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1、神经外科伽玛刀治疗适应证和放射剂量【伽玛刀治疗适应证】1.颅内中小直径的动静脉畸形（AVM）、良性肿瘤、转移性肿瘤、部分选择性的恶性肿瘤、颅底及眼眶内及鼻咽部肿瘤等，若病灶边界清楚，可以选择伽玛刀治疗。2 .对位于深部和重要功能医、常规外科手术难以切除或创伤较大、并发症较高的肿瘤（或AVM）,以及高龄、全身状况不佳或有系统性疾病不能耐受外科手术的患者，伽玛刀治疗仍不失为一种较好的选择。3 .对于术后残留或复发肿瘤，伽玛刀治疗可作为一种辅助治疗。【伽玛刀治疗的禁忌证】1.病人神志不清，不配合治疗。4 .伴有严重的颅内压增高症状。5 .脑部重要功能区严重受压，出现明显临床症状，如视神经受压引起视力
2、下降。6 .癫痫频繁发作，需要经过抗癫痫治疗，病情平稳后治疗。一、颅内动静脉畸形（AVM）【适应证】1.病灶体积60cm3的AVMo7 .开颅手术切除后残存血管畸形。8 .AVM栓塞失败者或栓塞后残存血管畸形。9 .海绵窦部位的海绵状血管瘤。10 病人拒绝全麻开颅切除AVM0【禁忌证】1.AVM出血后，血肿尚未吸收。11 巨大AVM。12 不同意伽玛刀治疗者。【放射剂量】通常治疗AVM的中心剂量为4045Gy,周边剂量为1625Gy0（注意事项】1.伽玛刀治疗后未完全闭塞的AVM,每年仍然有1%4%的自然出血率。2 .伽玛刀治疗后2年内AVM的破裂出血率约1.8%,需要向病人家属说明。【手术后
3、并发症】1.放射性脑水肿。脑水肿早期为血管源性，以后为混合性，多数发生在治疗后6-18个月，20%左右的AVM治疗后可出现影像学上可见的脑水肿，但绝大多数为无症状者，无需特殊治疗，严重者需脱水和激素治疗。3 .放射性脑坏死。常发生于受照射AVM的邻近脑组织，发生率为1%S4%。4 .AVM闭塞后5%9%的病人在原AVM周围出现新的AVM或出现AVM再通。5 .迟发性囊肿形成，发生率为1.-4%o二、听神经瘤【适应证】1.中小型听神经瘤（肿瘤最大径V3cm）.6 .手术后残留或术后复发听神经瘤。7 .病人高龄、有手术禁忌证或病人拒绝手术也可考虑伽玛刀治疗。【禁忌证】伴有严重三叉神经痛，建议显微外
4、科手术治疗，因为伽玛刀治疗很难迅速缓解叉神经痛。【放射剂量】听神经瘤的周边照射剂量为1214Gy,中心剂量为22.28Gy0【注意事项】1.伽玛刀治疗后半年至1年，听神经瘤中心强化减弱（中心坏死），部分肿瘤有暂时性肿胀，体积可增大。这是正常的病理变化过程，只要患者症状没有明显加重、不伴有颅内压增高，可继续随访，一般判断治疗是否有效的界线为伽玛刀治疗后23年。8 .伽玛刀治疗后50%60%中小型肿瘤明显缩小,30%左右的肿瘤略缩小或保持原来大小。部分较大听神经瘤伽玛刀术后5年才明显缩小。【手术后并发症】1.治疗后早期可以出现恶心、呕吐等症状。2 .12%的患者在伽玛刀治疗后48个月出现面神经受损
5、，1%3%的病人出现三叉神经受损症状（面部麻木或不适感）。3 .中等或大型听神经瘤，治疗后约5%的病人出现交通性脑积水，需要脑室-腹腔分流手术。4 .治疗前有听力者，治疗后部分病人可能丧失听力。5 .少数病人伽玛刀治疗后有持续耳鸣。三、脑膜瘤【适应证】脑膜瘤属于良性肿瘤，边界清楚，其主要治疗手段是手术切除，特别是肿瘤位于矢状窦、大脑镰、大脑凸面等部位，手术易切除。伽玛刀治疗主要适用于：1.病灶直径的脑膜瘤。6 .手术后残留或复发脑膜瘤。7 .海绵窦、颅底等部位的中小型脑膜瘤。8 .肿瘤位于深部和重要功能医，常规外科亍术创伤较大难以切除，并发症较高。9 .体质差或有系统性疾病，不能耐受外科手术者
6、。【放射剂量】肿瘤边缘剂量为1216Gy,肿瘤中心剂量为2430Gy0【注意事项】海绵窦脑膜瘤手术全切除风险大，术后常出现一定程度的脑神经损伤。当海绵窦脑膜瘤较大，靠近视神经、视束或视交叉，由于视神经的耐受剂量为9Gy,照射肿瘤的放射剂量不足，肿瘤控制不良。因此，大型海绵窦脑膜瘤应采取手术联合伽玛刀的综合治疗。高龄、体质差的病人，谨慎采用伽玛刀治疗，注意照射剂量和治疗后处理。【手术后并发症】伽玛刀治疗脑膜瘤的不良反应是脑水肿。四、垂体腺瘤伽玛刀治疗垂体腺瘤的目的：控制激素水平异常，改善临床症状；缩小或控制肿瘤生长；保护正常垂体组织。【适应证】1.垂体微腺瘤，或小型垂体腺瘤离开视神经、视交叉、视
