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1、基本药物处方专项点评工作表医疗机构名称：统计人：统计日期：基本药物处方总数：张序号号日期年龄僦基本药物名称合理(0/D不合理问题代码用药方案是否与国家基本药物临床应用指南一致(0/1)12345总计A=一B=百分率()C=D=注:工.是=1,否=O；结果保留小数点后一位。A:合理基本药物处方数；B：基本药物用药方案与国家基本药物临床应用指南致的处方数：C：合理基本药物处方百分率=A/基本药物处方总数*100%：D：基本药物用药方案与国家基本药物临床应用指南一致的处方百分率(%)=B/基本药物处方总数*100%2.不合理问题代码(1)不规范处方：1-1：处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范
2、或者字迹难以辨认的；1-2：医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3：药肺未对处方进行适宜性审核的(处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药加签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定)；1-4：新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5：未使用药品规范名称开具处方的：1-6：药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-7：用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的：1-8：处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的：1-9：开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的：1-10：单张门急诊处方超过五种药品的；1-1
3、1：无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-12：开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的：1-13：医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的：(2)用药不适宜处方：2-1：适应证不适宜的；2-2：遴选的药品不适宜的；2-3:药品剂型或给药途径不适宜的；2-4：用法、用量不适宜的；2-5:联合用药不适宜的：2-6：重复给药的：2-7：有配伍禁忌或者不良相互作用的：2-8：其它用药不适宜情况的。一、表单类别：人工表单。二、功能：XXXXXX医院药剂科进行基本药物处方专项点评。三、使用部门：XXXXXX医院药剂科。四、使用时机：XXXXXX医院药剂科进行基本药物处方专项点评时。五、使用方法：根据确定的方法抽取一定比例的处方，逐张进行点评。六、资料保存期限：永久七、作业流程：一式一联，药剂科留存。
