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1、肿瘤科骨骼系统肿瘤介入治疗技术操作规范一、骨与软组织恶性肿瘤经动脉介入治疗【概述】骨与软组织恶性肿瘤是较常见的疾病，以骨肉瘤为代表，在青少年较多见,其他还包括软骨肉瘤、滑膜肉瘤、尤文瘤、转移瘤等。这些肿瘤的治疗和预后取决于肿瘤的分级、大小和原发病灶的部位。肉瘤可分为低度和高度恶性，高度恶性的肉瘤具有很大的侵袭性，其术后再发率和远隔转移率均很高。5cm的肿瘤其预后远较的肿瘤为差。那些位置较深且靠近重要血管神经结构或组织的肿瘤，因难以施行广泛切除术而较表浅部位肿瘤的预后差。这些肿瘤的细胞类型往往与预后无明显关系，然而滑膜肉瘤和横纹肌肉瘤可谓例外，它们因具有更强的侵袭性而预后更差。近20年来综合治疗
2、骨及软组织肿瘤的方法得到了广泛的重视，包括手术及术前术后的放疗和（或）化疗。这种综合治疗的目的有三点：一是尽量保存肢体及其功能，二是预防局部复发，三是控制远处转移。放射线治疗对术前及术后的骨及软组织肿瘤具有良好的疗效，经术前照射后其2-10年的局部控制率可达70-90%,而对边界不清的肿瘤的疗效则较差。放疗最主要的并发症为由被照射区纤维化及坏死所致的局部创伤和功能障碍。局部创伤发生率可达16%40%,其中一半患者需手术修补治疗。还有约20%接受放疗的患者发生不可逆性功能损害。由于放疗的并发症较多且较严重，人们开始探讨和研究用术前化疗或并用减量的放疗来取代传统的大剂量放疗方法。【适应证】各种骨及
3、软组织肉瘤，无论为缓解疼痛症状，还是作为手术的辅助治疗（术前或术后），均可施行经动脉灌注化疗。【禁忌证】无特殊禁忌证，但心、肾功能衰竭，一般状况极差而不能接受化疗药物者应为相对禁忌证。【术前准备】1.化疗药物常用化疗药物包括多柔比星类，顺柏，丝裂霉素，博来霉素,环磷酰胺，放线菌素等，多为联合用药。2 .栓塞物质常用明胶海绵颗粒。【操作方法及程序】1.术前对患者的各种检查结果进行分析讨论以了解肝、肾功能等基本情况，明确肿瘤位置及其与周围的关系，并做碘过敏试验。3 .动脉造影以了解血管解剖，根据肿瘤位置行多支动脉血管造影。4 .将导管远端尽可能靠近肿瘤血管进行化疗，化疗可在血管造影室进行，也可保留
4、导管回病房进行。药物浓度不可过高以减轻局部毒性。5 .脊柱及骨盆恶性肿瘤还可进行术前栓塞以减少术中出血，而四肢肿瘤则一般只化疗而不栓塞。6 .栓塞时不宜应用液体永久性栓塞剂。【并发症】除了化疗药物所致者外，还可包括疼痛（行栓塞时）、脊髓损伤、神经损伤、皮肤损伤等。二、经皮椎体成形术（PVP）治疗椎体肿瘤【概述】经皮椎体成形术（percutaneousvertebrop1.asty,PVP）是在影像增强装置监视下，经皮穿刺向椎体内注射骨水泥，治疗脊椎溶骨性破坏及钙缺失病变的一种新技术。骨水泥是由粉状的甲基丙烯酸树脂多聚体与液态甲基丙烯酸树脂单体按一定比例混合而成的高分子聚合物。PVP主要应用于治
5、疗椎体血管瘤、椎体骨质疏松性压缩骨折、椎体转移瘤、骨髓瘤等良恶性病变。近几年来PVP技术日趋成熟，现就PVP的规范化操作叙述如下。【适应证】PVP主要应用于治疗引起椎体疼痛的疾病，目前主要用于治疗椎体溶骨性恶性肿瘤，椎体血管瘤和椎体骨质疏松所致的压缩性骨折。其选择标准为：1.疼痛症状明显，单纯依靠药物治疗效果不佳。7 .经影像学检查除外其他原因导致的疼痛。8 .椎体的压缩程度至少应保持原椎体高度的1.3o【禁忌证】PVP没有绝对禁忌证，其相对禁忌证包括：1 椎体高度受乐超过75%者。2 .骨折累及椎体后壁、骨折片压迫椎管内结构者。3 .凝血机制障碍者。4 .临终期患者05.严重心、肺疾病患者。
