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1、脑梗死“一病一品”一、脑梗死患者“一病一品”护理框架二、脑梗死患者“一病一品”护理方案脑梗死（CerebraiinfarCtion）又称缺血性卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。脑梗死是卒中最常见的类型，约占70%80%。（一）脑梗死患者入院时【热心接】责任护士在患者入院当天热心接待患者。（1）入院介绍1）工作人员：责任护士、护士长、主管医师、病友。2）病房环境：病室、厕所、护士工作站、医师办公室、污物间、消防安全通道、开水间。3）设施使用：呼叫器、床头灯、病床、床头柜、储物柜、空调、卫生间。4）规章制度：探视制度、陪
2、住制度、作息制度、订餐制度、外出请假制度。5）告知提醒：包括患者权利及义务，不得在病房内吸烟及使用电器和明火，不在病房打电话，保持安静、妥善保管个人财物。（2）入院评估1）评估项目：责任护士采用入院护理评估表、AD1.评估表、跌倒/坠床评估表、压疮评估表进行评估并记录。2）护理措施：责任护士根据AD1.评分结果进行生活护理，跌倒/坠床、压疮高危患者悬挂提示牌并告知防范措施。专科评估1）吞咽评估：责任护士使用AnyTWoS试验评估表进行吞咽障碍评分，分值=2者为阳性，属误吸高危患者，应采取防误吸措施。2）肌力评估：责任护士采用。5级的6级肌力记录法，评估患者肌力，将测评结果记录在入院护理评估单内
3、。具体内容见表1。表1肌力的分级分级表现O级肌肉无任何收缩现象（完全瘫痪）1级肌肉可轻微收缩，但不能活动关节，仅在触摸肌肉时感觉到2级肌肉收缩可引起关节活动，但不能对抗地心引力3级能抬离床面，但不能对抗阻力4级能做对抗阻力的活动，但较正常差5级正常肌力症状护理1）偏瘫：心理护理：a.与患者建立良好的护患关系，患者入院后，责任护士根据热心接的要求接待患者，耐心与患者交流，了解其家庭背景、工作性质、个人阅历，与患者从单纯的护患关系转变为朋友关系，在了解患者的同时，让其得到充分的尊重，尽早适应医院的环境。b.加强对患者个性的了解，由于患者来自不同的地方，有着不同的家庭和教育背景，因此个性差异明显化。
4、责任护士密切关注患者的行为举止、言谈方式，从而初步掌握患者的个性特点，这才能够让护理走进患者心里,从而改善其不良情绪。在日常交谈中，责任护士要有针对性，在患者尽情倾诉后，其不良情绪必定会得到很好的疏通。c.给予充足的心理满足,给予患者充分的尊重和心理满足后，其情绪将逐渐好转，且配合性强，同时还可以增加安全感和信任度。因此，责任护士需充分了解患者的心理需求，如根据其职业给予不同的称呼，患者为老师时称某老师，患者为企业管理者的称某老总，患者为高龄的可称爷爷奶奶等，这样能让患者沐浴春风、感受尊重。此外，还需耐心听取患者诉说病情，给予理解和同情，并鼓励患者树立信心。d.加强健康教育，责任护士加强对患者
5、及其家属的健康教育，让其客观地对待疾病，让其知道脑梗死的发生多与不良的生活习惯有密切关系，同时结合患者实际病情，有的放矢地进行医学宣教。指导患者家属进行偏瘫肢体被动运动，按摩并帮助患者做关节伸展、内旋、外展等活动，并逐渐增加次数及幅度，防止肌肉萎缩和关节强直、肢体挛缩变形，而影响肢体功能康复。2）语言障碍：心理护理：责任护士与患者交流时要有耐心，提问时要简单明了，鼓励患者多说、多练，使患者树立康复的信心。加强有效沟通：责任护士为患者提供爱心代臂手拍，在手拍的5个手指的指腹和指背上分别用记号笔注明患者的日常需要。1根手指的指腹或指背上只能注明一个需要，包括“喝水”“去卫生间.了解病情”等20多项
