《肾病科镇痛剂肾病诊疗规范2023版.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肾病科镇痛剂肾病诊疗规范2023版.docx（2页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、镇痛剂肾病诊疗规范2023版镇痛剂肾病（ana1.gesicnephropathy,AN）是因长期过量服用镇痛剂而引起的一种特殊类型的肾脏疾病，病理上主要表现为肾乳头坏死和肾小管间质炎症，常缓慢进展为ESRD；停止服用镇痛剂，常可减缓或终止本病进展。【发病机制】镇痛剂肾病是较常见的导致慢性肾衰竭的肾脏疾病之一，特别是在澳洲和部分欧洲地区。我国和日本报道该病发病率较低。所谓镇痛剂通常指阿司匹林、对乙酰氨基酚、非那西丁、咖啡因或可待因，有证据表明具有肾毒性的是非那西丁和对乙酰氨基酚而非阿司匹林。肾损伤的程度与服药的量和时间有关。调查显示，在伴有严重肾衰竭的本病患者中，平均服用镇痛剂总量约为IOkg
2、,历时13年。可引起本病的最低服药量还未查明，但有报道称规律地摄入镇痛剂每日6片、超过3年，便可引起本病。最常见的致病药物是非那西丁和对乙酰氨基酚（ParaCetamo1.,APAP.g称扑热息痛），而后者是前者的代谢物。APAP所致肾损伤可能由于其经肾脏P450酶代谢活化后生成N-乙酰-P-苯晶亚胺（N-acety1.-p-benzoquinoneimine,NAPQD,后者迅速与还原型谷胱甘肽反应，引起细胞内谷胱甘肽耗竭。APAP还可通过抑制环氧化酶来抑制由花生四烯酸合成的前列腺素，引起肾血管收缩、肾血流减少，造成缺血性肾损伤。另有研究表明，APAP也可引发内质网应激反应而非线粒体损伤。如
3、果单独服用APAP,由于肾乳头区有足够的谷胱甘肽可以减轻肾毒性，并不足以造成肾损害：但是如果同时服用阿司匹林，阿司匹林与对乙酰氨基酚合用时可被转化为水杨酸，而水杨酸会浓缩至肾皮质和肾乳头，引起谷胱甘肽耗竭；同时，对乙酰氨基酚的活性代谢产物可产生脂质过氧化物和引起组织蛋白芳基化作用，最终导致肾乳头坏死。阿司匹林在肾功能正常时作为治疗药物使用并不损害肾功能，但是阿司匹林的过量使用，尤其是在已有肾病的患者中使用，则可损害肾功能。损伤与药物或其代谢物的浓度有关，而毒性物浓度又在肾髓质和肾乳头区最高，故常损伤该区域；足够的水化和利尿，可降低髓质乳头区的毒性物浓度。病理研究发现，损伤首先从乳头区开始，先是
4、斑片状坏死，以后可发展至外髓区，程度与范围不断增加，随后较大的坏死灶形成钙化。镜下可见发自肾髓质直血管的毛细血管显著增厚，伴乳头管坏死；肾盂和输尿管毛细血管亦可见类似改变。晚期可发生整个肾乳头坏死、脱落或存留原位，发生收缩和钙化。【临床表现与诊断】本病好发于30-50岁易焦虑的女性，起病较隐匿，早期多无明显症状，可有多尿和夜尿增多，常因使用镇痛剂引起的贫血和/或消化性溃疡症状或合并症就诊者,继而发现本病。随着病情的发展可出现失钠性肾病或远端肾小管性酸中毒。有50%-75%的患者有高血压，并可表现为恶性高血压，可能与髓质抗高血压物质的减少和肾素、血管紧张素、交感神经系统的活性增高有关。本病的显著
5、特点是无菌性脓尿和肾乳头坏死。急性肾乳头坏死表现为突发性肉眼血尿、肾绞痛及严重氮质血症，慢性肾乳头坏死可无明显的临床表现。约60%患者伴发尿路感染。持续或反复发作尿路感染者可并发肾结石。晚期出现慢性肾功能不全,有显著的肾小管功能减退，少数患者表现为少尿型肾衰竭。如继续用药，则肾脏病变继续发展，导致尿毒症。每日服镇痛剂Ig超过2年，是目前诊断本病可接受的最低的剂量和时限标准。对于长期服用镇痛药,有多种身体不适主诉的慢性肾衰竭患者,都应考虑镇痛剂肾病。影像学检查包括超声探测、静脉肾盂造影（IVP）和CT等，具有一定的诊断价值，CT平扫最具意义的特征是肾乳头钙化、肾体积缩小和肾外形改变。影像学早期表
6、现为肾盂增宽，肾盏杯口变钝，晚期出现肾乳头坏死的典型表现，肾盂、肾盏充盈缺损，使造影剂进入肾实质，并包围着肾乳头而形成典型的环形影。静脉肾盂造影还可显示肾脏缩小、皮质萎缩，部分病例可见肾乳头坏死。CT检查可以发现围绕肾窦有典型的花环样肾乳头钙化。后期易合并恶性肿瘤和动脉粥样硬化，8%-10%患者可发生尿路移行上皮癌，在50岁以下的女性中，镇痛剂肾病是引起膀胱癌的主要病因。对所有患者，包括已停用镇痛剂的患者，尤其是最近出现血尿的患者应监测和追踪泌尿道上皮细胞恶性肿瘤的线索。停用镇痛剂后，大多数患者的肾功能可稳定甚至恢复。无法停用者应增加饮水，避免脱水。【治疗与预防】虽然停止使用镇痛剂对本病十分重要，但是避免联合使用镇痛剂可能更重要，特别是避免合用咖啡因和/或可待因。尽管目前还缺乏确凿的对单独或联合使用不含非那西丁的镇痛剂导致肾病的证据，医师仍应该提高警惕，对非笛体抗炎药（NSA1.DS）的重度使用者进行筛选，并尽可能劝阻患者使用这些药物。推荐阅读SKORECKIK,Chertowg,MARSDENP,eta1.BrennerandRectorsthekidneyM.IOthed.Phi1.ade1.phia：E1.sevier,2016.
