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1、神经外科癫病外科治疗技术操作规范【适应证】1.经过正规、系统的抗癫痫药物治疗，血药浓度在有效浓度范围，仍不能控制癫痫发作，且病程在2年以上者。2 .发作频繁，影响生活和工作。3 .影像学检查有明确的脑内病灶，且EEG检查支持发作来自病灶区域，则可早期手术。【禁忌证】1.有糖尿病、心律失常、精神病、严重肺疾患和妊娠等全身性疾病，无法接受全麻或开颅手术者。4 .预期手术疗效不好者。5 .出凝血功能障碍或有严重出血倾向者。6 .手术可能会引起严重脑功能障碍者。【术前准备】1.常规神经外科开颅术前准备。2 .CT和（或）MR1.脑影像检查，有时PET.SPECT-CT或脑磁共振图等功能影像检查可提供重
2、要信息，3 .多次发作间期EEG（头皮、诱发、禁睡、动态、唾眠等）检查。4 .至少获取3次自然发作的发作期视频EEG资料。5 .神经心理学检查。6 .取得病人与家属的理解与合作。【操作方法及程序】1.全麻下，或可在局部麻醉加基础麻醉下进行。2 .脑皮质的致痫灶切除，包括大脑皮质致痫灶切除、选择性杏仁核海马切除、婴儿偏瘫大脑半球切除等。3 .传导通路或纤维的切断。包括肌月氐体前2/3或后1/3切开术、肿月氐体加前联合切开术和脑皮质软膜下横纤维切断术等。4 .癫痫的立体定向脑深部核团毁损术。包括双侧杏仁核、一侧海马杏仁核毁损术。FOreIH区毁损术和双侧扣带回多靶点毁损术等。5 .癫痫的刺激手术，
3、包括小脑慢性刺激和迷走神经刺激等。【注意事项】1.行术中ECOG监测时，应减少麻醉药用量。6 .同“神经外科开颅手术”，提倡微创。7 .注意保护功能区皮质。【疗效评价】1.治愈发作消失，无须服药。8 .显著改善发作显著减少。发作减少75%,只须少景服药。9 .效果良好发作减少50%,须用持久药物维持。10 有效但较差发作减少25%,须进行术前的药物治疗。11 无效或恶化发作与术前相比无改善、恶化或出现严重手术后并发症。【手术后并发症】1 .同“神经外科开颅手术”。2 .与切除的部位有关。一、大脑皮质致痫灶切除术是目前治疗瘾痫发作的主要方法。【适应证】1.癫痫外科治疗的“适应证二3 .致痫灶定位
4、明确。【禁忌证】1.癫痫外科治疗手术“禁忌证”。4 .双侧、多脑叶致痫灶。【操作方法及程序】1.同“癫痫手术方法”。5 .以致痫灶为中心开颅。6 .术中应用ECOG,必要时还可做脑深部电极EEG记录.明确致痫灶区范围,划出皮质切除区。7 .皮质切除的深度以灰质层为宜，尽量保留其下的白质纤维。二、前颍叶切除术【适应证】1 .癫痫外科治疗“适应证”。2 .致痫灶定位明确。【禁忌证】1.癫痫外科治疗手术“禁忌证”。3 .双侧颗叶致痫灶。【操作方法及程序】1.采用全麻，取平卧位头偏向对侧，也可取侧卧位。4 .开颅取颗基底瓣或改良的翼点入路，要充分显露出撅叶前部，并能保持最佳美容。头皮切口从上颗线前的发
5、际内起始，弧形向后沿撅上线到耳上点，沿耳郭前沿下达题弓根部，形成一侧反“？”形。5 .暴露颗叶及部分额叶，行术中ECoG监测，确认致桐灶，划出切除范围。6 .经外侧裂入路，分离至颅底，清楚显露颗叶内侧结构。7 .切除范围：通常语言优势侧为从撅尖向后4.55cm,非语言优势侧5.56cm,一般不超过1.abbe静脉，可分块切除也可整块切除。8 .切除完毕再行ECoG监测，如发现有残留棘波灶再补充切除。9 .常规关颅。【注意事项】1 .颗浅动脉在切口前沿，应加以保护勿伤其主干。2 .保护外侧裂血管是经外侧裂入路减少并发症的关键。3 .注意保护颗叶内侧面相邻的脑干和神经。4 .对颗叶内侧结构要辨别清