7、束的距离3mm.10 手术后复发或残留垂体腺瘤，特别是肿瘤位于海绵窦者。11 伽玛刀虽然能良好控制催乳素(PR1.)型垂体瘤的生长，但仅能改善内分泌症状和激素水平，只有肿瘤偏侧生长时，伽玛刀治疗才能取得理想的疗效。12 伽玛刀治疗无功能的术后残留垂体瘤具有控制效果好、不良反应轻的优点。13 高龄或有系统性疾病不能耐受外科手术或拒绝手术者。【相对禁忌证】未结婚年轻女性泌乳型垂体微腺瘤，此类垂体瘤首选治疗方式为口服溟隐亭,如果患者不能耐受药物的不良反应，可选择伽玛刀治疗。【放射剂量】伽玛刀治疗有功能腺瘤所需的放射剂量高，肿瘤周边剂量25-30Gy,中心剂量4050Gy0促肾上腺皮质激素(ACTH)
8、型垂体腺瘤的周边剂量甚至30Gy0伽玛刀治疗无功能腺瘤所需剂量低，肿瘤周边剂量152OGy0【手术后并发症】1.伽玛刀治疗垂体瘤的主要并发症是垂体功能减退或低下，其症状包括性功能减退，继发闭经等。14 视神经受损。五、三叉神经鞘瘤【适应证】直径V3cm的三叉神经鞘瘤。【放射剂量】伽玛刀治疗三叉神经鞘瘤的周边剂量为1214Gy,肿瘤中心剂量为24S28Gyj六、血管网织细胞痛中小型实质性肿瘤边界清楚可以选择伽玛刀治疗，但是伴有囊性变或囊性血管网织细胞瘤应首选手术治疗。【放射剂量】通常实施肿瘤周边剂量为16-20Gyo【注意事项】多发血管网织细胞瘤，伽玛刀虽然具有一次可以治疗多个肿瘤的优势，但是由
9、于部分病人与希-林二氏病（VonHippe1.-1.indau,VH1.病）相关，因此也可能出现肿瘤复发或出现新肿瘤。七、转移瘤伽玛刀治疗的O的是局部控制肿瘤，解除症状，改善生存质量。【适应证】1 .颅内单发（肿瘤直径V3.5cm）或数量个的多发转移灶，颅内压增高症状不严重时。2 .伽玛刀治疗后，转移性肿瘤原位复发，伽玛刀治疗仍有效。【放射剂量】肿瘤周边剂量为15-25Gy,肿瘤中心剂量为3050Gy0【注意事项】1.伽玛刀只能对影像学可见病灶进行治疗，不能预防新的转移灶，伽玛刀治疗后47个月，脑内其他部位可出现新的转移灶。3 .颅后窝单发转移瘤，如果肿瘤较大（直径335cm）,手术治疗优于伽
10、玛刀治疗。4 .多发性脑转移瘤在放射外科治疗后，应辅以30Gy全脑放射治疗。八、胶质瘠胶质瘤呈浸润性生长，肿瘤细胞与正常脑组织之间无明显的边界，肿瘤边界外几毫米甚至2cm以内都有肿瘤细胞浸润。因此，通常情况下不主张伽玛刀或X刀作为恶性胶质瘤的首选治疗方法。九、松果体区肿瘤松果体区肿瘤主要包括松果体实质细胞肿瘤、生殖细胞肿瘤和其他肿瘤。【适应证】5 型的松果体区肿瘤（直径V2.5cm）,影像上边界清楚，无浸润生长迹象;患者无明显颅高压表现。【放射剂量】肿瘤边缘剂量为IoS1.5Gy,如果肿瘤小对间脑和中脑影响较小，照射肿瘤的周边剂量可选择15Gy【注意事项】1.有梗阻性脑积水表现应尽快实施脑室-
11、腹腔分流手术。2 .多数肿瘤为恶性肿瘤，伽玛刀治疗后要配合化疗。如果治疗后发现肿瘤坏死消失较快，应高度拟诊为生殖细胞瘤，建议病人进行全脑全脊髓放疗。十、颅内其他肿瘤伽玛刀除了治疗上述肿瘤外，还可用于治疗小型颅咽管瘤、脊索瘤、颈静脉孔区肿瘤（颈静脉球瘤和神经鞘瘤）以及鼻咽癌颅底转移、术后残留的颅内良性肿瘤（肿瘤直径V3cm）等。十一、三叉神经痛伽玛刀治疗的三叉神经痛为难治性、典型原发性三叉神经痛，其他类型的三叉神经痛伽玛刀治疗效果欠佳。【适应证】1.药物治疗无效或不能耐受药物不良反应者。3 .手术治疗失败或手术治疗后复发者。4 .高龄、高血压、糖尿病病人和其他重要器官有严重疾病者应慎重考虑。【禁
12、忌证】1.原发性三叉神经痛适合微血管减者。5 .肿瘤压迫引起的三叉神经痛且能手术切除者。6 .不同意伽玛刀治疗者。【放射剂量】1.在局麻下安装定位头架，行MRI薄层扫描，包括水平与冠状位增强的TI加权像，层厚Irnm,可以显示脑桥至MeCke1.囊的三叉神经根。7 .在计算机工作站上进行治疗计划和剂量设计，用4mm的准直器，50%的等剂景线覆盖三叉神经根部，并计算靶点坐标，靶点是三叉神经的中点，一般是神经与脑干交点前方2s4mm8 .确定放射剂量，中心最大剂量为7590Gy（国际伽玛刀协会推荐剂量），脑干表面的剂量不要超过其中心剂量的30Gyo9 .按照计划实施伽玛刀治疗，【注意事项】1.进行剂量设计时要准确辨认三叉神经位置与走行，确定靶点。2.做计划时脑干表面的剂量不要超过其中心剂量的30%O准直器不宜过大。【手术后并发症】面部麻木，少数人发生脑干水肿。