6、需要。责任护士发现其有表达需要的意向时，取出备用手拍，用一手握住手拍臂举起手拍，另一手逐个指明手指上的需要内容并进行解释，告知患者当其需要与手拍上对应手指上注明的需要内容相符时，就把自己相应的手指动一下，若手拍的一面无患者的需要时，患者不需做任何反应，可翻转至手拍的另一面或换另一张手拍，直到手拍上有患者的需要为止。责任护士与患者进行互动、有效沟通，使责任护士及时了解并满足患者的需要。（二）脑梗死患者住院中【耐心讲】（1）危险因素：脑梗死的发病常与一些疾病和因素同时存在，这些因素的存在使这一类人比其他人更具有脑卒中的危险性。我们把它称为脑卒中的危险因素,分为可干预因素和不可干预因素。早期有效的可
7、以控制的可干预因素，可以在一定程度上预防脑梗死的发生，或降低发病的危险性。1）不可干预因素：年龄：是脑梗死中最为肯定的危险因素，65岁以后，脑梗死的发病随年龄增长而增多；性别：男性患者患脑梗死的概率大于女性。家族史：目前大多认为脑梗死多为基因遗传病，其遗传度受环境等多种因素的影响。有脑梗死家族史的患者患病的概率大于无家族史者。民族：不同的民族发生脑梗死的类型略有不同，也是脑梗死不可干预的危险因素。2）可干预因素：高血压：是脑梗死最重要的独立危险因素。不论何种类型，不论收缩压或舒张压高，均可增加脑梗死的危险性，早期治疗高血压可明显降低脑梗死的患病率。心脏病：是公认的缺血性脑卒中的危险因素，包括房
8、颤、瓣膜病、心肌梗死、冠心病、充血性心衰、左心室肥厚、二尖瓣脱垂等。糖尿病：可促进动脉粥样硬化的发生发展，且常和高血压、动脉硬化、高血脂和冠心病并存。血脂异常：高胆固醇血症与动脉粥样硬化的发生密切相关，与脑血管病的发生关系不如与冠心病确定。有些脂蛋白缺乏导致的高脂血症是青年人脑梗死中独立的遗传危险因素。吸烟：尼古丁可导致脂质代谢障碍而致动脉粥样硬化，因此也是脑梗死的轻度危险因素。饮酒：急性酗酒或慢性酒精中毒是脑梗死的危险因素。无症状颈动脉病：包括非狭窄性斑块和颈动脉狭窄，因其有继发斑块脱落及血管狭窄影响血供的危险性而成为脑梗死的危险因素。缺乏运动：适量的运动可以降低脑梗死的患病率，而少运动或不
9、运动则患脑梗死的风险增多。3)潜在因素：一些研究表明，偏头痛、口服避孕药、一些代谢病或血液病，也是脑卒中的潜在危险因素。(2)临床表现：头晕、头痛、血糖升高、上消化道出血、发热、失语、偏瘫、偏身感觉障碍、情感隙碍、消化道出血、昏迷、高热、脑水肿。(3)辅助检查1)头颅CT:在发病4872h可发现病灶区呈低密度影。目的是鉴别和协助诊断病变的部位，便于制订治疗方案。2)磁共振(MR1.):是一种以磁场值标记人体内共振核的位置，通过原子核对外界磁力的反应来获取被检体化学信息的一种全新方法。常用于脑血管病变的检查。检查时的注意事项：患者要安静，保持不动；身体内不能有金属物体，如钥匙、手表、起搏器、金属
