妊高怔病案湖南省妇幼保健院文档资料.ppt

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1、妊高征是妊娠期特有的疾病 发病率-国 内 9.4 国外7-12 历史悠久,疑点多,发病率高的妊娠并发症 病因未最后确定-学说疾病 病理生理涉及全身器官系统-多系统疾病 无特效治疗方法 是孕产妇妇死亡主要原因之一 围生儿预后差,妊 高 征 的 严重并发症 脑血管意外 妊高征心脏病 胎盘早剥 HeLLP 综合征 DIC 急性功能衰竭,注意早发型重度子痫前期的诊断 孕周 2834周的重度子痫前期 其中孕周周的达70%发病早,病情进展迅速 低血容量甚至合并腹水,血液动力学改变为低排 高阻型 无明显出血倾向,血液粘滞度,继发性血小板 肾功能及胎盘受累,常合并多脏器功能受累,胎盘早剥 围产儿预后差 靶器官

2、受累的不平衡(不同个体所累及的器官是不同的)71.1%是单器官 其中胎盘受损 55.26%肝受损 15.97%易栓症及代谢综合症(血液高凝,慢性DIC,脂质过氧化,血管内皮损伤,易形成血栓前状态.高血脂高血压,胰岛素抵抗),注意肾病综合症型妊娠期高血压疾病的诊断 是特殊类型的妊娠期高血压疾病 严重影响母婴的预后 发生率为 0.02%0.31%妊娠期高血压疾病+肾病综合征的临床特征“三高一低”三高-大量蛋白尿、高度水肿、高胆固醇血症 一低-低蛋白血症,肾病综合征的实验室诊断标准 大量蛋白尿(尿蛋白 3.5 g24 h)高胆固醇(7.77 mmolL)高度水肿 低蛋白血症(血清白蛋白 30 gL)

3、,1.严某 25岁,主诉停经 8月余,下肢水肿1周,发现血压高 5小时 2.G2P1 产检7次 正常。以往无高血压及肾病史。其母有高血压史 3.入院(某中医院)时 BP 160/110mmHg P 91 R 19 Wt 59kg 心肺听诊正常,肝脾未扪及,有移动性浊音,水肿 4.专科检查:宫高 29cm 腹围84cm LoA 胎心152 无宫缩,病 情 介 绍,5.尿比重 1.030 尿蛋白+Hb 96g/L HCT 37%pt 76109/L B超:宫内单活胎 LoA 胎盘腹腔液暗区 5.44.6 cm 心电图正常,肝肾功能凝血功能未出报告,病 情 介 绍,6.入院诊断:早发型重度子痫前期(

4、肾病综合型)HeLLP综合征?G2P1宫孕内333 W LoA 活胎 FGR?轻度贫血,病 情 介 绍,1.25%硫酸镁 40ml+5%葡萄糖 500ml 静滴 安定 5mg 顿服 地塞米松10mg 肌注 胎心监护 NST()输氧,治 疗 经 过,2.入院后3小时35分感 头痛、颈胀、腰胀 BP 180/120mmHg,硝苯地平10mg 口服 3.入院后1小时出现 腹胀、呕吐 BP 140/90mmHg 尿600ml 清亮 E4A,CO2CP,Bs 正常 胆固醇 790 mmolL总蛋白 70 g/L 白蛋白 29g/L 胆红素 25 umol/L AST天冬氨酸转氨酶112 IU/L LDH

5、 乳酸脱氢酶 890 IU/L APTT 活化部分凝血活酶 20 s Fib 1.074g/L Hb 88 g/L pt 60 109/L 4.入院后8小时诉持续性上腹疼痛,尿100ml 浓茶色.入院后9小时在连硬外麻下剖宫产,治 疗 经 过,5.手术 术中腹腔淡黄色腹水400ml,新生儿 1.4 kgAPgar 评分分 评分分术中出血300+ml,术中渗血多 腹腔放置引流,血尿80ml BP125/79mmHg 6.术后腹部敷料及被褥浸湿,估计100+ml BP 130-110/90-76mmHg P 140145 R 2628 烦躁不安、面色苍白、意识模糊、子宫收缩好、阴道出血约 370m