6、【术前准备】行PVP患者必须在手术前2d收住入院；术前检查包括：血常规、血小板、血沉、出凝血时间、尿常规、心电图、胸片及其他常规实验室检查、配血。PVP术中须实施椎体造影时，应做碘过敏试验。手术医师应向患者与家属详细解释手术过程，并获得患者或家属的签字同意。患者术前Id口服镇静药，术前Ih口服镇痛药。若有必要应向患者做心理疏导。术前使用抗生索为PVP的非常规措施，仅作为选择性措施。【操作方法及程序】第2颈椎（C.2）以下颈椎椎体穿刺一般采用前外侧入路，C2椎体可采用经口腔穿刺或采用CT引导下后外侧入路穿刺；胸腰椎穿刺采用椎弓根入路，对于有椎弓根钉和椎弓根崩解等不能采用椎弓根入路者可采用后外侧入
7、路。1.手术体位颈椎区穿刺应用前外侧入路及C2椎体病变采用经口腔穿刺入路，患者取仰卧位，C2椎体病变采用后外侧入路，患者取俯卧位；胸腰椎区穿刺采用椎弓根入路，患者取俯卧位。2 .确定穿刺点根据术前X线、CT、MR1.检查明确病变部位及累及范围，以确定是采用单侧穿刺还是双侧穿刺，并选择穿刺点，确定进针角度及深度。3 .消毒、麻醉常规穿刺区域消毒,用1%利多卡因在PVP进针途径局部麻醉。对于老年患者或有心脏疾病患者建议用普鲁卡因麻醉。对于椎体病变，采用经口腔穿刺者，先用开口器把口腔撑开，然后应用丁卡因黏膜表面麻醉与利多卡因黏膜下注射麻醉结合。4 .穿刺方法（1）前外侧入路：用于颈椎穿刺，患者仰卧于
8、监视穿刺过程的X线检查床上，肩下垫枕，双肩尽量下移，头部后仰。在透视监视下，选定病变椎体，确定穿刺点。用中指和示指在气管与颈动脉之间按压到椎体前缘，并将颈动脉推向外侧，气管推向对侧，在侧位透视监视下穿刺针取与椎体矢状面成1525夹角，于颈动脉内侧缘，将穿刺针送入椎体前缘，并刺入椎体，用双向透视确定进针位置。（2）推弓根入路：患者取俯卧位，在正位透视下选择穿刺点，穿刺点一般位于棘突旁开23on处，穿刺针与人体矢状面成1520角。术中双向透视证实穿刺方向，当穿刺针抵达骨皮质和进针深度未超过椎弓根前缘时，针尖应位于椎弓根透影“牛眼征”之内。胸椎穿刺的穿刺针应在横突肋凹与上关节突之间或椎弓根外上与肋骨
9、之间经椎弓根进入椎体。当穿刺针穿透骨皮质进入椎体时，有时需借助外科锤。（3）后外侧入路：基本与椎弓根入路相同，但根据术前X线、T、MRI检查，此种方法穿刺点的棘突旁开距离与穿刺针与人体矢状面的倾斜角度均大于推弓根入路的方法，将穿刺针送入椎体内，用双向透视确定进针位置。5 .骨水泥的注射在确定穿刺针到位后，将骨水泥按厂家推荐比例配制，在较稀薄阶段（稀粥期）用加压注射器抽取，约Imin后将注射器内骨水泥推出少许，观察其进入牙膏期时，即可在透视监测下向椎体内注射。当其到达椎体后壁或椎体旁静脉丛显影时，应立即停止注射，避免骨水泥进入椎管、椎间孔及血管内。注射完毕后将穿刺针退至骨皮质，插入针芯，旋转穿刺针，在骨水泥硬化前拔针，局部包扎，手术完毕。【术后注意事项与处理】术后观察患者疼痛缓解程度，当日复查CT以观察骨水泥的分布程度及其向椎体旁渗漏的情况，应用抗生素预防感染3do术后57d患者出院，定期随访。【并发症的处理】PVP相关并发症少，主要有骨水泥外溢、肋骨骨折、血管损伤等。后二者与穿刺进针点有关，在操作过程中应正确选择穿刺途径。1.应在透视密切监视下当较黏稠时（浆糊期或牙资期）注射骨水泥，尽量避免在稀粥期注射。6 .由于椎体引流静脉位于椎体后1/3处，穿刺针尖应位于椎体的前1/3处。7 .骨水泥注射应在良好的影像设备监测下进行，一旦发生外溢，应立即停止注射。
