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1、肿瘤科头颈部肿瘤介入治疗技术操作规范一、神经系统肿瘤的介入治疗【概述】神经系统肿瘤的介入治疗是神经介入放射学的组成部分之一。其主要目的是为了减少术中出血、增加肿瘤切除的安全性和可靠性。另外，还可作为一些恶性肿瘤的辅助治疗措施之一。神经系统肿瘤的栓塞治疗主要包括栓塞治疗和超选择性动脉内化疗。1.栓塞凡供血丰富的肿瘤，只要导管能够安全到位，均可行栓塞治疗。比较常见的肿瘤包括脑膜瘤、血管母细胞瘤等。2 .化疗化疗主要应用于颅内恶性肿瘤的辅助治疗，如颅内胶质瘤、转移瘤的治疗。【术前准备】1.固体栓塞剂包括不同大小的embospheres.PVA颗粒、块状或颗粒状的明胶海绵、长短和粗细不一的线段、干燥硬
2、膜等。3 .液体栓塞剂NBCAo4 .造影用普通导管常用46F猎人头或单弯导管。5 .微导管肿瘤栓塞常选用导丝导向的微导管，所有该类导管均可用于注射颗粒，如EXCEI.-14、Prow1.er-10/14,Vasco-10/18等。【操作方法及程序】1.血管内栓塞用Sddinger技术行经皮血管穿刺，一般选择股动脉穿刺，插入导管至肿瘤供血动脉内，注射栓塞材料。栓塞材料般选用固体颗粒。对颈内动脉系统明显血供，如脑膜垂体干，由十手术难以首先暴露，并且微导管较难进入动脉内，并达到安全的位置，所以，有报道用NBCA胶术前栓塞该动脉，以减少术中该动脉引起的出血，栓塞必须注意颈内动脉、颈外动脉、椎动脉间的
3、危险血管吻合。尤其是经颈外动脉分支进行栓塞口寸。颈外动脉与颈内动脉间常见的主要吻合有脑膜中动脉与眼动脉的吻合，甚至眼动脉发自脑膜中动脉、脑膜中动脉与脑膜垂体干、下外侧干间的吻合。颈外动脉与椎动脉间的吻合最重要的是两者间的肌支吻合，有时很粗大。另外，枕动脉的脑膜支与椎动脉的脑膜后动脉间也常存在吻合。这些吻合在栓塞前造影的时候，有时并不出现。但随着栓塞的进行，肿瘤血供的减少，吻合可以开放而显影。这时若继续进行栓塞，则可能引起并发症的发生。所以，在栓塞过程中，要不时地造影检查，观察有无危险吻合的出现，而不是一味地进行栓塞。对于颗粒的栓塞，当由于种种原因不能使用微导管或微导管不能到位行超选择插管时，则
4、常选用较大的颗粒，并缓慢注射，使注射的颗粒进入血流较大的肿瘤供血动脉肉、当微导管超选择进入供血动脉内后，常选用较小的颗粒栓塞，但颗粒直径一般不300/WU防止因栓塞而造成周围脑神经的瘫痪或头皮的坏死。脊髓的富血性肿瘤同样可以行术前栓塞，但必须了解脊髓的血管解剖。一般栓塞通过根软膜血管或脊髓后动脉比较安全，但并不总是这样.一般不经过脊髓前动脉进行脊髓肿瘤的术前栓塞治疗。2 .直接穿刺栓塞直接用穿刺针穿刺肿瘤，注射栓塞材料。穿刺后反复造影，观察穿刺针是否在肿瘤的实质血管内。当穿刺针位于间质内时，不要行栓塞治疗，否则只能增加肿瘤体积。直接穿刺栓塞最常选用的栓塞材料是NBCA。3 .化疗（I）用微导管
5、：选用血流导向的微导管如MagiC1.8F或h5F或1.2F,也可选用导丝导向的微导管，如PrOW1.er-IO/14等。（2）导管位置：根据导管位置，动脉内化疗可以分为：非超选择性动脉内化疗。颈内动脉内进行，导管越过眼动脉、超选择性动脉内化疗。导管进入大脑前、人脑中、人脑后或其分支动脉内。（3）常用药物：卡莫司汀（卡氟介）类ACNU.BCNU.NCNU。【注意事项及处理】为了开放血脑屏障，术中在注射化疗药物前皆先快速静脉注射25%甘露醇125m1.（不超过30min）,同时，静脉给予地塞米松IOmgo术后可根据情况使用甘露醇，并继续使用地塞米松23d,用抗生索预防感染。【并发症及处理】1.栓