6、l,不凝 Hb 3.8 g/L pt 40 109/L 立即合血并快速双管输液、地塞米松、病危 转院 累计出血770+ml,治 疗 经 过,7.转院后经过 65 分钟到某二甲医院急诊室,BP 148/90mmHg,内外科会诊,55分钟后转入病房。中心静脉插管、气管插管。输液、浓红、凝血因子 APTT 部分活化凝血活酶 59 s PT凝血活酶时间36 s TT 凝血酶时间 38 s Fib纤维蛋白原 0.67g/L 入院后2小时BP 138/60mmHg 心率132次/分,气囊辅助呼吸 26次/分,腹部伤口活动性出血,不凝,腹膨隆,移动性浊 音(+)床旁B超:腹腔游离液体已达肝脾缘下,治 疗 经

7、 过,剖腹探查腹腔积血1200ml,子宫底脐上1指,软。拆除剖宫产切口缝线,宫腔积血300ml,无胎盘胎膜残留,切口无裂伤。行腹腔积血清除术、子宫背带式缝合。手术出血980+ml 共输5%葡萄糖1000ml,10%葡萄糖1000ml,林格氏1000ml 输浓红18u,血浆400ml,血小板4 u,纤维蛋白原 1.5 g,治 疗 经 过,术后神智不清 BP 40/0mmHg,心率162次/分,带呼吸机 转入ICU,无尿 术后21小时死亡 拒绝尸解,治 疗 经 过,病 情 特 点1.经产妇停经 8月余,下肢水肿1周,发现血压高 5小时入院。入院后头痛,颈胀呕吐,持续性上腹疼痛 2.BP 160/1

8、10mmHg,宫高 29cm 胎心好,无宫缩,腹部有移动 性浊音,3.尿蛋白+Hb 96g/L 88 g/L 3.8 g/L pt 76109/L 60 109/L 40 109/L 胆固醇 7.90 mmolL,白蛋白 29g/L,AST 112 IU/L LDH 890IU/L,胆红素 25 umol/L,Fib 1.074g/L 0.67g/L APTT、PT、TT、Fib全部异常 4.入院小时剖宫产,新生儿 1.4 kg APgar 评分分,术中渗 血多,术后累计出血770+ml,转院,5.因内出血剖腹探查腹腔积血1200ml,宫腔积血300ml,无胎盘胎膜残留手术出血980+ml。术

9、后无尿,21小时死亡 6.累计出血3200ml,输晶体液3000ml,输浓红18u,血浆 400ml,血小板4 u,纤维蛋白原 1.5 g 尿量780ml/9 无尿,讨论重点 死亡诊断 经验教训,早发型重度子痫前期(肾病综合型)HeLLP综合征 产后出血 DIC G2P2宫孕内333W LoA已分娩 FGR 新生儿重度窒息 失血性贫血,死 亡 诊 断,HeLLP综合征 DIC 多器官功能衰竭(血液脑肾),死 因,早发型重度子痫前期(肾病综合型)已婚生育年龄妇女,停经8月余,产检7次 正常。以往无高血压及肾病史。其母有高血压史 孕333W,双下肢水肿,头痛颈胀呕吐,持续性上腹疼痛 血压160/1

10、10mmHg 三高一低 水肿+有移动性浊音 尿蛋 白+总胆醇 7.90 umol/L 白蛋白 29g/L,死 亡 诊 断 及 依 据,HeLLP综合征 妊高征并出现上腹疼痛,头痛,呕吐,尿100ml 浓茶色 血尿。AST 112 IU/L,LDH 890 IU/L,胆红素 25 umol/L pt 76109/L 60 109/L 40 109/L,死 亡 诊 断 及 依 据,产后出血 DIC 累计出血 3200ml 左右 血液不凝 凝血功能异常 APTT、PT、TT、Fib Pt,死 亡 诊 断 及 依 据,1.重度子痫前期的治疗不规范 2.病情分析不够,延续了HeLLP综合征DIC早期诊治

