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1、肿瘤科胸部及纵隔肿瘤介入治疗技术操作规范一、支气管动脉栓塞治疗咯血二、肺癌的支气管动脉化疗栓塞术三、肺癌消融治疗四、食管癌的动脉灌注化疗五、乳腺癌的介入治疗一、支气管动脉栓塞治疗咯血【概述】咯血是胸、肺部疾患发展到一定程度后的严重并发症，临床按照咯血量将其分为痰中带血、少量咯血（1次V1.OOmI）、中量咯血（1次IOoS30OmI）和大量咯血（1次300m1.）o痰中带血和少景咯血，经内科止血处理及对原发病的治疗后可自行消失。中到大耄咯血，可引起窒息、休克、肺不张、感染等，急剧大量出血可危及患者生命。经支气管动脉栓塞治疗急性大咯血，90%以上可萨得即刻止血的效果，复发率在20%左右，但咯血量
2、会明显减少。支气管动脉栓塞术最严重的并发症一脊髓损伤的发生率在0.68%左右，其中多数为可复性。仅从咯血的病因角度考虑，任何疾病导致支气管动脉破裂引起大咯血,均适用于支气管动脉栓塞的治疗。因此，目前支气管动脉栓塞术已被认为是大咯血的首选治疗方法。【适应证】1 .任何原因所致的急性大咯血，在病因一时不能去除，为缓解病情，创造手术条件均可行支气管动脉栓塞治疗。2 .不适于手术或患者拒绝手术，内、外科治疗无效的咯血。3 .咯血量不大，但反复发生者。4 .其他需支气管动脉栓塞的情况。【禁忌证】除动脉造影术的共有禁忌证外（请参考有关章节），与支气管动脉栓塞有关的禁忌证为:1.导管不能有效而牢固地插入支气
3、管动脉内，栓塞剂可能反流入主动脉者。2 .肺动脉严重狭窄或闭锁的先天性心脏病，肺循环主要靠体循环供血者，在不具备立即手术矫正肺动脉畸形的情况下，不利于栓塞体循环动脉。3 .造影发现脊髓动脉显影并有可能栓塞脊髓动脉者。【术前准备】选择性支气管动脉造影术是栓塞术的基础，为一种损伤性检查技术，因此必须做好术前的准备工作。1 .术前应尽最明确病因及出血部位，根据胸片或气管镜等资料了解病变分布和范围，估计可能的出血动脉和部位。患者的心、肾功能影响造影剂的排泄；严重的动脉硬化可导致动脉插管失败；出血和凝血障碍，可导致插管部位的止血困难，因此，对以上情况应有明确的了解。应特别注意有无脊髓功能异常。2 .造影
4、和栓塞治疗前应向患者说明治疗H的及过程，解除患者不必要的顾虑和紧张。一般应尽量使患者在木中保持清醒状态，以取得患者的充分配合.对于出血量较大的患者，儿童及其他不能配合的患者，必要时可行全麻，但应准备好气管插管、吸引器等抢救器材，并由负责抢救的医师监护，特别注意避免出血所致窒息的发生。3 .应用可引起变态反应的药物时均应做过敏试验，实际工作中主要为造影剂和麻醉剂，对有过敏史者更应注意。同时应准备好相应的急救药品和器材。在实际工作中推荐常规经导管注入地塞米松5SIOmg,可有效地降低造影剂的变态反应。4 .栓塞治疗者禁食一餐。穿刺部位（一般在腹股沟区）的毛发应术前剃除，并将局部用肥皂水清洗干净，以
5、减少感染的机会。5 .医师应同X线机操作人员密切配合，熟练使用机器，特别避免动脉插管后的设备失灵，而致手术不成功或延长手术时间。【栓塞技术操作方法】1.支气管动脉造影术（1）选择性支气管动脉造影应用Seidinger技术，从股动脉穿刺，在导引钢丝的引导下，将特制的导管经骼外动脉、骼总动脉及腹主动脉上推到胸主动脉水平。由于支气管动脉开口及走行各异，解剖表现特殊，因此必须选择与其相适应的导管，才能插管成功。（2）导管长度可根据患者的身高来选择，一般有同一形状不同长度的导管可供使用。导管的内径应与所用导引钢丝的外径相匹配。为了使更换导管方便，推荐常规应用导管鞘，用于支气管动脉造影或栓塞一般选用5.5
