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超说明书用药处方统计表医疗机构名称：处方曰期：月曰一月曰统计人：审核人：序号超说明书用药处方问题代码存在问题门诊处方数急诊处方数医嘱单数11-1给药剂量、给药途径超说明书用药21-2适应证超说明书用药31-3适应人群超说明书用药；41-4其他，注明：小计（张）点评处方总数（张）超说明书处方比例（）一、表单类别：人工表单。二、 功能：XXXXXX医院药剂科进行超说明书用药处方专项点评。三、 使用部门：XXXXXX医院药剂科。四、 使用时机:XXXXXX医院药剂科进行超说明书用药处方专项点评时。五、 使用方法：根据确定的方法抽取一定比例的处方，逐张进行点评后，将点评结果输入本表。六、资料保存期限：永久七、作业流程：一式一联，药剂科留存。
