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1、最新：双肺弥漫磨鼓璃影伴多发结节本文报道1例37岁男性，以发热、咳嗽、呼吸困难起病，病情进展迅速，影像学示双肺弥漫磨玻璃影伴多发结节，肺泡灌洗液耶氏肺泡子菌DNA阳性，经支气管镜肺活检病理提示弥漫大B细胞淋巴瘤，经积极化疗和抗肺泡子菌治疗患者呼吸衰竭仍进行性加重，最终死亡。肺内弥漫磨玻璃影对应的病因广泛多样，临床应结合病史、多种检查手段仔细鉴别。正文患者男，37岁，因线热、干咳、呼吸困难1个月于2019年2月7日就诊北京协和医院。患者近1个月间断发热，体温高峰38,伴干咳、呼吸困难。就诊外院，查血常规：白细胞计数正常范围，中性粒细胞比例78%;鼻咽拭子甲型、乙型流感病毒抗原阴性；痰细菌、分枝杆
2、菌涂片阴性。给予哌拉西林他嘤巴坦、更昔洛韦治疗1周体温高峰升至39oCf呼吸困难进行性加重,转诊至我院。起病以来消耗明显，体重下降8kg,日间超过一半时间需卧床。既往史：否认糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肺结核病史。个人史：长期务农，秋收时接触较多农业粉尘，不吸烟。家族史无特殊。体格检查体温39.1OC血压99/67mmHg(1mmHg=0.133kPa),心率138次min,呼吸33次min,脉氧饱和度(SpO2)89%o急性面容；浅表淋巴结未触及肿大；双侧呼吸运动对称，听诊双侧肺呼吸音粗，未闻及啰音；心律齐，未闻及心脏杂音；肝脾肋下未触及；下肢无水肿。入院后初步检查：动脉血气（鼻导管吸氧51.
3、/min）:PH值7.50,PaCO2为24mmHg,Pao2为69mmHg,HCo3-为21.8mmo1./1.,乳酸6.6mmo1.1.血常规：白细胞14.251。9儿，中性粒细胞9.051091.z淋巴细胞1.63IOV1.,血红蛋白、血小板正常范围。血生化：乳酸脱氢酶1725U1.（正常参考值：0250U/1.）,余大致正常。N末端B型钠尿原156ng/1.（正常参考值：0125ng/1.）oC反应蛋白52mg/1.（正常参考值：08mg/1.）,ESR为44mm/1h（正常参考值：015mm/1h）o胸部CT:双肺弥漫分布磨玻璃影（groundg1.assopacities,GGO）
4、,多发磨玻璃密度及实性结节，大小0.21.Ocm,结节沿胸膜下、支气管血管束分布为主，胸膜下少许网格影，双肺门及纵隔淋巴结部分饱满（图14）。腹部超声：未见明显异常。期间反复留痰未得到下呼吸道标本。BA1.F细菌涂片及培养、真菌涂片、抗酸染色、六胺银染色均阴性,肺泡子菌DNA阳性，分枝杆菌核酸测定阴性。肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌血清学，外周血巨细胞病毒DNA及pp65抗原，艾滋病病毒抗体及抗原，G试验，GM试验均阴性。抗核抗体、抗中性粒细胞胞质抗体、血清肿瘤标志物未见异常。图14胸部高分辨率CT肺窗可见双肺弥漫磨玻璃影，双肺多发磨玻璃密度、实性结节，胸膜下少许网格影图5经支气管镜肺活检
5、病理：支气管壁及肺泡间隔可见成团异型小圆细胞HE低倍放大图6经支气管镜肺活检标本CD20免疫组化：肿瘤细胞细胞膜CD20表达阳性，提示B细胞来源中倍放大图718F-FDGPET/CT最大密度投影图像：双肺弥漫代谢增高，颈部、腋窝、纵隔多发代谢增高淋巴结图818F-FDGPET/CT断层融合图像：双肺以外带为著的弥漫代谢增高,肺内结节、肺门淋巴结代谢增高为进一步明确肺内病变性质，TB1.B检查（右肺下叶基底段）病理提示弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse1.argeB-ce1.1.1.ymphoma,D1.BC1.）,可见脉管内瘤栓（图5）。免疫组化：AE1/AE3阴性，TTF-I阴性，PAX-5
6、阳性,CD3散在阳性,CD20阳性，CD1.O阴性,Bc1.-680%阳性,Mum-I70%日性，CD5散在阳性,CK7阴性，CD34（脉管+）,CD31（脉管+）,Ki-67指数80%（图6）。分期评估：18氟-脱氧葡萄糖正电子发射断层显像（positronemissiontomography,PET）/CT:双肺多发结节、双肺弥漫代谢增高，标准摄取值（standarduptakeva1.uezSUV）最高83;双侧胸膜代谢增高，SUV最高6.3;颈部、腋窝、双侧肺门及纵隔多发代谢增高淋巴结，大小0.51.5cm,SUV最高5.3-14.4;脾脏、双侧肱骨多发代谢增高结节，SUV最高2.19