11、 3.终止妊娠不够积极 3.对血色素下降原因分析不够 4.输血成分不妥 5.绿色通道不畅通 6.剖腹探查时的术式针对性不强 7.未进一步完善相关检测,经 验 教 训,此病人仅用硫酸镁10g 硫酸镁是首选 主要止抽搐 而不是降血压 指征 控制子癎抽搐及防止再抽搐 预防重度PIH发展成子癎 硫酸镁总量 25g/d,1.重度子痫前期的治疗不规范,表现之一,推荐用法一 适合于轻度子痫前期 5%葡萄糖液 500ml 25%硫酸镁 60ml 2g/1 静滴 8完 25%硫酸镁20ml 肌注 输完液后 6,推荐用法二 适合于重度子痫前期或子痫 25%硫酸镁 20ml 不少于510 5%葡萄糖 20ml 静注

12、 或 5%葡萄糖 100 ml 25%硫酸镁 20 ml 静滴 30 5%葡萄糖液 500ml 25%硫酸镁 60ml 2g/1 静滴 8完 25%硫酸镁 20ml 2%利多卡因 2ml 肌注 此病人应选用此方案,副作用 母 胎儿 新生儿发热、头痛、烦躁、无力 NST无反应 低血钙、高血镁症 子宫张力下降、产程延长 胎心变异减少 呼吸抑制,肌张力下降产后出血 胎心基线下降 低Apgar评分,降压,指征,血压急骤升高(160/110 mmHg),用硫酸镁后舒张压 100mmHg,MAP 140 mmHg,妊娠前高血压已用降压药,有应用降压药的临界点,但不是绝对的 1.对有并发症的患者BP1409

13、0mmHg,就可应用降压药 2.特别强调稳步有效控制血压,既要降压,减少孕妇心脑 血管意外;又要避免因降压而影响到脏器血液灌注,特别是胎盘血液灌注,导致胎儿缺氧 每次降压幅度不能超过 3.以往比较重视舒张压的控制,但事事实上收缩压的波动 更易诱发脑血管意外,故应同样重视收缩压的变化,降压药的选择1.口服降压药不能控制到目标血压时或病情严重 应选用静脉给药 2.受体阻滞剂:拉贝洛尔 钙拮抗剂:佩尔地平,心痛定 周围血管扩张药:酚妥拉明,硝酸甘油,硝普钠 肼苯达嗪 血管紧张素转换酶抑制剂:巯甲丙脯酸,降压药选择 酚妥拉明(立其丁)受体阻滞剂,有解除血管痉挛及舒张血管的作用-小A扩张,降低血压,不影

14、响宫缩 有兴奋心脏作用,可使心脏后负荷,疑有心衰或有心衰者 更适宜 5%GS 250 ml 酚妥拉明 1020mg 静滴,降压药选择 硝普钠,强有力的A、V血管扩张剂,有效地 心脏前后负荷,同时 解除冠状动脉的痉挛,减轻心肌缺血 其代谢产物(氰化物)对胎婴儿有毒性作用,对光敏感 密切注意 BP 24100mg 产前用药24 产后用药5天,5%GS 500ml硝普钠 25mg,静滴,降压药选择 硝酸甘油 扩张心血管平滑肌,心脏 前后负荷-心排出量 禁用-青光眼、颅内高压、严重贫血 5%GS 250ml 硝酸甘油 20mg 静滴,降压药选择 硝苯地平(心痛定)钙离子通道拮抗剂,对血管平滑肌的作用对

15、子宫平滑肌的松弛 作用 心悸、头痛,潮热、心动过速,抑制宫缩 与硫酸酸镁有协同作用-Bp 1020mg 4-8 24总量60mg,降压药选择 拉贝洛尔(柳安苄心定)、肾上腺素能受体抑制剂,直接作用于血管,不影响子 宫胎盘血流,可使胎心 长期使用可导致某些器官发育 迟缓5%GS 500ml柳安苄心定 100mg 静滴 20-30 滴/分5天改100mg Po Bid,该病人降压药的选择及用药途径不妥 入院时BP 160/110mmHg,入院后3小时35分病情 加重-出现头痛、颈胀等颅高压症状,BP 180/120mmHg,此时仅用硝苯地平10mg 口服是 远远不够的。应该静脉滴注拉贝洛尔或酚妥拉

