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1、普外科甲状腺叶次全切除术技术操作规范【适应证】1.甲状腺一侧叶次全切除(1)甲状腺一侧叶腺瘤；(2)多发性甲状腺腺瘤局限于甲状腺一侧叶内；(3)局限于甲状腺一侧叶的结节性甲状腺肿；微小癌局限于一侧腺叶内。2.甲状腺双侧腺叶次全切除(1)甲状腺功能亢进症；(2)多发性甲状腺腺瘤；(3)单纯性甲状腺肿和多结节性甲状腺肿，肿块较大，有压迫症状者；(4)巨大甲状腺肿影响病人日常工作和生活；(5)结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进症；(6)微小癌。【禁忌证】1.年龄小、病情轻、甲状腺肿大不明显者；2 .年龄大，合并心、肺、肾等器官严重疾患难以耐受手术者；3 .妊娠后期的甲状腺功能亢进者。【操作方法及程序I
2、1.体位仰卧位，垫高肩部，使头后仰，以充分显露颈部；头部两侧用小沙袋固定，以防术中头部左右移动污染切口和影响手术。4 .切口于颈静脉切迹上方2cm处，沿皮纹做弧形切口，两端达胸锁乳突肌内缘或外缘；如腺体较大，切口可相应弯向上延长，切口大小可根据术者经验及习惯而灵活掌握。5 .游离皮瓣切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，用组织钳或皮肤拉钩牵起颈阔肌切口边缘，于其深面交替用锐性和钝性分离皮瓣，上至甲状软骨下缘，下达胸骨柄切迹(下皮瓣也可不予分离)。用无菌巾保护好切口，缝扎两侧颈前浅静脉。6 .切断甲状腺前肌群，显露甲状腺在两侧胸锁乳突肌内侧缘剪开筋膜，将胸锁乳突肌与颈前肌群分开，然后在颈正中线处纵行切开深
3、筋膜，再用血管钳分开肌群，深达甲状腺包膜。并将肌肉顶起，在血管钳间横行切断病变腺叶侧胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，如行双侧腺叶次全切除，可将两侧颈前肌群均切断，以扩大甲状腺的显露。7 .处理甲状腺上极于上极的内侧分离、切断和结扎甲状腺悬韧带。充分显露腺叶上极，在离开上极约0.5Cm处切断结扎甲状腺上动脉和静脉、结扎血管时应尽量靠近腺体，以防损伤喉上神经外侧支。继续钝性分离甲状腺上极的后面,遇有血管分支时，可予结扎、切断。将甲状腺轻轻牵向内侧，在腺体外缘的中部可找到甲状腺中静脉（有部分人无甲状腺中静脉，此步骤可省去），分离后结扎、切断。8 .处理甲状腺下极将甲状腺向内上方牵引，沿甲状腺外缘向下极分离，
4、在下极，甲状腺下静脉位置较浅，一般每侧有34支，并较偏内下方，予以结扎、切断。甲状腺下动脉通常不需显露或结扎，若需结扎，可不结扎主干，只结扎进入真包膜和腺体处的甲状腺下动脉分支。在切断其下极动脉分支时应注意喉返神经的保护，一般不需常规显露喉返神经，9 .处理峡部完全游离甲状腺下极后，将腺体拉向外侧，显露甲状腺峡部，扩大峡部和气管间的间隙，引过两根粗丝线，分别在峡部左右结扎后在两结扎线之间将其切断。若峡部较宽厚，可用两排血管钳依次将其夹住，切断、结扎或缝扎，并将切断的峡部继续向旁分离，至气管的前外侧面为止。至此，将甲状腺一侧叶基本大部分离。10 楔状切除甲状腺从腺体外缘将甲状腺体向前内侧翻开，显
5、露其后面，并确定切除腺体的边界，切线下方必须保留侧后包膜和甲状腺真包膜，以保护甲状旁腺和喉返神经免受损伤。沿外侧预定的切除线上，用一排或两排血管钳夹住少许腺体组织。然后在血管钳上方楔形切除甲状腺。切除腺体的多少，按腺叶病变程度而定。一般应切除腺体的90%左右。在腺体残面上的出血点均应结扎或缝扎，然后再对缘缝合。11 甲状腺双腺次全切除如需行甲状腺双腺叶次全切除术，一般先进行右侧手术，左侧腺叶次全切除术，操作规范同右侧。12 .引流、缝合切口将甲状腺残面彻底缝合止血后，抽出病人肩下垫物，以利病人颈部放松，再查有无出血点，见整个创面无出血后，腺体床处置管形胶皮片或直径在3-5mm的细引流管，自胸锁
6、乳突肌内缘和切口两角引出并固定。也可在切口下方皮肤另做小切口引出。切口应按肌群、颈阔肌和皮肤逐层缝合。注意不要将肌群缝合至颈阔肌。【注意事项】1.对精神紧张且腺体较大或气管受压严重的病人，应采用气管内插管麻醉，以保证术中病人呼吸道通畅和手术顺利进行，减少术后并发症。2 .切口要有足够的长度，必要时可以切断部分胸锁乳突肌，以保证充分显露腺体，安全地在直视下分别处理上、下极血管，防止损伤其他组织。3 .较大血管常规应双重结扎，断端要留得长些，防止术中或术后线结滑脱、出血。甲状腺上动脉、上静脉的处理尤其要慎重。腺体切除后，应细心检查，彻底止血，待整个创面无出血后方可缝合，关闭切口。4 .注意保护喉返
7、神经及喉上神经的外侧支。喉返神经与甲状腺下动脉接近，一般不必常规显露喉返神经。甲状腺叶次全切除术中，如需结扎甲状腺下动脉,应在颈外动脉内侧甲状腺下动脉起点处结扎一道，然后再在甲状腺下动脉分叉后进入甲状腺腺体处分别结扎、切断。这种方法不会误扎，又不会损伤喉返神经。当楔状切除腺体时，要尽量多留一些腺体包膜，也可防止喉返神经损伤。喉上神经外侧支常伴甲状腺上动、静脉走行，为了不损伤喉上神经的外侧支，结扎甲状腺上动、静脉时，一定要靠近甲状腺组织。5 .注意保留甲状旁腺。切除甲状腺后，应仔细检查切除物中有无甲状旁腺，如发现误切，应立即将其埋藏于胸锁乳突肌或前臂肌肉内。6 .注意癌变可能。对结节性甲状腺肿病人，在行甲状腺叶次全切除术时，须注意检查腺体和周围的淋巴结，如发现有可疑癌变的结节或淋巴结，特别是可疑微小癌结节，应即送冷冻切片组织检查，如证实为癌，应按甲状腺癌处理原则进行处理。7 .加强术后观察和护理。密切注意病人呼吸、体温、脉搏、血压的变化，应及时处理术后各种并发症。8 .术后暂禁饮食，应用静脉内营养1.2d,适量使用抗生素药物。9 .术后可拔除引流管或引流条。10 .术后取头高30斜坡位23d,以利呼吸。I1.病人床边应备气管切开包，以备发生窒息时抢救使用。