10、支架等。3)颈动脉-椎动脉超声检查：将B超和多普勒超声结合在一起，并将血流信号进行彩色编码，探查颈总动脉、颈外动脉、颈内动脉、椎动脉的颅外段。在病理情况下可显示血管内膜上的斑块形成、血管内血栓形成、血管壁增厚、夹层动脉瘤等改变，并显示血流方向。4)TCD:可检查颅内动脉的血流速度、血流方向，帮助判断血管有无阻塞或狭窄。(4)治疗要点1)脑梗死急性期的治疗：一般治疗：控制血压、吸氧与通气支持、控制血糖、降低颅内压、预防感染、预防上消化道出血、物理降温、抗凝药物的应用、纠正水电解质平衡紊乱等；特殊治疗：早期溶栓治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗、血管内治疗、细胞保护治疗和外科治疗等。2)脑梗死康复期的治
11、疗：不同病情患者脑卒中的急性期长短有所不同，通常规定脑卒中发病2周后即进入恢复期。对于病情稳定的急性脑卒中患者，应尽可能早期启动脑卒中的二级预防。而此期最重要的就是要控制脑卒中危险因素，抗血小板治疗、抗凝治疗，并积极配合康复治疗。【细心观】观察意识的改变：患者意识的改变是一个重要指征。脑梗死患者意识的变化往往能提示病情的轻重，密切观察患者意识状态是清醒、嗜睡、昏睡还是昏迷。观察意识障碍程度的变化，是由深转浅，还是由浅转深，同时还要注意昏迷时间的长短及其间隔有无清醒期。注意患者有无躁动不安，能否回答问题，对刺激有无反应，准确分清嗜唾、浅昏迷、深昏迷等不同程度的意识障碍。如有变化，及时通知医师。(
12、2)观察瞳孔的改变：观察瞳孔是否等大等圆，对光反射是否存在。如一侧睡孔散大，说明颅内压增高；双侧瞳孔呈持续针尖样缩小为脑桥出血特征；双侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有生命体征的改变，提示病情危重。另外，还要注意观察眼球的位置是否居于中线，有无外斜视、内斜视、眼球分离及凝视麻痹的情况。如有变化，及时通知医师。(3)密切观察生命体征：发现异常及时通知医师，配合处理。(4)观察血糖的变化：遵医嘱为患者测量血糖，血糖变化者，及时通知医师，配合处理。(5)观察有无应激性溃疡：高龄和脑卒中患者急性期容易发生应激性溃疡，责任护士应关注患者有无腹痛、腹胀、呕吐物颜色及性质，以判断胃出血程度；有无黑便、柏油样便，
13、及时为患者留取便标本，以判断大便潜血实验是否阳性,如有变化及时通知医师，遵医嘱应用抗溃疡药物；护士评价患者的胃肠功能，出血量在IOOm1.以上者，必要时应暂时停止肠内营养，嘱患者禁食、水，遵医嘱给予患者静脉营养支持治疗。(6)观察皮肤的变化：责任护士密切观察患者皮肤情况，明确是否存在压疮的危险因素，从而开展有针对性的干预措施，以降低压疮的发生率，减少压疮相关并发症及医疗费用(详见压疮的相关护理)。【诚心帮】生活护理：保持床单位整洁、干燥、无渣屑，减少对皮肤的机械性刺激。患者需在床上大、小便时，为其提供方便的条件、隐蔽的环境和充足的时间；指导患者尽快适应使用便器,便盆置入与取出动作要轻柔,注意勿
14、拖拉和用力过猛,以免损伤皮肤。有尿潴留者应遵医嘱给予导尿。应及时帮助卧床患者建立良肢卧位，向患者及其家属讲解定时翻身、拍背的重要性，协助定时翻身、拍背。注意口腔卫生，保持口腔清洁；协助患者洗漱、进食、如厕、穿衣服等，增进舒适感和满足患者基本生活需求。（2）保持呼吸道通畅1）对意识有障碍的患者应采取侧卧位或头偏向一侧，如呼吸道有分泌物应立即吸出，避免引起误吸、窒息。2）注意患者有无低氧血症或者气道受累等现象，必要时，协助医师行气管插管及呼吸机辅助呼吸。3）定时雾化吸入，雾化结束后给予患者翻身叩背，以利于痰液排出。（3）避免颅内压升高1）责任护士在为患者改变体位时动作应轻缓，嘱患者避免突发的动作。