16、明 甚至用硝普钠,以到达快速有效稳步降压效果,表现之二,1.重度子痫前期的治疗不规范,现在对扩容基本持否定态度 适应症 HCT35%尿少或比重1.020 全血粘度比 3.6 血桨粘度比1.6 中心静脉压低 晶体-生理盐水 5%G S 胶体-低右 血桨 白蛋白 全血 代血桨 渗透性扩容剂-5%苏打 甘露醇,未选用白蛋白扩容 白蛋白 29g/L 尿比重 1.030 HCT 37%心肺正常,无扩容禁忌症 25%白蛋白100ml可扩充血容量450ml,教训之三,1.重度子痫前期的治疗不规范,利尿指征 心衰肺水肿 肾衰 或严重水肿,利尿剂选择 速尿 抑制Na+、Cl 再吸收,促进 Na+、Cl的排出,影

17、响肾脏 髓质高渗透压的形成,干扰尿的浓缩过程静注 25开始 作用,1/21高峰,维持 46 20mg 麦入 46可重复运用 尤其适合疑心衰或已有心衰者,注意补钾,利尿剂选择 20%甘露醇 高渗透性利尿剂,由肾小球滤过,极少由肾小管再吸收,排出时带走大量水分 有心衰肺水肿时禁用,肾肝功能不全者慎用 20%甘露醇 250 ml 静滴(20完),此病人利尿不及时 该病人在入院后3小时35分有头痛、颈胀,表明已有颅高压,而且水肿严重,应在输白蛋白同时 选用速尿利剂,表现之四,1.重度子痫前期的治疗不规范,终止妊娠1.终妊时机的观点 5060年代,条件限制,保守治疗至37周以上,但发现预后不好 80年代

18、,积极控制病情后2448小时 终止妊娠,但对妊周较小的围产儿存活率较低 90年代末,对远离足月(即2830周以前发病)的 重症PIH患者行保守治疗,以提高围产儿存活率 但必需严格选择病人 一定在三级医院,可以严密监测母儿状态,一旦有 危险可立即终止妊娠 有NICU,使1500g以下的早产儿有存活机会,2.有下列情况之一,应终止妊娠 子痫前期,孕周 3234 W,经积极治疗24-48 仍无好转 子痫抽搐后2 眼底出血或视网膜剥离 少尿或无尿,或出现黄疸,3.下列情况之一,应连续硬膜外麻 醉下剖宫产 子痫抽搐控制后或反复抽搐者 孕周32,引产失败 病情恶化,短期内不能阴道分娩者 肾功能不全 胎盘功

19、能明显或已有胎儿宫内窘迫者,2.延续了HeLLP综合征DIC早期诊治,HeLLP综合征诊断明确,HeLLP 综合征 支持点 不支持点 1.孕晚期,重度子痫前期 无溶血化验依据 2.pt 7.6 109/L 60 40 3.持续性上腹疼痛 4.AST 112 IU/L,LDH 890 IU/L 5.血清胆红素 25 umol/L,有关HeLLP综合征 HeLLP综合征发病率约为 10,妊娠 2840 周常见。常与子痫前期、子痫同时发生。80%有子痫前期 的表现,20%无此表现 孕产妇死亡率24%,主要死因为凝血功能障碍、胎盘早剥、肝破裂、急性肾衰 围生儿死亡率10.60-40%主要死因为宫内缺氧

20、、胎盘早剥 溶血是重要指标,但不是必备条件,(与发病到终止妊娠时间有 关,可能因病程短还未达到明显溶血阶段)一旦诊断明确,及时对症处理及积极终止妊娠,分娩方式以剖宫产为宜,DIC的诊断也明确 有重度子痫前期、HeLLP综合征、产后出血 血液不凝,出血多 PtAPTT、PT、TT、Fib均明显异常,凝血因子补充不够 该病人已有 HeLLP综合症,补充凝血因子尤其是冰冻血浆可减少毒素、免疫复合物、血小板等聚集抑制因子对孕妇的损害,降低血液 粘稠度。该病人纤维蛋白 1.074g/L降为0.67g/L,PtAPTT、PT、TT、Fib均明显异常,仅补充血浆400ml和血小板4u纤维蛋白原 1.5 g是

