、新生儿家庭访视记录表（及填表说明）姓名：编号-性别O未知的性别1男2女9未说明的性别出生H期身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生H期母亲姓名职业联系电话出生H期出生孕周周母亲妊娠期患病情况1储尿病2妊娠期高血压3其他助产机构名称出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6符位7其他/新生儿窒息1无2有（APgar评分：1nin5mi1.1.不详）是否布.畸形1无2有口新生儿听力锦杳1通过2未通过3未筛查4不详新生儿疾病筛查1甲低2苯丙酮尿症3其他遗传代谢病口新生儿出生体重kg目前体重kg出生身Krn喂养方式1纯母乳2混合3AX*吃奶限m1.次*吃奶次数次/日*呕吐1无2有口*大便1糊状2
2、稀口*大便次数次/日体温r脉率次/分呼吸频率次/分面色1红润2黄染3其他黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足口前冈nX.1正常2膨隆3凹陷4其他口眼外观I未见异常2异常四肢活动度I未见异常2异常口耳外观1未见异常2异常颈部包块1无2有口鼻I未见异常2异常皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他口口腔1未见异常2异常肛门1未见异常2异常口心肺听诊1未见异常2异常口外生殖器1未见异常2异常口腹部触诊I未见异常2异常脊柱1未见异常2异常脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他口转诊建议1无2有口原因:机构及科室:指导1喂邪指导2发育指导3防病指导4顼防伤害指导5口腔保健指导，/口/口/口本次访视H期年月日下次随访地点
3、下次随访日期年月日随访医就签名填表说明1.姓名：填写新生儿的姓名。如没有取名则填写母亲姓名+“之男”或“之女”。2 .出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101O3 .身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。4.父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。5.出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。6 .新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查，将询问结果相应在“通过”“未通过”“未筛查”上打“二若不清楚在“不详”上打“J二7 .新生儿疾病筛查：询问是否做过新生儿甲低、新生儿苯丙酮尿症及其他遗传代谢病的筛查，
4、筛查过的在相应疾病上面打“J”；若是其他遗传代谢病，将筛查的疾病名称填入。8 .喂养方式母乳喂养：指婴儿只吃母乳，不加任何其他食品，但允许在有医学指征的情况下，加喂药物、维生素和矿物质。混合喂养：指婴儿在喂母乳同时，喂其他乳类及乳制品。人工喂养：指无母乳，完全喂其他乳类和代乳品。将询问结果在相应方式上打“9 .为低出生体重、双胎或早产儿需询问项目。10 .查体眼外观：婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判断为未见异常，否则为异常。耳外观：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，无外耳湿疹时，判断为未见异常，否则为异常。鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时,判断为未见异常，否
5、则为异常。口腔：当无唇腭裂、高腭弓、诞生牙、口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常。心肺：当未闻及心脏杂音，心率和肺部呼吸音无异常时，判断为未见异常，否则为异常。腹部：肝脾触诊无异常时，判断为未见异常,否则为异常。四肢活动度：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。颈部包块：触摸颈部是否有包块，根据触摸结果，在“有”或“无”上打“皮肤：当无色素异常，无黄疸、发绢、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时，判断为未见异常，否则为其他相应异常。肛门：当肛门完整无畸形时，判断为未见异常，否则为异常。外生殖器：当男孩无阴囊水肿、鞘膜积液、隐睾，女孩无阴唇粘连，外阴颜色正常时，判断为未见异常，否则为异常。11 .指导：做了哪些指导请在对应的选项上打“J”，可以多选,未列出的其他指导请具体填写。12 .下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。