6、楚，防止损伤周围结构。5 .打开脑室颗角后棉片保护，防止血液流入脑室内。6 .术前致痫灶精确定位是关键，木中ECOG监测只起辅助作用。三、选择性杏仁核海马切除术【适应证】1.颗叶癫痫外科治疗的“适应证”。7 .定位明确的颗叶内侧面致痫灶，外侧面止常。【禁忌证】1.癫痫外科治疗手术“禁忌证2 .外侧颗叶致痫灶病人。3 .双侧颗叶致痫灶病人。【操作方法及程序】1.常规从外侧裂入路或颗叶底硬脑膜外入路，暴露颗叶内侧结构，选择性切除杏仁核及海马结构。4 .在术前定位基本明确的基础上，切除前可行脑深部电极探查。5 .避免损伤大脑后动脉及海马旁结构。6 .手术在显微镜下操作，要用自动牵开器牵开，以减少对脑
7、组织牵拉损伤。7 .主要手术步骤：先将脉络丛电凝切断，然后分块切除杏仁核，再从前向后在软膜下把海马旁回和海马切除，向后再把海马伞及海马槽切断。8 .脉络丛切断后已邻近大脑脚的外上缘，特别要注意保护大脑后动脉供应颗叶底面的分支及Ammon角动脉。9 .海马组织严格限制在软膜内切除，勿伤及任何穿支血管以免造成脑干出血或内侧视束及基底节的损伤。【注意事项】1.此部位手术必须在显微镜下操作，保护好外侧裂内的血管及颅中窝底的血管。10 保护好颗叶内侧面毗邻的视束、基底节和大脑后动脉及其分支。11 保留大脑脚、颗叶内侧及底面软脑膜与蛛网膜。4.当两侧海马皆有致痫灶时只能做一侧海马结构的切除，禁忌行双侧海马
8、切除手术，以免造成严重记忆障碍。四、脚月氐体切开术有月并月氐体前2/3切开、月井胀体后1/3切开、前联合切开、海马联合切开等木式，现以脱版体前2/3切开术为代表述之。【操作方法及程序】1.全麻，病人仰卧，头抬高10。2 .手术入路取右额顶中线旁马蹄形切口，开颅。3 .切开硬脑膜，翻向矢状窦区，保护好大脑半球表面的血管。4 .进入纵裂，从两条并行的阱周动脉间分开，可见到其下呈白色的脱瓶体纤维。5 .沿肮月氐体的长轴用剥离器纵形切开，至显露出蓝色的半透明的室管膜为止,从前向后切开肿胀体的前2/3,长度为56cm06 .切断范围、深浅满意后用生理盐水冲洗术野，在纵裂内尽量不残留任何止血异物，止血彻底
9、并冲洗后额叶复位，逐层缝合关颅。【注意事项】1.大脑皮质回流静脉勿损伤或结扎切断。7 .进入纵裂底要保护好两侧脱月氐体周围动脉，从中间分开，减少牵拉。8 .脱股体内的小出血点用双极电凝则可，防渗血流入侧脑室。9 .室管膜尽量保持完整，一旦发生破口，可用海绵条附着封闭。五、多处软脑膜下横纤维切断术(MST)是一种姑息性手术，主要用于脑功能区致痫灶，或大脑半球广泛性癫痫，较少单独采用，常与皮质致痫灶切除或脚月氐体切开术联合应用。【操作方法及程序】1.全麻，根据致痫灶的部位与范围，可取仰卧位或侧卧位。10 开颅，显露的脑皮质范围尽可能大一些。11 行ECoG监测，划出异常放电的地域图。12 在显微镜