6、F以下型号的导管，其末端外径逐渐变细，以利于牢固嵌在支气管动脉开口内。（3）将导管送入胸主动脉水平以后，一般在1-6椎体水平、左主支气管气影内，在电视监视下操纵导管，调整其尖端，使之指向所要选择的血管开口方向，如右侧支气管动脉插管，将导管尖端指向右侧，上下推移，一般在23个椎体的范围内搜索，一旦导管落入血管内，其尖端则固定，同时术者有导管嵌顿的感觉，可以试验注射造影剂12m1.在荧光屏上加以证实，如非支气管动脉可撤出导管，再次搜索，直至插入所选的动脉内。右侧支气管动脉插管可按右侧壁、右后侧壁、右前侧壁的顺序上、下寻找，左侧可按前壁、左前侧壁、左侧壁的顺序寻找。试验注射时若发现脊髓动脉显影，应注
7、意用生理盐水冲洗，若无支气管动脉显示应立即撤出导管。支气管动脉造影一般用30%s40%浓度的造影剂推荐使用非离子型造影剂。由于病变使支气管动脉增粗者可酌情增加造影剂用量。注射时间为35s,并在注入造影剂的同时，连续摄取正位片，连续摄取68张即可满足诊断和治疗的需要。完成i支动脉造影和介入治疗后，即可开始寻找其他血管，直到所有可能参与病变供血的血管都被造影证实并对病理血管进行治疗为止。试验注射时偶可见造影剂停滞在血管内不流动，此时为导管嵌塞血管所致,应及时调整导管，保持血流通畅，以免发生并发症。6 .支气管动脉栓塞术（1）目前最常用的栓塞材料为明胶海绵，使用时将明胶海绵剪成小块状，根据血管扩张程
8、度，可剪成1.2mm大小颗粒，同造影剂混匀后，用注射器经导管注入，此外，如血管扩张明显，可将明胶海绵同钢丝圈混合应用，以强化栓塞效果。（2）栓塞前应认真观察动脉造影片，了解动脉走行的沿途分支，确定栓塞治疗的靶血管。如支气管动脉同肋间动脉共干，并见脊髓动脉显影，应尽可能采取超选择技术，避开脊髓供血动脉。在脊髓动脉显示清楚，且超选择有困难的情况下，可选用大于脊髓动脉直径的栓塞颗粒，但有误栓脊髓动脉的可能。栓塞前应试验注射，判断能够造成反流的最大注射压力，同时再次确认靶血管。然后将准备好的栓塞材料同30%浓度的造影剂混合好，抽吸在2m1.注射器内，在电视透视监视下，稳而准地注入血管。栓塞过程中要随时
9、试验注射造影剂，观察栓塞程度，当观察到血流缓慢或停滞时，可稍停几分钟后，再观察血流情况，必要时可重复栓塞，或加用较大直径的栓塞材料。（3）对非支气管动脉的体循环侧支供血动脉行栓塞，是彻底控制出血的重要保证（约20%的出血患者可见有体循环侧支参与供血），必须在造影时认真寻找，一并栓塞。（4）为了避免栓塞损伤脊髓动脉，引起严重并发症，建议使用微导管。【并发症及处理】除一般选择性血管造影所致的并发症外，由支气管动脉造影和栓塞所致的并发症主要有：1.当栓塞累及肋间动脉、纵隔食管支时，可发生胸痛、肋间痛、胸闷及个别患者吞咽困难等、肋间皮肤坏死、气管-食管屡等仅有个案报告。2 .支气管黏膜可因缺血而致小片
10、坏死或溃瘙形成，一般在数周内愈合。造成支气管大面积坏死，大出血死亡者罕见。3 .脊髓损伤是选择性支气管造影和栓塞所致的较为严重的并发症，轻者表现为感觉异常，肢体远端活动不灵活，严重者发生尿道、肛门括约肌失禁、截瘫。其原因可能为：造影剂的毒性所致、支气管动脉-肋间动脉干插管时间过长，造成脊髓缺血、脊髓动脉被误栓等.右侧支气管动脉造影、栓塞时发生概率高于左侧u为安全起见，应提倡应用非离子型、低渗透压的造影剂，无条件者也应尽量降低造影剂的浓度及减少用量。推荐使用DSA技术。一旦发生脊髓损伤症状，应及时给予扩张血管药和神经营养药，有报道大剂量地塞米松可减轻脊髓损伤程度，有利于恢复。一般经处理后2周至2