7、.5（图7,8）。骨髓涂片、活检及头增强磁共振成像未见异常。结合患者临床、病原学、影像学、组织病理学，诊断为D1.BC1.（非生发中心型，AnnArborIVB期），合并肺泡子菌肺炎（pneumocystisjiroveciipneumonia,PJP）可能。入院后给予氧疗支持。针对可能的PJP给予磺胺甲嗯酩甲氧莘陡4.8gd（磺胺甲嘲座剂量），联合甲泼尼龙80mg/d治疗。治疗后患者体温、氧合状态短暂改善，随后患者转至当地医院，在继续磺胺甲嗯喋/甲氧莘陡治疗的同时接受1程CHOP方案（环磷酰胺、阿霉素、长春地辛、泼尼松）化疗。化疗后患者呼吸衰竭仍进行性加重,最终于起病2个月后死亡。讨论本例患
8、者为青年男性，急性起病，临床以发热、咳嗽、进行性加重的呼吸困难为主要表现胸部影像学突出表现为弥漫GGO。临床中弥漫GGO主要见于下列疾病：（1）感染（如耶氏肺泡子菌肺炎、病毒性肺炎），（2）肺水肿，（3）弥漫性肺泡出血，（4）药物性肺损伤，（5）过敏性肺炎，（6）肺泡蛋白沉积症，（7）恶性肿瘤，（8）特发性间质怅市炎（如脱屑性间质性肺炎、呼吸，性细支气管炎伴间质性肺病、非特异性间质性肺炎、急性间质性肺炎等）52。结合患者病情进展迅速、消耗突出、1.DH升高明显，恶性肿瘤应作为鉴别重点。最终患者通过TB1.B,病理诊断为肺淋巴瘤。肺淋巴瘤多由肺外起源的淋巴瘤通过纵隔-肺门淋巴结沿淋巴管侵犯或血源
9、性播散至肺实质，原发性肺淋巴瘤（primarypu1.monaryIymphoma,PP1.）相对罕见13】。临床中一般以诊断后3个月内是否出现胸腔外受累作为区分PP1.与继发性肺淋巴瘤(secondarypu1.monary1.ymphoma,SP1.)的标准3。SP1.病理类型常见为B细胞起源的NH1.(尤其是D1.BC1.x黏膜相关淋巴组织淋巴瘤)与霍奇金淋巴瘤45。肺淋巴瘤在胸部CT中表现多样，以单发或多发结节相对常见，亦可表现为沿肺段、肺叶分布的实变，部分病变内可形成空洞，可伴有肺门、纵隔淋巴结肿大及胸腔积液，弥漫GGO罕有报道&7。北京协和医院曾报道6例CT上呈现为弥漫GGO的肺淋
10、巴瘤病例其中2例表现为单纯弥漫GGO,其余患者中3例伴有双肺实变，2例伴有结节8。因症状、体征、实验室检查均不特异，6例患者在确诊前均曾被误诊为肺部感染、过敏性肺炎等其他疾病。肺淋巴瘤诊断上高度依赖病理，过去主要依靠外科肺活检获得标本。近来已有多个报道提示，对于肺内弥漫分布的病灶，穿刺获取的小标本也能为多数患者提供足够的诊断信息9,211。我院过往报道的6例影像学表现为弥漫GGO的肺淋巴瘤病例中，2例通过TB1.B,1例CT引导下经皮肺穿明确诊断81。本例患者来诊时已出现呼吸衰竭，外科肺活检风险大，TB1.B是明确诊断的最佳病理活检方式，也避免了进一步行手术活检的风险。肺淋巴瘤患者预后与淋巴瘤
11、病理类型及分期等因素有关,本例患者病理类型为侵袭性淋巴瘤，分期晚、结外受累器官多、体力评分差、1.DH升高明显具备NH1.国际预后指数5种不良预后因素中4种,可在一定程度上解释其不良预后。本例患者BA1.F中发现肺泡子菌DNA,不排除合并PJPo针对PJP进行治疗后，症状短暂改善，但后续短期内呼吸衰竭加重，期间未复查病原学，不排除PJP未得到及时治疗影响了患者预后。肺泡子菌感染在淋巴瘤患者中并不少见，且在临床症状、实验室检查上与单纯淋巴瘤肺受累有一定重合，增加了诊断的挑战性。整体而言，淋巴瘤患者合并肺抱子菌肺炎一般发生于患者接受数程化疗和（或）靶向治疗后，以发热、干咳、迅速进展的呼吸困难为主要表现，影像学多表现为以双侧肺门为中心的弥漫GGO13。此时，积极的下呼吸道标本病原学检查对于尽早明确诊断并开始针对性治疗，改善患者预后具有重要意义。本例患者诊治经验提示：（1）以弥漫GGO为主要表现的肺部病变中，淋巴瘤应作为鉴别诊断之一；（2）淋巴瘤患者出现肺部病变时，在原发病肺受累外，需注意并发机会性感染的可能；（3）TB1.B对明确肺内弥漫性GGO病变有帮助。