10、下操作，用特制的软膜横切刀行切割手术。13 横切刀要保持与脑回走行垂直，刀的头不得穿破软膜也不得损伤软膜上的血管。14 每一道切割间距5mm,深度为4mm。15 对切割道的小出血不要使用双极电凝止血，因其易损害皮质的神经元，用棉片甩迫则可。16 当整个横切手术完成后再用ECoG对手术区进行再探查，通常术前所见的棘波可基本消失。【注意事项】1.用格栅电极行皮质ECoG的检查，范围要足够大。17 切割手术应在手术显微镜下操作。18 横切刀要保持与脑回走行垂直。六、大脑半球切除术用于治疗婴儿偏瘫伴顽固性癫病、广泛性脑面血管瘤病和一侧半球广泛严重的癫痫病人。方法有解剖性半球切除、改良的解剖性半球切除、
11、功能性半球切除和保护白质的半球切除等。改良的解剖性半球切除术包括用肌瓣填塞室间孔并用丝线固定，再用生物胶固定，隍断硬膜下腔与脑室系统的交通，把硬脑膜严密缝合在大脑镰和颅中窝的脑膜上，以减小硬膜下腔等手术技巧，与解剖性半球切除的主要区别在于关颅的方式。【操作方法及程序】1.全麻，仰卧位，头偏向对侧。19 患恻大脑半球大马蹄形瓣开颅，开颅后对大脑皮质进行观察、触诊。20 先从外侧裂把蛛网膜打开，暴露颈内动脉及其分支大脑前动脉和大脑中动脉。21 在前交通动脉远端电凝后切断大脑前动脉，在大脑中动脉发出豆纹动脉远端电凝后切断该动脉。22 切断1.abW静脉，抬起颗叶后部，在大脑后动脉分出后交通动脉的远端
12、切断该动脉。23 切断进入矢状窦的全部引流静脉，沿纵裂将月并月氐体全程切开直达侧脑室。24 保留基底节，沿侧脑室外侧缘切汗围绕基底节的外侧白质。25 最后切除海马和杏仁核，电凝切除脉络丛组织。【注意事项】1.主要血管电凝或结扎要可靠。2 .术中一定要用棉片堵塞室间孔，并彻底止血，防止术后无菌性脑膜炎的发生。3 .硬脑膜一定要缝在大脑镰与颅中窝底的硬脑膜上，尽量缩小大脑半球切除后的死腔，减少术后晚期并发症的发生。【术后处理】1.术后病人在ICU病室严密观察生命体征变化，严防术后颅内出血或失血性休克的发生，还要防止翻身转头时出现脑或脑干移位以及脑疝发生。2 .当脑室内或蛛网膜下隙有血时，行腰椎穿刺
13、放出血性脑脊液，有助于防止粘连，有助于减少远期并发症的发生率。3 .体温增高时可行冬眠及物理降温治疗。4 .术后仍要继续抗瘢痫药物治疗，依据临床发作情况和EEG检查来决定是否减量或停止服用抗癫痫药物。【术后并发症】1.常见无菌性脑膜炎、感染等5 .可出现术后偏瘫、偏盲、偏身感觉隙碍和失语等。6 .急性失连合综合征和裂脑综合征。7 .急性脑干移位或脑疝发生。8 .术后长期并发症可能有脑表面含铁血黄素沉着症等。七、迷走神经刺激术【适应证】1.同癫痫外科治疗的手术“适应证二9 .双侧致痫灶、广泛痫样放电，以及致桐灶无法确定侧别。10 不能或不接受开颅手术。【禁总证】1.同癫痫外科治疗的“禁忌证”。1
14、1 颈、胸部术后。12 颈、胸部有皮肤感染灶者【操作方法及程序】1.全麻，取仰卧位，一般行左侧迷走神经刺激。2 .锁骨上一横指半处做10cm长的切口，于颈动脉与颈内静脉之间解剖迷走神经，长度至少3cm,将刺激电极缠绕在迷走神经上。3 .在左锁骨中部下IOCm处横形切开IOCm皮肤，分离皮下，以能容纳刺激器。4 .通过皮下隧道，将刺激电极与刺激器连接，按程序检查刺激器与导线的功能，结果为正常则可植入。【注意事项】1.避免迷走神经的长时间暴露，过分刺激可导致声音嘶哑和心率变化。2.刺激器导线分精细，避免过分牵拉或扭转，同时减少电极对神经的牵拉。【术后并发症】常见但多不严重，包括声音嘶哑、咽痛、咳嗽、感觉异常、气短、恶心呕吐、耳鸣和心慌，消化道出血也有报道。