15、2）准确记录患者24h出入量。3）保持大便通畅，遵医嘱应用缓泻药物，避免用力排便导致颅内压增高。4）若有发热，遵医嘱给予患者冰帽、冰毯或酒精擦浴降温治疗。（4）保证营养摄入：遵医嘱给予吞咽困难且存在误吸风险的患者肠内营养治疗，以维持器官正常生理功能，从而促进疾病恢复。责任护士通过合理的营养支持与管理，预防因脑梗死出现吞咽困难患者发生误吸导致吸入性肺炎，促进机体组织功能恢复。1）胃管的选择：患者肠内营养管均选用管径细、耐胃酸腐蚀、可较长时间放置的鼻胃管。2）胃管的插入：测量好鼻胃管长度，选择型号合适的胃管，清洁鼻腔，液状石蜡润滑胃管，在插管前嘱患者做几次吞咽动作，告知患者像吞咽面条感，责任护士在
16、插管时动作轻柔，胃管插到会咽部时，嘱患者做吞咽动作，同时责任护士将胃管向下送少许，减轻患者痛苦，保证胃管顺利插入，将胃管经鼻腔缓慢插入所需长度，检查胃管在胃内后，固定胃管，操作仔细，避免胃管误入气管等现象。置管成功后如能抽出胃液，注射空气听诊可闻及气过水声，且胃管末端放入水中观察片刻，无气泡溢出，表明胃管置入成功。3）胃管的固定：责任护士采用“Y”形宽胶布鼻梁固定法。4）营养液的剂量：遵医嘱使用胃肠营养泵泵入，一般第1天滴速为30m1.h,以后每12-24小时增加2Om1.h,34d内逐渐增加至80-150m1.h,每次鼻饲前后，都要使用温开水冲洗管腔，防止堵塞胃管。5)并发症的监测：机械性损
17、伤：主要为置管时操作失误造成的咽喉，食管和胃黏膜等的损伤；胃肠道反应：患者出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻及反流误吸，操作人员应掌握喂养物浓度、温度、喂养速度及患者卧位角度，减小对胃肠道的不良刺激；代谢异常：加强监测预防患者体内水、电解质及血糖水平的异常。预防跌倒、坠床。(6)防止管路滑脱。预防肺部感染。(8)预防泌尿系感染。(三)脑梗死患者出院时温馨送责任护士在患者出院前向脑梗死疾病患者进行出院指导，讲解出院后饮食、活动、复查等注意事项，讲解需要随时就医的症状，同时送上患者出院指导宣传页，内容包括饮食、运动、用药、复诊等内容。带有管路出院的患者，讲解管路护理注意事项，并送上“带管出院患者出院指导”
18、宣传页。(四)脑梗死患者出院后【爱心访】责任护士在脑梗死患者出院1周内进行电话随访，随访内容包括：(1)是否按时服药？(2)饮食是否避免暴饮暴食和油腻食物，是否限制盐和糖的摄入？(3)是否定期检测血压、血糖？(4)是否有皮肤护理的问题？(5)肢体活动度的改善情况如何？(6)管路是否固定良好?是否灌注?是否通畅？责任护士记录随访结果，针对存在问题给予指导，并填写随访登记表。三、脑梗死患者“一病一品”专科护理品牌(一)压疮的管理预防及护理1.意义脑梗死患者压疮的发生不仅给患者带来痛苦，而且降低患者的生活质量，特大压疮常经久不愈，出现严重感染，全身衰竭，甚至危及患者生命。近几年来，国内外对压疮的防治