21、不够的。建议量是血浆 800ml,纤维蛋白原4-6g(补充200 ml 血浆可提升0.01g 纤维蛋白原)(补充2g 纤维蛋白原可提升1g/L 纤维蛋白原),激素运用不够 肾上腺皮质激素可改善血小板计数、乳酸脱氢酶、肝功能等各 项指标 该病人仅用了地塞米松10mg肌注 无论是用量或用药途径都不当 建议量是地塞米松20mg 静脉 尤其是产后要维持 5mg 一日一次,终止妊娠不积极 HeLLP综合征有下列情况时应立即终止妊娠 孕周32或胎肺已成熟 胎儿窘迫 先兆肝破裂 病情恶化,该病人在入院后9小时才剖宫产 该病人入院时早发型重度子痫前期(肾病综合型)入院后1小时出现 腹胀、呕吐 BP 140/9

22、0mmHg 化验:AST 112 IU/L,LDH890 IU/L,胆红素 25 umol/L,Pt 76 109/L 降为 60 109/L HeLLP综合症已十分明确,应在及时补充凝血因子、有效解痉降压同时积极终止妊娠,3.终止妊娠不够积极,Hb 9.6g/L 8.8g/L 3.8g/L pt 76 109/L 40 109/L 当时有记录的失血量仅为 300+ml(术时)100+ml(腹部敷料浸湿)770+ml 阴道出血约 370ml 分析原因 失血量统计不准 DIC,4.对血色素下降原因分析不够,血浆少了,5%葡萄糖不妥 累计出血 3000+ml 已超过总血量的 60%Hb 3.8 g

23、/L APTT、PT、TT、Fib Pt 均明显异常 晶体液胶体液血液制品的比例应是 3:1:2 浓红与血浆的比例应是 5个浓红:2个血浆 而该病人输18个浓红,仅输血浆400ml,血小板4 u,纤维蛋白原 1.5 g 输晶体液4000ml,(5%葡萄糖1000ml 10%葡萄糖1000ml 林格氏液2000ml)5%葡萄糖会很快分布到细胞内间隙,选用不当。应选用乳酸林格氏液或5%葡萄糖盐水或碳酸氢 钠液,5.输血成分不妥,该危重病人65 分钟才到某二甲医院急诊室 在急诊室又滞留55分钟才转入病房 2个小时的宝贵时间对一个生命垂危的孕妇 显得尤为重要,6.绿色通道不畅通,出血原因是HeLLP综

24、合征DiC所致,当务之急是 尽快补充凝血因子,保护重要脏器功能。若 DiC得不 到纠正,一切都是徒劳 此病人虽然剖腹探查做了腹腔积血清除术、子宫背带式缝 合、但仍不能解决根本问题,而且拆除了剖宫产切口缝 线,造成术时出血980ml,又增加了抢救难度,7.剖腹探查时的术式针对性不强,未做外周血涂片,了解是否有红细胞损伤的证据-裂红细胞、小圆据红细胞、盔形红 细胞)未做肾功能及心电图检查 未做血气分析(动态了解酸碱平衡情况,判断肺功能)未做氧饱和度测定(了解 组织灌注情况),8.应进一步完善相关检测,妊高征是妊娠期特有的疾病,是一种病因未最后确定的学说疾病,其病理生理涉及全身器官系统是一种系统疾病。目前无特 效治疗方法,是孕产妇妇死亡主要原因之一,围生儿预后差 治疗包括休息,镇静,解痉有指征使用降压药物和利尿剂 一般不推荐扩容治疗 适时终止妊娠。具体有 一般治疗,药物治疗,产科处理三 方面 妊高征孕妇的严重并发症有:脑血管意外妊高征心脏病胎盘 早剥 HeLLP 综合征DIC急性功能衰竭,小 结,谢 谢 聆 听 欢 迎 讨 论,

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