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1、狭义：慢性肾功能衰竭伴发的代谢性骨病，又称肾性骨营养不良广义：与肾脏有关的骨病，包括肾小管酸中毒，NS发生的骨病发生率：终末肾和维持性血透病人发生率为90-100%,定义,Normal bone sequential process,Production of an organic matrix by osteoblasts Matrix maturation Mineralization of mature matrix Osteoclastic resorption of mineralized bone,types of ranal bone disease,hyperparathyro
2、id bone disease(osteitis fibrosa)Low turnover osteomalacia:Adynamic or aplastic bone Mixed uremic osteodystrophy(hyperparathyroid bone disease with a superimposed mineralization defect),尿毒症骨病的分型,I型：高转运型肾性骨病发病机制：继发性甲旁亢病理：纤维性骨炎:骨吸收、破环与骨的生成骨样组织增生，结构紊乱。占4050%骨硬化：骨面积增加，并以纤维化为主要特征，骨小梁以至骨髓腔均产生纤维化骨质疏松：骨吸收大于
3、生成，骨面积减少，加上严重的骨钙化不全，骨盐缺乏,II型：低转运型肾性骨病,发病机制：活性维生素D缺乏，Ca降低，铝沉积分两种类型低运转性骨软化无力型或再生不良骨病,骨软化,多数继发于铝中毒类骨质增加，骨矿化障碍以往：占1525%，现约4%,HD病人中占2535%骨样组织的形成和矿化均抑制，骨小梁面积减少，骨容量降低，但钙化骨与骨样组织的比例尚可病因不清（铝沉积，PTH抑制过度）骨痛更突出，骨折发生率更高,无动力型或再生不良性骨病,III型：混合性骨病,常见，具I、II型的病理变化，既有继发性甲旁亢的高转化骨病的征象，又有骨矿化缺陷表现骨动力学：既有细胞数目增高，又有矿化延迟，骨小梁与骨前质面
4、积均增加,发病机理-低钙、高磷血症,肾衰早期尿磷排出量减少，血磷潴留低钙血症原因：1,25(OH)2D3 减少，肠道吸收钙减少高磷血症抑制1,25(OH)2D3 减少，血钙下降肾小管对钙的再吸收下降骨对PTH的抵抗，骨钙的释放减少钙摄入不足高磷和低钙刺激甲状旁腺增生，PTH分泌增加,D3,肠道，骨髂甲状旁腺,维生素D代谢障碍,1,25(OH)2D3作用：促进肠道对钙、磷的吸收促进肾小管对尿钙及尿磷的再吸收作用于骨既动员Ca，尤其在PTH存在时，也导致正常的骨的矿化减少PTH分泌，增进甲状旁腺对细胞外液钙离子浓度的敏感性,当活性VitD3合成减少时，加上持续性低钙血症以及腹膜透析患者与蛋白结合的
5、维生素D丢失等均可导致骨盐沉着障碍而引起骨软化症同时肠钙吸收减少，血钙降低，则继发甲状旁腺机能亢进而引起纤维性骨炎。,甲状旁腺机能亢进,PTH单链多肽，84AA完整PTH分子，分子量在9500 Dalton，在肝脏代谢为N端-PTH（有活性），C端-PTH（无活性）及中端PTH，N端-PTH半衰期极度短。肾衰早期即有甲状旁腺增生与血PTH增高，其程度与肾衰严重程度一致。,PTH升高的原因,低钙、高磷刺激PTH分泌和甲状旁腺增生1,25(OH)2D3缺乏甲状旁腺细胞1,25(OH)2D3受体减少及对1,25(OH)2D3 作用的抵抗,甲状旁腺增生：增生的甲状旁1,25(OH)2D3受体密度下降,
6、结节性增生甲状旁 腺1,25(OH)2D3 受体密度则更低，存在自分泌机制，PTH分泌不受高水平Ca 2+或药理剂量的1,25(OH)2D3的抑制，增生严重时最多可达正常的50-100倍低钙血症和钙调定点(set-point)的升高 钙调定点：PTH分泌量下降50时的所需的血清钙离子浓度,正常人为1.0mmol/L，慢性肾衰病人为1.21.4mmol/L,铝中毒,正常铝的含量10ug/dl铝中毒的原因：应用铝制及透析用水处理不严，含铝量过高铝与骨组织有很强的结合力，沉积于骨前质和矿化骨之间，并与骨胶原蛋白形成交联组合，损害了骨重建的感应效能，使破骨细胞和成骨细胞数目减少，酸性磷酸酶和碱性磷酸酶