11、个月病情可逐渐好转，个别则永久截瘫。二、肺癌的支气管动脉化疗栓塞术【概述】原发性肺癌以支气管动脉供血为主，肺动脉供血占较小的比例，这种肺癌的病理特点是局部灌注化疗药物治疗肺癌的病理基础。目前诙方法对肺癌的治疗作为一种姑息疗法，尚不能达到根治的目的。对于肺野周边部的病灶，对化疗药物不敏感的肺癌，其效果尚不令人满意，远期疗效有待进一步提高。【适应证】1 .对小细胞肺癌或非小细胞型，控制局部病灶的生长，力求使其缩小和减少远处转移的概率或推迟远处转移的时间。同时局部病灶的缩小，可减轻肺不张的程度，有利于阻塞性肺炎的治疗，达到提高生存质量，延长生存期的目的。2 .对于无手术指征患者，术前通过支气管动脉介
12、入治疗，缩小肿瘤体积,控制或消灭局部淋巴结内的转移灶，可使患者获得手术切除的机会.具有手术指征的患者，也可减少术中转移的概率。3 .同放射治疗相结合。放疗前通过支气管动脉介入治疗，使肿瘤缩小，减小照射范围，在放疗期间行支气管动脉介入治疗可增加肿瘤细胞的放射敏感性,消灭照射野外围的亚临床病灶。4 .对失去手术机会，放射治疗不敏感的肺癌，行姑息性支气管动脉介入治疗可较好地控制局部病灶，缓解临床症状。5 .对于经多次全身化疗或放疗，白细胞或血小板下降明显，已无法继续进行全身化疗或放疗者，患者有一定程度恢复后，可减少用药量，尝试支气管动脉介入治疗。6 .各种肺转移癌，支气管动脉介入治疗可在一定程度上控
13、制其生长、缩小瘤灶、减少病灶数目，提高患者生存质量。7 .无论原发或转移性肺癌，在非外科治疗中出现咯血者，可同支气管动脉栓塞结合，控制咯血。【禁忌证】除与动脉插管造影相同的禁忌证外，与支气管动脉介入治疗有关的禁忌证为：1.营养状态极差，有恶病质者。8 .既往治疗造成明显骨髓抑制者。9 .严重心、肺、肝、肾功能障碍及凝血机制异常者。【并发症及处理】除支气管动脉插管和造影所致的并发症外，由化疗药所致的并发症常见有食欲缺乏、恶心、呕吐、发热、咳嗽、胸部不适、吞咽困难等。常呈一过性，一般无须特殊处理，以下几种并发症，虽然其发生率不高，但常引起较重的临床症状或导致严重后果。1 .骨髓抑制支气管动脉介入治
14、疗，发生骨髓明显抑制的现象为8%22%,白细胞一般不低于3.OX109/1.。术后34d开始下降，IOd左右恢复正常。贫血的发生率04%,血小板减少的发生率0-11%,一般为可复性，为避免出现明显骨髓抑制现象，对用药的剂量、种类应慎重掌握，特别是近期曾做过化疗或放疗者，有过白细胞下降的病史，应减少用药剂量或种类。支气管动脉介入治疗前后要加强支持疗法，补充营养，给予升血药及维生索等。对白细胞在4.0X109/1.以下者，应在改善条件，使之上升后再行治疗。2 .肾功能不全支气管动脉介入治疗使用的部分药物，如顺能、甲氨蝶吟，大剂量时容易发生明显的肾脏毒性，引起局灶性肾小管坏死，大剂量给药后3d即可发