19、有了长远的发展，但其患病率并没有下降的趋势，压疮至今仍是护理学领域的难题。压疮一旦发生，不但加重患者的病情和护理人员的工作量，也增加了患者及卫生机构的经济负担。压疮的发生率是评价护理质量的主要指标之一，因此压疮的预防与护理显得尤为重要。2.方法（1）管理措施：“PDCA管理法持续改进”。1）组织责任护士参加压疮管理培训班、训练专项技能、书写个案分析。2）建立完善高危压疮患者识别与上报制度、护理流程和高危压疮护理质量考核标准，成立护理部压疮管理小组病房压疮管理小组责任护士三级质量控制体系，明确各级人员职责。3）护士长组织科室压疮管理小组对高危压疮患者进行个案讨论，制订个体化预防护理方案，发生压疮
20、后责任护士24h内上报护理部，护士长每天跟进查看预防措施的执行情况，进行动态管理。护理部接到压疮报告24h内访视高危患者，进行全程监控。4）定期组织压疮管理小组进行专项技术考核，压疮个案分析、总结、讨论，发现问题，持续改进。（2）实施方法1）危险因素掌控：压力：垂直压力作用于皮肤是导致压疮发生的重要因素，平卧位时除应重视头后部、舐尾部、左右肩胛部，更应注意右足跟的压力。剪切力和摩擦力：患者坐位或半坐位时，若头部抬高大于30,为了防止下滑，患者会同时曲腿，在这种体位下，舐尾部和足跟部都承受着摩擦力和剪切力。潮湿：大小便失禁、引流液污染、出汗等会导致皮肤浸渍、松软。在潮湿的环境下，患者发生压疮的危
21、险会增加5倍。合并其他疾病：感觉丧失的患者感受不到过度压迫的疼痛刺激，从而不会自动变换体位或者要求变换体位，就容易引起身体某些局部皮肤的过度、长期受压。营养不良：此类患者皮肤更容易受损，伤口愈合更加困难。组织回流灌注不足导致组织缺氧，影响组织的营养供给，皮肤抵抗力下降。2）高危人群识别：老年人，营养不良、肥胖、消瘦、严重认知功能障碍者。3）压疮分期辨别I期：皮肤完整，出现压之不退色的红斑。H期：表皮和部分真皮缺损，表现为完整的或开放/破溃的血清性水泡，也可以表现为一个浅表开放的粉红色创面，周围无坏死组织的溃疡，有时甚至较干燥。HI期：全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼肌腱和肌肉尚未显露或不
22、可探及，伤口可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道。IV期：全层组织皮肤缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以显露或探及外露的骨骼或肌腱。可疑深部组织损伤期压疮:局部皮肤完整,但褪色的皮肤已经出现颜色改变,例如紫色、褐红色，充血水泡或瘀伤，与周围组织比较，这些受损区域可先出现疼痛、硬结、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低。不可分期压疮：缺损涉及组织全层，但溃疡完全被创面的腐肉（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色）和（或）焦痂（棕褐色、褐色或黑色）所覆盖，无法确定其实际缺损深度，彻底清除坏死组织和（或）焦痂，暴露创面基底可帮助确定其实际深度和分期。4）责任护士进行压疮风险评估：风险评估量表评估（Brad
23、en量表，附录4）:责任护士根据量表内容对患者进行评估。根据病情进展及皮肤情况进行压疮护理方案的修改与制订。当患者病情发生变化，转入或实施手术时，需要重新评估。评估结果均记录在入院护理评估单中。皮肤评估：患者人24h内进行系统的全身皮肤评估，频率应根据首次评估的结果及患者的病情决定，可根据病情1次48h或1次/周。评估时应特别注意骨隆突部位及与医疗器械相接触的部位。评估过程中应注意是否指压红斑不褪色、局部过热、水肿、硬结、疼痛、表皮干燥、浸润、皮肤含水量等。营养评估：评估患者皮肤的营养状况，包括皮肤的弹性、颜色、温度、水分、感觉。心理社会评估：应当评估和记录患者的心理社会状况，明确压疮预防和管