6、塞引起的并发症栓塞的主要并发症是异位栓塞而造成脑梗死或失明、出血等。有报道经脑膜支栓塞可造成脑神经的周围性瘫痪，这主要是由于脑神经的营养血管被栓塞所致。应用激素和促循环的药物后，常能短期内恢复。（I）异位栓塞：异位栓塞主要表现为脑梗死和失明、脑梗死是由于脑动脉的异位检塞所引起。主要是由于栓塞材料反流入颈内动脉或经危险吻合或血管进入颈内动脉而引起。失明主要是山于栓塞时栓塞材料进入视网膜中央动脉内，造成该动脉的闭塞而引起，造成闭塞的最常见原因是当颈外动脉栓塞时，部分颗粒经危险吻合进入眼动脉而引起，有时是经眼动脉栓塞由眼动脉供血的肿瘤时反流而引起的。所以在栓塞前要仔细造影，并分析排除危险吻合的存在；
7、栓塞时要经常造影，观察由于危险吻合的出现；栓塞中要缓慢注射，避免加压格塞。脊髓栓塞可造成患者单肢瘫或截瘫，并引起肢体和躯干的感觉异常。（2）出血：常由于介入操作所引起。有时瘤内存在假性动脉瘤时，栓塞有可能致假性动脉瘤破裂而造成出血。2.化疗引起的并发症（1）动脉鹿挛：常由于注射药物浓度太高，注射太快而引起。术后患者可能出现头痛或肢体的运动障碍。（2）脑梗死：主要是由于在插管过程中或注射药物中，有栓子脱落而引起。化疗后动脉痉挛也可引起脑梗死。（3）脑水肿：主要是由于药物的细胞毒性而引起。（4）癫病：动脉的痉挛、脑梗死及脑水肿均可引起癫痼发作。有时单纯的药物细胞毒性亦可引起癫痛。（5）药物引起的肝
8、、肾毒性：经肝、肾代谢的药物均可能引起这些脏器的功能不全，所以，化疗后常用水化治疗，促进药物的排泄，保护肝、肾功能。二、鼻咽癌的介入治疗【概述】鼻咽癌系鼻咽上皮组织发生的恶性肿瘤，在我国属常见的恶性肿瘤，发生率达15-50/10万。高发省份为广东、广西、湖南、福建、江西、浙江等，俗称广东癌，广东四会是发病率最高的地区。发病原因未全明确，估汁系多因素共同作用所致，与遗传因家（基因方面）、病毒感染（EB病毒）关系密切。【适应证】1.鼻咽癌放疗后局部病灶残留或复发。2 .颈上型鼻咽癌放疗前的诱导化疗。3 .鼻咽癌合并大出血。【禁忌证】1 .碘过敏。2 .高热、全身衰竭、严重脑病变、严重心脏病（高血座
9、、冠心病等），严重肝、肾功能不全。3 .双侧股动脉病变。【术前准备】1.血常规、出凝血时间及血型检查4 .肝、肾功能检查。5 .碘过敏试验。6 .双侧腹股沟区备皮7 .术前2h禁食。8 .术前30min给予地西泮、阿托品肌内注射（预防刺激颈动脉窦所致的心律缓慢）。【操作方法及程序】1.插管方法常用HinkSI号，3号45F导管及超滑导丝。（1）常规消毒、铺巾。（2）按Seidinger法经股动脉穿刺插管，先行颈外动脉一咽升动脉、腭升动脉、颌内动脉（咽支和翼管支）造影，了解病灶范围、病灶供血情况及颅内外是否有异常交通。（3）注射栓塞剂时，强调全程电视监护，注射速度缓慢。有内外异常交通者禁行栓塞。
10、（4）如果病变超过中线，应行双侧颈外动脉造影及注药，主病灶侧与对侧药量之比为2/3：1/3O9 .给药方案（1）单纯化疗：常用APB方案，多柔比星（ADM）、表柔比星（E-ADM）或毗柔比星（THP）30-50mgm2,顺钥（DDP）50-60mgm2,博来霉素（B1.M）8mgm2;或FPB方案：氟嵌嗦碇(5-FU)500S1.OOomg/m2,顺铭(DDP)5060mgm2或卡伯(CBP)200-300mgm2,博来霉素(B1.M)8mgm紫杉醇(泰素)类或吉西他滨等可单用或联合用药，通常以1/3量注入颈外动脉，余量静脉滴注。(2)栓塞化疗：可用超液化碘油，顺铀微球、明胶海绵等。后者主要用
