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1、神经外科颅咽管瘤切除术技术操作规范【适应证】1.伴有视力、视野障碍的颅咽管瘤。2 .伴有颅内压增高的颅咽管瘤。3 .病人全身情况较好，可耐受手术。【禁忌证】1.病人全身情况差，不能耐受手术者。4 .对失明很久的病人，手术切除肿瘤后视力已无望恢复且无颅内压增高者,不宜手术治疗。5 .临床上垂体-下丘脑功能障碍明显时，手术应慎重，尤其是成人颅咽管瘤。【术前准备】1.CT或MR1.检查，确定肿瘤部位、质地、大小等。6 .术前行全套内分泌检查和血清电解质检查，根据结果在术前予以纠正，以防术中或术后因该并发症而加重病情。有甲状腺功能减退者,除需急诊手术外（可术中静脉给药，应在术前1周左右口服补充甲状腺素
2、，剂量为2040mgd0对老年病人须谨慎给药，否则有可能导致心肌缺血、心律失常。肾上腺功能低下者，在诱导麻醉时易发生皮质醇激素不足的危象，因而当肿瘤的生长明显影响到促肾上腺皮质激素（ACTH）轴的功能时，须在术前补充激素，每天给药剂量为体内日产量的3倍，年龄4个月的正常生理量为13mg（m2-d）1.对小儿应注意其身高、体重、骨龄及第二性征发育状况，对成年人还应行性腺功能检查。7 .必要时术前行特殊的功能检查，以备与术后对照，进行疗效评价，如有轻度尿崩症的病人，可行8h部分脱水试验，测定血管升压索轴的功能。一般病人应做详尽的视力、视野检查。【操作方法及程序】1.脑积水的治疗较大的颅咽管瘤，特别
3、是长入第三脑室的颅咽管瘤，常常因阻塞室间孔而导致梗租性脑积水。以往的治疗方法是在手术切除颅咽管瘤之前先做脑室腹腔分流术。现在认为这种术前分流术是不必要的，采取合理的手术入路，全切除或近全切除肿瘤是疏通脑脊液通路最好的治疗方法。对于术前高颅压可行暂时性脑室外引流，如术后脑积水没有得到解除，再行脑室-腹腔分流术。8 .肿瘤囊腔穿刺仅用于危重病人的抢救。可采用立体定向技术做囊腔穿刺，吸取部分囊液，同时注入放射性核素行内照射治疗，但每次穿刺抽出的囊液量不宜过多，速度不宜过快，以免导致下丘脑功能进一步损害。9 .肿瘤切除术在可接受的低死亡率和低致残率的前提下，手术全切除肿瘤是治疗颅咽管瘤的最佳选择，全切
4、除后大部分病人可达痊愈.手术效果与以下条件有关：肿瘤的大小；肿瘤的性状是囊性还是实性；肿瘤与周围结构的关系及粘连程度;手术医师的显微操作技术和手术经验;病人的一般状况等。根据肿瘤的位置、扩展方向、质地以及与邻近结构尤其是下丘脑、第三脑室、视路、垂体柄、大脑动脉环、脑干等的关系，选择适当入路。(1)翼点入路:适合位于视交叉下后方，以及向一侧鞍旁发展的颅咽管瘤。手术一般选择非优势半球侧或肿瘤偏向明显侧入路，过程如下：病人仰卧，肩部垫高30头偏向对侧20-30头顶下垂10头架固定头部，让手术平面呈水平位。头皮切口从耳屏前ICm开始，由颔弓中点垂直向上5cm,沿发际内弧形向内止于中线。切开并游离帽状腱
5、膜12cm,切开颗肌筋膜、撅肌和骨膜，分离骨膜，暴露眶上缘、额骨额突、颔弓和颍骨膜。在额骨颈突后方分离颜肌前1/5及其筋膜，使之与其余颗肌分开，向外牵开颗肌,避免损伤面神经的额支。做菱形游离骨瓣。咬除或磨除蝶骨崎，以蝶骨崎为基底弧形切开硬脑膜并四周悬吊。在外侧裂静脉的上缘打开外侧裂,缓慢吸除脑脊液，使脑组织塌陷以有利于脑的牵开，如有脑积水而术前未处理者，可于术中穿刺脑室放出脑脊液。从鞍区四个解剖间隙分离肿瘤，先行囊液吸除或囊内取瘤，然后分块切除瘤壁，直至肿瘤全切。(2)脐月氐体-透明隔。穹隆间入路：适合由鞍医突入第三脑室前部一并阻塞室间孔引起脑积水的颅咽管瘤。手术过程如下：病人仰卧位，右额发际
6、内“马蹄形”切口，后界在冠状缝后1cm,内侧在中线向前56cm。骨瓣后界在冠状缝：内侧尽量靠近矢状窦边缘。弧形剪开硬脑膜，翻向中线。头抬高20,显微镜前倾20%在冠状缝与其前2cm之间垂直沿纵裂向双外耳道连线方向分离达肺胀体体部。首先找到双侧肺周动脉，中间白色的为骈脏体。以中央前沟为后界向前纵形切开2cm达透明隔。分离透明隔间腔达穹隆间。在室间孔上方纵形切开穹隆间进入第三脑室便可看到肿瘤。此时用O.5cm脑板置入第三脑室，牵开右侧穹隆、丘脑、透明隔及右侧大脑半球、囊性肿瘤先穿刺缓慢放液，实性肿瘤也要先瘤内切除，然后提起瘤壁，同时用小棉片将双侧丘脑向外推开，提起后壁便可看到导水管上口，用小棉片堵