24、理相关的影响因素。压疮的预防1）体位安置与变换：压疮高危患者应定时变换体位，侧卧位时使用30,使用体位垫或枕头使身体与床面呈30;在小腿下垫一个软枕使足跟充分抬高；因病情需要，必须摇高床头超过30体位、半坐卧位时，先摇高床尾至一定高度，再摇高床头，也可在臀部下方垫一软枕，如病情允许，应尽量选择30侧卧位代替90侧卧位。所有高危人群都应定时变换体位，协助患者变换体位时，使用过床翼、转移单、机械抬起装置、双人或四人抬起装置以及床上的辅助翻身装置以减少摩擦力和剪切力；使用靠背可以往后倾斜的椅子向后倾斜20或在腰部使用靠垫，将双腿平放于支撑物上，悬空足跟或双腿下垂，双足可放于支撑面上，从而使压力、摩擦
25、力、剪切力减小到最小，同时也维持了患者适宜的活动程度；患者坐在没有减压装置的椅子上时每次不超过2h,能尾部已有压疮时，每天坐起少于3次，每次少于Ih;患者坐轮椅时，每1530分钟减压1530s02）支撑面：使用养麦皮床垫、医用羊皮垫或气垫床预防压疮的发生，但仍需定时变换体位，每次变换体位时应保证骨隆突处最低位与床垫下平面之间的距离至少达5cm,将局部减压垫放置在床垫之上，避免使用环状或圈形装置、冲水手套和非医用的合成羊皮垫。3）皮肤保护：责任护士在受压部位使用薄膜、泡沫或水胶体敷料从而减小卧床患者皮肤承受的剪切力，对于压疮高危患者，可在高发部位使用多层软硅胶类泡沫敷料以强化对压疮的预防；保持皮
26、肤湿润度和清洁，对失禁的患者及时用温水及PH为中性的、温和的清洁剂清洁皮肤，并使用皮肤保护剂预防患者皮肤浸渍，减少皮肤的潮湿感，从而保证了皮肤湿润度和清洁；禁止对受压部位直接用力按摩。4）营养支持：当患者有压疮风险、营养风险时，需要营养师、营养专科护士、医师共同会诊，制订合理个性化营养方案，并监测和评价营养支持效果。在正常膳食外，提供高蛋白混合口服营养补充剂和（或）管喂营养，补充适当硫酸锌等营养物质，促进压疮愈合。压疮的护理1）压疮评估：评估患者发生压疮的部位；伤口的大小和深度；渗液的颜色、性质、量；伤口床表面；伤口边缘；伤口感染征；伤口周围皮肤；窦道、潜行或腔隙；伤口气味；疼痛与不适。2）疼
27、痛管理：责任护士应密切关注压疮相关性疼痛，可遵医嘱局部应用镇痛药缓解疼痛；进行伤口换药时，伤口清洗液温度应接近人体温度；更换伤口敷料时，尽量使用硅胶或泡沫敷料，避免引起疼痛；鼓励患者在任何引发疼痛的治疗过程中主动提出暂停。3）伤口清洗：责任护士每次更换敷料时用0.9%氯化钠溶液、蒸储水。饮用水清洗压疮伤口床和周围皮肤，应用含有表面活性剂或抗菌剂的清洗液清洗有坏死组织、感染、细菌定植的压疮创面。可用冲洗、擦洗、淋浴或涡流冲洗等方法进行清洗，清洗过程中，提供适当的压力以去除异物和组织碎片，应注意避免损伤伤口床。4）伤口清创：责任护士在清创前进行疼痛评估，并使用有效的镇痛措施；清创时，清创方式的选择