15、生。应尽量少用或不用。3 .某些化疗药物具有较为特殊的不良反应如多柔比星的心肌毒性，博来霉素所致的动脉炎、肺纤维化等。术前应详细了解病史，有相应的心肺并发症时，应尽量不用或少用这些药物。4 .免疫抑制药物可导致机体出现免疫抑制，也可由于肿瘤患者本身免疫功能低下所致，应积极予以提高机体免疫力的辅助治疗。5 .支气管和食管黏膜溃疡及支气管食管疹可因支气管动脉介入治疗后由化疗药物对食管黏膜和支气管黏膜的刺激作用所致，特别是之前曾行放疗者。预防方法为：造影时观察如有食管支显影时，应将药物稀释成较低浓度灌注，或超选择避开食管支更好；如辅以放疗，可减少剂量，或延长两种治疗的间隔时间；支气管动脉介入治疗前有
16、明显血痰或中重度咯血者，可行支气管动脉栓塞治疗食管溃疡导致狭窄，可在急性期过后行球囊导管扩张，以减轻症状。6 .脊髓损伤是选择性支气管动脉灌注化疗药物治疗肺癌所致的较为严重的并发症。轻者表现为感觉异常，肢体远端活动不灵活，严重者发生尿道、肛门括约肌失禁、截瘫。其原因可能为：造影剂及化疗药物的毒性所致。为安全起见，应提倡应用非离子型、低渗透压的造影剂，无条件者也应尽量降低造影剂的浓度及减少用量。推荐使用DSA技术。一旦发生脊髓损伤症状，应及时给予扩张血管药和神经营养药。三、肺癌消融治疗肺癌是当今世界最为常见的恶性肿瘤，近20年来的随访研究表明，每年的肺癌新病例以大约05%的速率增长，目前已成为严
17、重危害人们生命和健康的常见肿瘤。肺癌的治疗1.J前包括手术、化疗、放疗、介入、生物治疗及中医中药治疗。介入微创治疗如支气管动脉灌注、射频消融、内支架技术在肺癌综合治疗中发挥越来越重要的作用。对于肺部转移性肿瘤同样可参照肺内原发病变的治疗完成相应的术前检查和处理。（一）肺转移性肿插肺部是转移瘤的好发部位，部分转移性肿瘤患者在经内科化学治疗或支气管动脉灌注化疗无效的情况下可考虑行射频消融治疗；由于瘤体细胞在多次和多种化疗药物作用下，发生耐药或细胞处亍休眠的状态，对化疗不敏感，通过消融治疗，杀灭了在消融范围内的肿瘤细胞，而对位于消融组织与正常组织之间没有杀灭的肿瘤细胞，可在一定程度上产生损伤作用，增
18、加了下一次化学治疗的敏感性；另外，由于肿瘤的负荷减少，将可能增加残余肿瘤细胞对化疗药物的敏感性，有利于对肿瘤的控制。在肺部转移性肿瘤中，射频消融治疗前要按照原发性肺癌的治疗进行规范化评估，同时对原发性病变完成评价和治疗。（二）肺部肿痛的消融治疗肺癌的消融治疗主要是运用射频消融进行肺内肿物治疗。RFA（radiofre-quencyab1.ation）是近年来发展起来的治疗肿瘤的一种方法，现已用于肺部恶性实体肿瘤的治疗。RFA每位点一次治疗中组织凝固性坏死最大范围直径可达4-4.5cm,较大瘤组织在一次治疗中可行多位点RFA叠加治疗，其疗效取决于肿瘤的大小、部位等。为取得较彻底的疗效，每次治疗时
19、，扩大消融范围至正常组织0.5-Icm,其目的在于最大程度地减少肿瘤组织残留。【适应证】1.对原发性肺部实体肿瘤患者不能耐受或拒绝手术治疗者。2 .化学治疗效果不明显。3 .肿瘤直径VIOCm。4 .双肺转移瘤(总数在5个以下)，且原发肿瘤得以控制，每次治疗仅限一侧肺野。【禁忌证】5 弥漫性病变或双肺多个(5个以上)广泛转移瘤。6 .有严重出血倾向或严重心肺功能不全者。7 .肺外多处转移。【术前准备】1 .CT扫描设备或其他影像定位设备。2 .高压自动注射器。3 .射频消融治疗仪和消融电极4 .心电监护仪、胸腔引流管、供氧设备。【操作方法】1.完成各项常规检查，了解重要器官功能，术前备皮。5