7、活性降低，骨的形成和矿化均受抑制。并在骨内可对抗或抑制PTH的作用。,代谢性酸中毒,酸中毒时，影响骨盐溶解，干扰 1,25(OH)2D3的合成、肠钙的吸收和使骨对PTH 的抵抗。,辅助检查,X线：继发性甲旁亢性骨炎：骨内膜、骨皮质和骨膜下骨质的吸收，末端指骨腐蚀样变。骨膜硬化骨软化：骨密度降低，同小梁粗糙模糊，骨皮质变薄，假性骨折线，骨折，骨畸形,反映骨形成的指标,AKP有三种不同基因位点的AKP同工酶，分别来自肝、肺和骨。骨同工酶来源于成骨细胞，反映骨形成的组织学指标相关骨钙素又称骨钙蛋白（BGP），是成骨细胞合成的含49个氨基酸的外胶原性骨基质蛋白，只存在于骨与牙质中，是骨生成过程中的特异
8、参数,反映骨吸收的指标,羟脯氨酸源于分解的胶原蛋白，当胶原纤维降解时释放入血循环，反映骨胶原的降解率，反映骨吸收的程度，不特异吡啶和脱氧吡啶成骨细胞胶原降解时释放的副产品，经尿中排泄，是目前认为反映骨吸收的较为特异、较理想的指标,治疗目的,预防和逆转继发性甲旁亢维持钙、P浓度正常治疗骨病防止铝中毒防止软组织钙化,治疗,控制高血磷：限制磷的摄入：600800 mg/d磷结合剂：氧化铝凝胶、碳酸钙、醋酸钙 钙磷乘积70时，避免用CaCO3，先用铝 制剂控制血P至5.56mg/dl透析清除：每次清除600750mg,纠正低血钙根据GFR血钙水平决定补钙的剂量，一般每日给钙元素12g，已有骨病者每日2
9、4g或更多。补钙前控制血磷5.5mg/dl，CaP 55 60防止高钙血症的发生，血清钙11.0mg/dl时,停用血钙靶值：8.5-10.8 mg/dl,补充维生素D及其衍生物：主要副作用：高钙血症，肠道吸收P增加应控制钙磷乘积在55以下时使用,传统1,25(OH)2D3口服疗法,1,25(OH)2D3 0.25-0.5g qd po应用时机：PTH 正常值高限的 3 倍对轻中度SHPT有一定疗效严重SHPT及严重纤维性骨炎或骨软化疗效不满意,1,25(OH)2D3冲击疗法,1,25(OH)2D3 2.0-4.0 g 2-3次/周 po1,25(OH)2D3 2.0-4.0 g 2-3次/周
10、iv应用时机：PTH 正常值高限的 5-6 倍优点：疗效更快、更好，高钙高磷发生率更低,迅速达到血1,25(OH)2D3峰值浓度口服6-8周可使PTH降低，第四月达高峰,疗效,对大部分严重或顽固性SHPT仍然有效I型和轻度的III型疗效较好，铝性骨病疗效差并易致高钙血症严重的继发性甲旁亢骨病和高钙性继发性甲旁亢性骨病，疗效也差。副作用：高P血症较常规疗法严重；当钙磷乘积在于65-70时，需减量或停用,慢性肾衰SHPT治疗的PTH靶值,Ccr(ml/min)PTH 靶值（正常值高限的倍数）30 正常范围 30-10 1-2 倍 10 2-3 倍 HD 2-3 倍 CAPD 2-5 倍,甲状旁腺次
11、全切除术手术指征,严重继发性甲旁亢性骨病，进行性骨髂和关节疼痛，骨折和变形继发性甲旁亢合并广泛性骨外钙化持续性高磷血症和进行性骨外钙化，限磷无效顽固性高血钙，尤其存在高血钙症状PTH增高伴严重的瘙痒肾移植后无症状性高钙血症,低钙血症低磷血症(3mg/dl)甲状旁腺功能减低甲旁亢复发,手术并发症,甲状旁腺局部注射乙醇疗法,作用：硬化增生的腺体组织,抑制PTH的合成和/或分泌及甲状旁腺组织增生，并增加甲状旁腺组织对1,25(OH)2D3治疗的敏感性超声引导下在增大的甲状旁腺注射乙醇剂量：甲状旁腺体积的70%,若腺体直径超过1cm,则为其体积的50%,每周一次，可重复注射监测PTH水平变化,可续以1
12、,25(OH)2D3口服冲击疗法,甲状旁腺局部注射1,25(OH)2D3,适应症：腺体直径1cm 或体积0.5cm3，控制PTH分泌困难，1,25(OH)2D3冲击治疗常有抵抗方法：超声引导下甲状旁腺局部注射1,25(OH)2D3溶液(1g/ml)3次/周,注射液量为增 生腺体容积的70-90%,2周后继续1,25(OH)2D3口服冲击治疗优点：抑制PTH合成和分泌的作用更强 高钙高磷血症的发生率更低不足：有一定创伤性，剂量及疗程?,铝相关性骨病的治疗,使用反渗水，血透用水含铝量应在30ug/L以下，血滤用水应在10ug/L以下碳酸钙和醋酸钙替代含铝磷结合剂敖合剂deferoxamine（DFO）有效地清除脑病的透析病人的铝，神经症状和肌骨髂症状改善,DFO使用指征,持续血铝水平升高200ug/LDFO试验阳性骨铝明显增高，大于正常10倍以上骨铝染色阳性第一项为主要明确诊断，合并后三项中任一项，应给予治疗,无动力型骨病的治疗,预防避免PTH的过度抑制（iPTH低于1.5-3倍正常上限），维持正常的骨转换率治疗透析病人PTH水平在正常范围而无铝毒性，降低透析液中Ca浓度增加PTH，改善低转换型骨状态避免使用活性VitD3,其它,二磷酸盐：抑制破骨细胞活性适应症：高骨转运的高钙病人，由于钙磷乘积高的骨外钙化,