28、取决于患者的状况、坏死组织的情况、治疗目标、可用资源、患者意愿；清创时使用水凝胶、效果更佳。5）伤口敷料的选择：每次更换敷料时评估压疮确保选择合适的敷料；选择伤口敷料时，考虑皮肤当前的状况和去除敷料的难易程度，防止对皮肤产生机械性损伤；伤口敷料应具备保持伤口床湿润且周围干燥，防止伤口周围浸渍，促进压疮愈合的特性；将敷料贴在干燥无损的皮肤上，不要粘贴于润肤剂或其他隔离剂上。（二）吞咽障碍的护理1.意义吞咽障碍是急性脑卒中患者常见的并发症，若得不到及时的早期康复护理，可引发吸入性肺炎，严重者可因窒息而危及生命。因此，必须尽早改善其摄食、吞咽功能，以补充足够的营养和水分，增加机体抵抗力，对疾病的康复
29、有重要意义。2.方法基础训练1）先清洁口腔，再用蜂蜜按摩口腔黏膜及舌。2）发声运动：先利用单音单字进行康复训练，然后鼓励他们自然地大声歌唱。3）舌肌、咀嚼肌运动：在患者未出现吞咽反射的情况下，先进行舌肌和咀嚼肌的按摩。4）颊肌、喉部内收肌运动：嘱患者轻张口后闭上，鼓起腮，随呼气轻轻吐出。摄食训练1）选食物：根据美国饮食协会颁布的吞咽障碍患者的饮食分级，对于轻度吞咽障碍的患者可进行食物性状的调整以保证患者进食安全及营养补给充足。具体内容见表2。表2吞咽障碍的饮食分级食物分级食物性质形状描述食物举例1级酱泥状物（黏稠液体）单一物质制成，不含布丁、固体颗粒,簪稠，基汤本不需要咀嚼的食物食物可沿汤匙缓
30、慢流下果酱、奶油茶、浓、酸奶、豆腐花Q食物分级食物性质形状描述食物举例2级软食或黏稠液体黏稠，湿润，半固体，需要一定咀嚼1级食物加上食用凝胶或面包屑；米粥、燕麦、蔬菜泥、土豆泥等3级正常半固体食物各种食物需要更多咀嚼软饭、烂面、馒头、馄饨、煮鸡蛋等2）摆体位：对于吞咽困难患者，一般选择半卧位及坐位下进食，严禁在水平仰卧及侧卧位下进食。因为仰卧位时颈部易呈后屈位，使与吞咽活动有关的颈椎前部肌肉紧张，喉头上举困难，容易发生误吸。能坐起的患者尽量坐起，头稍向前倾20,身体可向健侧倾斜30,是食物能由健侧咽部进入食管，促进吞咽过程，减少误吸的发生。对于卧床患者，应取仰卧位，床头抬高30-60oo3）帮
31、进食：患者进食时，责任护士或者家属站在其健侧，能有利于食物向舌根运送，并防止食物从口中漏出。患者进食前，嘱其先空咽几次；宜用薄而小的匙喂食，一次量为23m1.。将食团送到患者舌根部，用匙轻压其舌根以刺激知觉，引起吞咽反射将食物咽下，然后嘱患者张口，待确认食物咽下后再喂第2匙，防止食物在咽部聚集而发生误吸。4）定剂量：少量多餐。5）给时间：给患者提供充足的进餐时间，以利于充分咀嚼；如有食物滞留口内，鼓励患者用舌的运动将食物后送以利吞咽；进食后应保持坐立位3060min,防止食物反流。6）防误吸：为防止吞咽时食物误吸入气管，在进食时先嘱患者吸足气，吞咽前及吞咽时憋住气，使声带闭合，封闭喉部再吞咽，
32、吞咽后咳嗽一下，将肺中气体排出，以喷出残留在咽喉部的食物残渣。7）救误吸：有吞咽障碍的患者，进食时常引起误吸而发生呛咳，呛咳时应立即停止进食让患者上身向前倾，头低腰弯，在患者肩胛骨之间由下向上快速连续拍击，使食物残渣咳出，或者站在患者背后，将双臂绕过胸廓下，双手指交叉，对横膈施加一个向上猛拉的力量，产生一股气流经过会厌，使食物残渣喷出，必要时用吸引器吸出或者气管镜取出，以挽救患者生命。（三）脑梗死患者健康教育1.意义脑梗死因具有四高（发病率高、致残率高、病死率及复发率高），给患者及家庭带来沉重的经济负担及精神压力。在积极治疗的基础上，护士从心理、饮食、用药、康复、健康宣教等多方面入手，消除患者