20、.麻醉方法一般使用局部麻醉及镇静药，痛感明显的患者加用止痛药。6 .根据治疗方便和安全的需要，患者取仰卧或俯卧位，确定肿瘤的大小、部位后选择穿刺点和进针方向。对病变性质不明确者，首先取病理活检后再进行治疗.因消融电极柄部外径约为1-8mm(15-17G),进针径路以避开主要器官和大、中血管为原则。7 .治疗中，先在局部穿刺点麻醉后，做一长23mm的小切口后穿刺靶肿瘤组织、在影像指导下，确定消融电极的头部位置是否恰当，根据病灶大小,将子针(prongs)打开至合适直径，开始施行消融治疗，并逐渐加大功率，当针尖温度升高到95摄氏度左右时，可将消融电极子针进一步打开到所需直径。8 .为了保证有效杀灭
21、肿瘤组织，消融范围一般扩大到肿瘤所见直径的1.Cm以上，保证肿瘤组织完全坏死，对于直径3cm的肿瘤，行12次叠加治疗；34cm的行6次叠加治疗；4cm,行多次叠加治疗。瘤体直径在3cm以下，每次RFA治疗时间为5min；瘤体直径为3-4Cm,治疗时间为IOmin；瘤体直径为4-5cm,每次治疗时间为IO-15min。9 .在结束消融拔除消融电极时，可进行针道电凝烧灼。【术后注意事项及并发症处理】1.预防感染，RFA术后常规使用抗生素35d2.积极处理并发症，如气胸等，【术后评价与综合治疗】1 .在肺部肿瘤IB期以内的患者中，可直接完成消融治疗，并根据随访资料，判断肿瘤是否残留，如发现肿瘤残留，
22、两周内应给予追加治疗保证肿瘤完全坏死。2 .如肿瘤在I1.A期以上时，在治疗控制或原发病灶减负的情况下，应积极结合放疗、化疗、生物、中医治疗，最大程度上缓解症状，提高肿瘤患者的生存质量。3 .肺部原发性肿瘤属于T2,但有单纯合并单侧肾上腺转移、肝内3个以内较小的转移（肿瘤直径在5cm以内）、孤立性骨转移时，可同时针对转移灶行消融治疗，在完成局部肿瘤治疗的同时积极考虑其他手段治疗。4 .原发性肿瘤得以有效控制的情况下，方可进行肺部肿瘤的消融治疗。四、食管癌的动脉灌注化疗【概述】食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，首选的治疗方法是外科手术切除，但因患者就诊时多为中晚期，所以5年生存率只有50%左右。对
23、于不能手术的患者，多采用放疗、化疗为主的综合治疗，但5年生存率不超过15%。介入放射学的选择性食管动脉灌注化疗技术为食管癌的治疗开辟了一个新的途径,提高了患者的生存率和生存质量。1975年，日本学者TanOhata等开始经食管动脉灌注化疗药物治疗食管癌，并获得成功，以后又有一些学者进行了这方面的研究。但由于食管供血动脉解剖的特殊性，给食管癌的动脉插管灌注化疗带来一定困难。因此，与其他器官恶性肿瘤相比较，食管癌动脉灌注治疗的研究与应用较少。但随着介入放射学的发展以及联合化疗疗效的提高，使食管癌动脉灌注化疗的应用逐渐增多，成为一种越来越重要的治疗方法。【适应证】1 .病理检查确诊。食管钢餐造影癌灶
24、限于一个动脉供血段，无明确远处转移者。不能手术或放疗者，行动脉灌注化疗使肿瘤缩小或局限化后再行手术或放疗。3 .手术后有癌残留及手术、放疗后局部复发者。4 .在放疗的同时进行动脉灌注化疗，可获协同及放疗增敏之效。5 .动脉灌注化疗可与全身化疗合并应用。6 .70岁以下，无明显动脉硬化及高血压和心脏疾病者。7 .肝、肾、心、肺、骨髓及凝血功能正常者。【禁忌证】1.年老体弱及恶病质者。8 .凝血功能严重障碍者。9 .重要脏器功能障碍者。10 食管有出血、穿孔倾向者。11 有感染发热者。12 造影剂过敏者。【术前准备】1.术前常规进行X线食管假餐造影检查，了解肿瘤位置、范围、形态等，尤其注意有无溃疡