11、于合并大出血者。【注意事项及处理】1.常规卧床休息(4-6h),观察生命体征及穿刺局部出血情况。2 .常规静脉应用抗生素预防感染。【并发症及处理】1.变态反应对造影剂致变态反应，术前应行过敏试验，术中、术后密切观察及时处理。紫衫醇类致变态反应多较严重，术前应予异丙嗪、地塞米松等预防处理，术中、术后严密监视，及时诊治。3 .消化系统口腔炎患者可给予口炎康含漱液、桂林西瓜霜等治疗。4 .血液系统紫杉醇类致白细胞减少多较严重(可V500X103/1.),应密切观察。5 .脑栓塞文献报道个别患者术后出现偏瘫，经给予扩张血管、降低颅压、溶栓药物等处理后多可恢复a造影时注意观察有否颅内外异常交通，注药时速
12、度宜慢，避免药物反流进入颈内动脉，一旦出现此并发症应予及时处理。三、甲状腺癌的介入治疗【概述】甲状腺肿瘤是常见多发病，绝大多数是良性腺瘤，少数为甲状腺癌。甲状腺癌是由数种不同生物学行为和病理类型的癌肿组成，它们的发病年龄、生长速度、转移途径和预后都有明显不同，如乳头状腺癌术后10年生存率高达88%以上，而未分化癌几乎都在年内死亡。【甲状腺动脉解剖】甲状腺供血动脉解剖是介入治疗的基础，甲状腺的供血动脉主要有甲状腺上动脉(SUPeriorthyrOidartery,STA)甲状腺下动脉(inferiorthyroidartery,ITA)和少见的甲状腺最下动脉。STA53.1%起源于颈外动脉的起始
13、部，从甲状腺上端进入腺体，32.8%起源于颈总动脉分叉部和14.1%起源于颈总动脉。STA多数分前后2支。ITA93.6%起源于甲状颈干。甲状腺最下动脉出现率约10.3%,可起自颈总动脉、头臂动脉干、主动脉弓、锁骨下动脉、甲状颈干或内乳动脉。【操作方法及程序I1 .插管方法介入性治疗的方法主要有插管动脉化疗和（或）栓塞以及化学或物理消融术。插管时采用Seidinger技术，将导管分别插入双侧STA和ITA行DSA造影，了解甲状腺和甲状腺癌的血供。如果病变较为局限，则可用微导管进一步插至上述动脉的分支内，再行化疗灌注或化疗栓塞。位于甲状腺峡部或较大的甲状腺癌，常有多根动脉供血，所以有时须行双侧S
14、TA和ITA造影。少数靠近下极的甲状腺癌，还须行甲状腺最下动脉造影。2 .药物与栓塞剂常用于甲状腺癌动脉内灌注化疗的药物可分为浓度依赖性和时间依赖性两大类。前者如丝裂霉素、多柔比星、博来霉素、柏类化合物等，可于短时间内大剂量注入；后者如氟尿喀咤，MTX等则在一定有效浓度下维持长时间灌注，以保证药物有足够时间杀灭肿瘤细胞，近来笔者也试用紫杉醇和吉西他滨同时行动脉灌注和全身静脉滴注，收到较好的疗效。栓塞剂可选用碘油、PVA微粒。【并发症及处理】1.误栓由于管尖插入靶血管较浅，或者注药速度太快，可导致灌注的药物或栓塞物质反流。STA反流，可危及颈外动脉、颈总动脉和颈内动脉；ITA反流可危及上肢动脉、颈总动脉和椎动脉。其中颈内动脉和椎动脉的反流可导致脑血管痉挛、脑梗死，甚至死亡。所以管尖进入靶血管深度不能少于3mm,注药应在X线电视监视下进行。3 .对甲状腺相关动脉的化疗灌注和（或）栓塞，可导致甲状腺腺体破裂，甲状腺素进入血循环引起一过性甲状腺功能亢进甚至危象，应做相应处理，24d内可自行缓解。4 .对甲状腺相关动脉的介入治疗，可导致相邻的供血于喉、颈部的细小动脉建挛或缺血，患者术中、术后均会感到喉和颈部疼痛、发热、出汗；少数人在甲状腺癌栓塞后，局部水肿压迫气管或喉头，患者感呼吸困难。上述症状均可对症处理，35d可自行消失。必要时行气管切开保持呼吸通畅。