33、心理障碍，使之主动配合治疗,合理膳食，安全用药，并加强康复训练，促进肢体功能的早期恢复，降低致残率，提高生活质量。2.方法做好健康管理，提高生活质量。（1）生活方式要改善1）饮水要充足：每天正常饮水量应达20002500m1.,老年人在不同程度上其血液具有浓、黏、聚、凝的特点，多饮水有利于降低黏度，减少脑血栓形成的危险性。心脏病患者应限制入量。2）戒烟和控制饮酒：吸烟不仅可导致血压升高，并且可增加心脑血管的并发症，饮酒可兴奋交感神经，使肾素、血管紧张素系统类固醇激素水平升高，从而导致血压升高。吸烟的消耗量与血中的高密度脂蛋白胆固醇呈负相关，吸烟者高密度脂蛋白胆固醇低。3）劳逸结合：用脑要适度，
34、不要持续时间太长，避免过于疲劳而诱发脑中风。4）生活规律：老年人生活要有规律，因为老年人生理调节和适应功能减退，生活无规律，易使代谢紊乱，促进血栓形成。5）忌饭后就睡：饭后血液聚集于胃肠，以助消化器官的血供，而脑部血供相对减少。如果吃过饭就睡，血压下降，可使脑部血供进一步减少，血流缓慢，易形成血栓。因此，最好饭后半小时再睡。6)体位变化要缓慢：脑血栓形成往往发生于夜间，尤其是如厕时刻，所以夜间如厕时一定要清醒后，缓慢起床。其实，平时做家务也要注意体位变化不要太快，以免引起脑部缺血。7)注意天气变化：老年人天气适应能力减弱，过冷过热皆可使血黏度增加，诱发脑梗死，因此，气温变化骤冷骤热时一定要采取
35、相应防范措施。(2)血压管理要牢记：脑梗死血压要进行个体化调治，首先确定患者基础血压水平，即病前平均血压水平。发病在6个月内者血压调治基础血压10%以内；0.5-1年稳定在基础血压水平上；1年后在患者可耐受的情况下逐步将血压降至140130/9080mmHg以下；对年龄65岁或高血压病史10年的患者，原则上稳定在基础血压水平；高血压是最重要的独立的脑梗死危险因素。血压越高，发生脑梗死的概率越大。早期治疗可明显降低脑梗死的患病率。降压治疗可降低脑梗死事件发生达25%。积极降压治疗能降低脑梗死的再发率、提高功能健康水平,降低病死率，从而达到脑梗死再发二级预防的目的。指导患者按时按剂量服用降压药物，
36、教会患者监测并记录血压的方法，以便医务人员指导用药。(3)血脂达标很重要：控制体重，通过运动消耗体内过多脂肪，以降低血脂减少脑卒中危险性。血脂异常增高而必须进行强化降脂治疗，则应从小剂量开始,逐渐缓慢增加剂量，强化降脂治疗过程，定期监测肝酶的变化。因此，应用标准剂量的他汀类药物。(4)抗栓管理不能少：患者长期应用抗凝药物，会出现不同程度的胃肠道刺激和凝血功能隙碍，如消化道出血、出凝血时间延长等不良反应，护理人员在患者用药前要认真询问病史，要对患者牙龈、黏膜以及皮肤是否有出血进行严密观察，对患者大小便的颜色进行观察，密切注意是否有血尿或者黑便出现。应禁止患者私自抠鼻，刷牙时应使用材质柔软的软毛牙刷。要尽量避免患者发生碰撞或跌倒等情况，尤其是有溃疡史的患者要谨慎服用，嘱咐患者饭后服用或选用肠溶片剂型可以避免胃肠道反应，减轻胃肠道症状。服药过程中注意观察有无出血倾向，定期监测凝血时间。(5)糖尿病是脑卒中的独立危险因素，糖尿病患者缺血性脑卒中的相对危险度大约是非糖尿病患者的23倍，糖尿病患者脑卒中的发病时间较非糖尿病患者要早W年，其中以2型糖尿病为主。强化血糖控制能够减少糖尿病患者大小血管的并发症发生率，减少与糖尿病相关的各种事件的发生率。随着血糖逐渐控制而达到正常水平，脑血管事件的发生率也持续下降。