25、及穿孔。采用CT检查可以了解肿瘤周围的浸润情况。如果有溃疡形成，肿瘤侵犯气管或支气管、主动脉，应减少灌注剂量，预防灌注化疗后肿瘤组织大量坏死造成纵隔瘦、食管气管瘦或大出血的发生。2.术前进行碘和普鲁卡因等药物过敏试验；检查血常规、凝血功能及心电图；腹股沟区备皮；禁食水612h;灌注化疗前30min肌内注射地西泮IOmg等。【操作方法】1.食管动脉选择性血管造影（1）导管选择：食管癌的血供主要来源于呈节段分布的甲状腺下动脉、支气管动脉食管支、食管固有动脉和胃左动脉，插管时应根据肿瘤所在的部位不同，选择适合供血动脉插管的导管类型。一般选用4F或5F与靶动脉开口方向相适宜的导管易获得成功，要求导管柔
26、软、轻巧、头端细小，最好前端为逐渐变细型，管尖外径不2mm,这样可避免导管插入动脉后完全阻断血流。颈段食管癌须行甲状颈干选择性插管，多用直头.Headhunter导管。支气管动脉可选用不同型号的CobraHeadhunterHookJudkinsR1.G或C形。食管固有动脉使用Hook.C形和R1.G导管。胃左动脉使用R1.G.RH或Cobra导管等。（2）选择性插管：采用Seidinger技术，经股动脉穿刺插管。一般步骤：消毒、局部麻醉后，在穿刺点皮肤用刀尖做5mm左右横切口；穿刺针与皮肤呈4560。，经切口穿刺股动脉；针尾喷血后引入导丝，送入动脉鞘；下一步即可插入导管，在透视监视下进行选择
27、性食管动脉插管和血管造影术。选择靶动脉时，应在肿瘤相应节段的食管动脉寻找供血支。颈段须行双侧甲状颈干动脉造影，可使用Headhunter导管，先插入锁骨下动脉的椎动脉开口远端35on,保持导管头向上，后退导管，头端即可弹人甲状颈干。胸段依病变位置高低分别选择支气管动脉和食管固有动脉，胸下段和腹段食管癌需选择膈下动脉和胃左动脉进行插管。支气管动脉需双侧插管造影，使用Cobra和Headhunter导管在其开口水平的主动脉壁寻找很容易成功。食管固有动脉90%向右斜行起于胸主动脉左前壁，使用导管头端稍向右偏曲的Hook、C形或R1.G导管在胸主动脉壁寻找，导管较易进入开口。胃左动脉便用R1.G导管插
28、管，多能选择成功。食管动脉选择性插管成功率很高，据报道食管固有动脉插管成功率100%,支气管动脉74.2%,甲状腺下动脉88.9%,胃左动脉卯以上。（3）血管造影：找到开口后试注少量造影剂证实，然后推注8SIOm1.造影剂进行血管造影。有时欲详细观察实质期及静脉期影像时，可采用药物性血管造影，如经动脉注入前列腺素（PGE）25mg,30s后再开始血管造影，显示常较为满意。须注意若使用离子型造影剂如泛影葡胺angiografin等,造影剂的浓度应稀释1倍以上，如为甲状腺下动脉和支气管动脉，因往往有脊髓分支，造影剂用量不宜超过15m1.,最好使用非离子造影剂如u1.travistomnipaque
29、等较为安全。（4）血管造影表现：由于食管多支、分段供血的特殊性，在行介入治疗时，先行造影检查了解肿瘤供血血管的数量及肿瘤形态至关重要。造影剂的分布特征往往预示着抗癌药物的分布情况，决定着临床疗效。食管癌的血供并非是单一的1支动脉供血，而多为多支供血。据文献报道，90%的食管癌为2支或多支供血，单支供血者仅占10%O若在介入性灌注化疗时仅选择1支血管，而遗漏其他供血血管，其效果显然不同。因此，在行选择性食管动脉造影时，应密切观察供应肿瘤的血管和肿瘤的形态，结合食管领剂造影所显示的肿瘤位置、形态、大小，若发现供血动脉只供应肿瘤的一部分或肿瘤部分染色V应积极寻找其他的供血血管，直至肿瘤全部供血血管显