7、住上口，分块切除瘤壁。瘤壁与第三脑室侧壁间有黄色的胶质增生层，沿此层分离，电凝时在瘤壁侧，与下丘脑粘连紧密的肿瘤不可勉强切除。(3)额部纵裂入路:适合位于鞍上、鞍后，但未进入第三脑室、无明显脑积水的颅咽管瘤。手术过程如下：病人仰卧，冠状切口，右额开颅，骨窗内侧到中线，前后长56cm0弧形剪开硬脑膜，翻向中线，沿纵裂首先从颅前窝找到鸡冠，向后分离达鞍上池，撕开蛛网膜，吸除脑脊液，置自动脑板轻轻牵开右侧额叶，再向后可看到肌月氐体膝部，向下可看到肿瘤、双侧视神经和前交通动脉，首先行肿瘤的囊内切除，再切除瘤壁。如肿瘤位于视交叉后下方，囊性肿瘤可轻轻向前剥离；如为实性肿瘤，可切开终板，切除肿瘤。(4)额
8、下入路:适合位于鞍内、鞍上视交叉前的颅咽管瘤。手术过程如下：病人仰卧，发际内冠状切口，右额开颅，骨窗前方达眉弓，尽量靠近颅前窝底。弧形剪开硬脑膜,首先缓慢放出外侧裂的脑脊液,待脑组织塌陷后再抬起额叶底部，向鞍内探查,找到右侧视神经,便可看到肿瘤。肿瘤暴露后用自动脑板牵开额叶，力度要适中。肿瘤多从两侧视神经间隙向前上凸出，先穿刺抽出囊液，再切开囊壁,切除瘤内组织后再小心分离瘤壁,分离过程中要仔细辨认垂体柄,尽量保留。(5)颍下经小脑幕入路:适合位于脚间池、斜坡、脑桥小脑三角的颅咽管瘤。手术过程如下，病人侧卧位，以耳尖为中心做颗部“马蹄形”切口，皮瓣连同骨膜翻向下方,做撅部游离骨瓣。在下吻合静脉的
9、前方抬起颍叶,缓慢放出脑脊液，等待脑张力下降后继续牵开颍叶底面，直到显露出小脑幕缘。在岩静脉窦的后方约Icm处切开小脑幕。可见基底池和斜坡处的肿瘤。先穿刺抽出肿瘤囊液，再小心分离并分块切除肿瘤囊壁。一般肿瘤囊壁与周围的血管和神经轻度粘连，容易分离。最后调整头位和显微镜的角度，显露并切除鞍背处的瘤体。经蝶入路：适合局限于鞍内和向蝶窦内生长的颅咽管瘤s经单鼻孔入路手术过程如下：头后仰10。鼻腔用肾上腺素棉条收敛黏膜。选择病灶偏向的对侧鼻孔,如果病灶居中，选择术者习惯的一侧鼻孔入路。在显微镜下将撑开器经一侧鼻孔直接插到蝶窦前壁，轻轻撑开，纵行切开蝶窦前壁黏膜，离断筛骨垂直板，并向两侧推开黏膜，调整撑
10、开器显露蝶窦前壁骨质。用磨钻或骨凿、咬骨钳切除蝶窦前壁，切除蝶窦内骨性分隔，尽可能地剥除蝶窦内黏膜。仔细辨认鞍底，切除鞍底骨，骨窗大小视鞍底扩大程度而定，一般直径1.1.5cm用注射器试穿鞍内排除动脉瘤，“十”字切开鞍底硬脑膜。应用不同角度的刮匙，先刮两侧再刮后部，最后刮除前部及中央的肿瘤。先瘤内切除，然后将瘤壁自鞍底硬脑膜和海绵窦内侧的硬脑膜上分离下来，但应保持蛛网膜完好。鞍内填塞明胶海绵或其他止血材料少许。如果术中发现蛛网膜破裂，可用身体其他部位的筋膜堵塞疹口，井用生物胶封闭。取出撑开器，通过对侧鼻孔将鼻中隔黏膜及软骨复位，在鼻中隔中后部填人少量凡士林纱条，再将术侧典中隔黏膜复位，用少量凡
11、士林纱条填塞支撑。分期联合入路：主要有脱月氐体纵裂联合入路和脱月氐体一翼点联合入路，适用于鞍区突入第三脑室内的巨大实性肿瘤，首先采用肿胀体-透明隔穹隆间入路切除第三脑室内的大部分肿瘤，解除颅内高压。如果残余肿瘤位于鞍上颅前窝，3个月至半年再行前额纵裂入路切除肿瘤。如果残余肿瘤位于鞍后或鞍旁，3个月至半年再行翼点入路切除肿瘤。【注意事项】1.几种入路的选择须灵活掌握，无论采用何种入路，肿瘤的切除原则是一致的：应用显微外科技术充分暴露鞍周脑池，合理应用鞍区四个解剖间隙，先囊内减压，然后行瘤壁分块切除。2 .分离视神经下肿瘤时，注意勿损伤眼动脉分支，以免引起术后视力障碍。3 .保持正确界面，避免副损伤。肿瘤与下丘脑等重要结构紧密粘连时，可行锐性分离，若确实分离困难时，宁可残留少许，不宜强求肿瘤全切，以免损害重要结构而造成严重后果。4 .切除突入第三脑室内的肿瘤时，小心勿损伤室间孔后缘的丘纹静脉和第三脑室顶部肿瘤外侧的大脑内静脉。【手术后并发症】1 .尿崩症。2 .视觉功能障碍。3 .高热。4 .电解质紊乱。5 .抽搐发作。6 .消化道出血。7 .意识障碍。8 .机体激素水平低下，如甲状腺功能减退、性激素水平低下、生长激素水平低下等。9 .脑积水。10 .无菌性脑膜炎。I1.伤口及颅内感染。12 .继发颅内出血。