30、影并灌注后，介入性治疗才能获得最佳效果。食管癌的血管造影表现可分为多血管型与少血管型二大类：多血管型、表现为肿瘤区供血动脉增粗，病变区小分支增多、血管不规则扩张、走行扭曲，部分可见动静脉屡、血管湖及食管壁显影；实质期可见肿瘤浓染，范围与食管钢剂造影所见相一致；静脉期多见有粗大引流静脉。少血管型。表现为肿瘤区供血动脉分支少，血管纤细、稀疏、僵直，部分可见肿瘤内血管呈弧形环绕状，实质期肿瘤染色较淡或无明显染色，静脉期引流静脉显示不明显。2.药物灌注方法造影证实为肿瘤供血动脉后，即可经导管灌注抗癌药物。灌注时，每种药物用生理盐水50-IOOmI稀释，以2-4m1./min的速度缓慢灌注，时间为153
31、0mine受食管动脉解剖限制，给药方法通常采用一次性大剂量灌注，而不采用保留导管连续性灌注。完成灌注后，退出导管压迫止血15min,局部加班包扎，结束操作。【术后处理及并发症防治】1.术后处理（1）穿刺部位加压包扎1224k（2）预防消化道反应，给予止吐药物。（3）便用顺能则给予充分水化。（4）预防感染，应用抗生素35d2.主要并发症及其防治食管动脉灌注化疗，除可出现与静脉化疗相同的毒性反应外，还可出现介入操作导致的脊髓损伤、血栓形成、出血和感染等并发症。（1）穿刺部位血肿、血栓形成、感染等。（2）化疗毒性反应：如消化道反应、骨髓抑制等。（3）消化道出血，见于胃左动脉灌注化疗药物时。防治办法：
32、术前、术后可静脉或口服H2受体阻滞药、胃黏膜保护药，如奥美拉哇40mg静脉注射，1.d,连用3山枸椽酸锦钾150mg,2/d口服，以防止溃疡出现。若形成溃疡，按溃疡病处理。有明确消化道出血者应根据出血量及时治疗。（4）脊髓损伤：是最严重的并发症之一。早期应用脱水药如甘露醇等，以减轻水肿。应用血管扩张药物，如罂粟碱、复方丹参、双喀达莫等。应用激素类药物。应用营养神经药物及抗感染药物。五、乳腺癌的介入治疗【概述】乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤。近年来呈逐渐增高趋势，并居于女性恶性肿瘤的首位。乳腺癌多发生于40-60岁年龄组。其发病率随年龄增长而增高，而发病高峰年龄在逐渐减小。临床治疗绝大多数采用以手
33、术为主的综合治疗。随着新辅助（术前）化疗的广泛应用，乳腺癌的介入治疗也从术后化疗和姑息性化疗逐渐向术前化疗推广，并取得了很好的效果。乳腺癌的治疗方法包括手术切除、放射治疗、内分泌治疗和化学治疗等。各种方法的选用、顺序和内容不一致。绝大多数乳腺癌均采用以手术为主的综合治疗。化学治疗是一种必要的全身性辅助治疗，特别是防止术后复发和血行播散的重要手段。化疗可分为手术的辅助化疗和姑息性化疗两大类。辅助化疗又包括术前化疗（又名新辅助化疗）、术中化疗和术后化疗三种。术前、术中化疗的目的是使原发灶缩小，降低癌细胞活力，减少血行播散机会。术后化疗主要是为控制术后残留微小癌灶或潜在的微转移灶。乳腺癌是适合于动脉
34、灌注化疗的肿瘤之一。它具备了动脉灌注化疗的三个基本要素：肿瘤有明确的供血动脉；肿瘤为血管丰富型；肿瘤细胞对药物敏感。早期动脉灌注化疗主要应用于不可手术患者的姑息性治疗，以减少全身毒性作用，延缓病变的进展。随着疗效的确认和新辅助化疗的应用，动脉灌注化疗已广泛应用于乳腺癌各期的综合方案治疗中。【适应证】乳腺癌的动脉灌注化疗的适应证基本上等同于静脉化疗。它多应用于I1.1.期和Iv期已失去手术机会的患者和术后患者。对于部分I1.期患者出于美容要求,须行乳房保留手术，动脉灌注化疗可作为术前化疗的重要步骤之一。【禁忌证】只要患者全身状况允许，具备插管条件，乳腺癌的介入治疗无特殊禁忌证。【术前准备及化疗方
35、案的选择】1.术前准备和一般介入治疗一样。2.一次性灌注药物多采用联合用药。常用方案为CMF或CEF,CMF方窠剂量为环磷酰胺600-800mg,甲氨蝶吟40mg,氟尿嗑咤1.0goCTX方案剂量为环磷酰胺600mg,表柔比星50-60mg,氟尿喀咤500mg。其他方案和剂量的采用，根据患者情况和各治疗中心习惯而定。【操作方法】早期乳腺癌的动脉灌注化疗多采用肱动脉穿刺插管。随着Seidinger技术的应用，目前动脉插管多选择股动脉。由于解剖学的特点，左、右两侧锁骨下动脉分别起源于主动脉弓和无名动脉，左侧锁骨下动脉相对比较容易插管。右侧锁骨下动脉插管时在进入无名动脉后，操作时要按脑血管造影的要求
36、多次注入肝素盐水，并尽量减少在颈总动脉内的操作。导管头最后放置位置依患者病情而定。首先在锁骨下动脉起始端行动脉DSA造影，密切观察胸廓内动脉、胸外侧动脉和肩胛下动脉的起始和走行，以及它们与肿瘤的关系。明确肿瘤供血动脉的来源是动脉灌注的重要步骤，它是超选择性介入治疗的基础。为了充分显露血管与病灶的关系，减少胸壁重叠和呼吸运动伪影的影响，并在一个视野里显示乳房、腋窝及内乳动脉，有时可偏转摄影投照角度，获得最佳图像。常用的方法是球管向对侧偏转，向足侧偏转，具体角度依患者情况而定。【药物灌注的注意事项】以往的动脉灌注化疗多选择胸廓内动脉乳房内侧支，这可能是出于解剖和正常生理情况所定的。但在我们所进行的
37、乳腺癌DSA造影中，发现大部分乳腺癌的肿瘤供血动脉起源于胸外侧动脉。这是由于大部分乳腺癌好发于乳房的外上象限，该象限正是胸外侧动脉的供血区域。因此，对于大部分病例来说，动脉灌注化疗不能仅限于胸廓内动脉乳房内侧支，而必须考虑到胸外侧动脉；对于怀疑有腋窝淋巴结转移的患者还要兼顾到肩胛下动脉。因此，超选择性动脉介入治疗只应用于I1.A期（T2N,M。）或1期患者和需要行栓塞治疗的患者。对大部分患者来说，导管放置的最佳位置在锁骨下动脉的胸廓内动脉乳房内侧支开口附近。该位置的动脉灌注化疗可兼顾到胸廓内动脉、胸外侧动脉和肩胛下动脉。在灌注化疗时，要在上臂加一压迫带，以减小流向上臂和前臂的血流,相对提高胸外
38、侧壁的药物剂最。【并发症及处理】乳腺癌介入治疗和其他介入治疗并发症（如血肿形成等）的预防和处理相同。现在，就乳腺癌介入治疗特殊的并发症及其处理进行论述。1.药物化学性炎症乳房属浅表器官。因此，化疗的药物化学性炎症容易被表现出来。局部的并发症轻度表现为灌注既皮肤发红、疼痛、伤口愈合延迟，重者表现为皮肤溃烂、坏死。对于局部皮肤并发症的预防在于加大易引起化学炎症药物的稀释量，更加缓慢地推注药物。一旦发生并发症以对症处理为主，输液解毒，抗感染。2.小栓塞乳腺癌介入治疗的另一个需要引起注意的并发症是颈内动脉的小栓塞。它多发生于右锁骨下动脉插管化疗时，由于导管在无名动脉和颈总动脉内操作可导致意外小栓子脱落而进入颈内动脉分支末梢，引起脑实质缺血或栓塞。其预防措施包括加大肝素剂量、尽量减少在无名动脉和颈总动脉内的操作时间。并发症处理主要是抗凝治疗。
