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1、药物不良反应与药疹诊疗规范2023版药物不良反应(adversedrugreaction,ADR)是指在疾病的预防、诊断、治疗或患者身体功能恢复期，所用药物在正常用量情况下，因药物本身的作用或药物间相互作用而产生的与用药目的无关的一种有害且非预期的反应。该定义排除有意的或意外的过量用药及用药不当引起的反应。若这种ADR主要表现为皮肤和/或黏膜上的急性炎症反应则称为药疹(drugerup-tion)或药物性皮炎(dermatitismedicamentosa)。药物不良反应多数是自我报告的，其发生率往往被低估。近来，建立药物不良反应自动监测程序已成为突出的需求。尤其在三级医院，通过国际疾病标准分
2、类(InternatiOnaIStatistica1.C1.assificationofDiseases,ICD)代码和自然语言处理系统，有望实现药物不良反应的自动监测。【病因】药物种类繁多，用药途径不同，体质又因人而异，因此ADR发生的原因也是复杂的。几乎所有的药物都可引起不良反应，只是反应的程度和发生率不同。美国2011年的一项研究表明，男性患者由抗凝血药物引起的不良反应发生率较高，而女性患者由阿片类药物和麻醉剂引起的不良反应比男性患者发生率高。在65岁以上的老年人中，约0.8%的患者至少经历过1次药物不良反应，最常见的引起不良反应的药物是类固醇激素、抗生素、阿片类药物和麻醉剂、抗凝血药物
3、。随着药品种类日益增多，ADR的发生率也逐年增加。ADR有时也可引起药源性疾病,除少数人自服药物外，ADR主要由医师给药所引起，所以有些药源性疾病也属医源性疾病。虽然有些ADR较难避免，但相当一部分是由于临床用药不合理所致。根据导致不良反应的原因，可以分为两类：由于增强的药理作用所致。这种不良反应是剂量依赖性和可预测的，大约占所有不良反应的80%。如使用抗凝剂华法林所致的出血，或使用地高辛所致的恶心等。特异质反应(idiosyncrasy)o这种不良反应是不可预测的，常规毒理学筛选不能发现，主要由机体特异性的原因所致。上述两类不良反应的分类是20世纪70年代提出的，随后即提出不能用上述原因解释
4、的不良反应，有学者提出归为第三类不良反应，其特点是发生率高，用药史复杂，没有明确的时间关系，潜伏期长。总之，导致不良反应的原因众多，既有药物方面的原因，也有机体方面的原因。【发病机制】许多ADR属于过敏反应(疝ergy),但也有不少是通过非过敏反应机制而发生。前者属于真性过敏或免疫反应，其发生为非剂量依赖性，与药理作用无关，且有些仅发生于少数特应性易感者，称之为不可预测性ADR；后者的发生大多数与剂量相关，与所知的药理作用有关，并且在所有人中均有可能发生，称之为可预测性ADR。(一)过敏反应绝大多数药物进入体内后必须经过“生物活化(bioactivated)或代谢成化学反应产物，才可发挥它应有
5、的药理作用。在大多数情况下，反应性代谢物通过解毒(生物灭活)，药物从非极性脂溶性化合物变为易于排出的极性水溶性化合物。然而，在药物代谢出现异常情况下，代谢物未能得到充分的解毒，则可导致直接的毒性作用(directtoxicity)或免疫介导超敏反应(immune-mediatedhypersensitivity)o前者致反应性代谢物与蛋白质或核酸结合，引起细胞坏死或基因变异；后者则表现为反应性代谢物作为半抗原与细胞性巨分子共价结合引发免疫反应。这种免疫反应可以是直接针对半抗原、半抗原-载体复合物或药物与蛋白质结合形成的新的抗原决定簇，引发的反应可以是抗体介导的、T细胞介导的或两者兼有。通过反应
6、性药物代谢物介导的ADR的发生和发展及其临床表现取决于多种因素，包括药物的化学性质、药物代谢的个体差异以及靶细胞巨分子特性等。一种反应性代谢物究竟将会引起直接毒性还是引发免疫介导过敏反应常不能预测。皮肤作为人体上的最大器官，在药物代谢中有着举足轻重的作用，一方面皮肤含有参与药物代谢酶的细胞，如中性粒细胞、单核细胞及角质形成细胞；另一方面皮肤也是一免疫活性器官，含有朗格汉斯细胞(1.angerhanSCen)及树突状细胞，起到药物抗原决定簇的抗原递呈作用。药物的代谢活性与皮肤免疫应答反应的结合可能说明为何皮肤是ADR中最常受累的器官。(二)非过敏反应1.药理作用如烟酸引起的面部潮红，米帕林(阿的
7、平)引起的全身皮肤黄染，糖皮质激素引起的中枢性兴奋，抗组胺药、镇静安眠药引起的嗜睡等。这类反应主要是由于药物本身的一些药理特性所致。2-毒性作用如甲氨蝶吟引起的肝脏损害和骨髓造血功能抑制，氯霉素引起的血液白细胞减少，链霉素引起的听力障碍，阿司匹林直接刺激胃黏膜引起的胃出血、胃溃疡等。这类反应主要是因为所用剂量过大，也有可能和患者的肝肾功能不全有关。3 .特异质反应(idiosyncrasy)如奎宁引起的耳鸣，磺胺类药引起的溶血性贫血等。这类反应仅发生于极少数在遗传上存在某些异常因素的人。4 .累积性反应和沉积作用如长期接触多环芳香桂类或三价碑化物引起皮肤角化及上皮癌，芳香胺药物、食品添加剂诱发
8、膀胱或肝脏肿瘤，磺胺结晶阻塞肾小管引起血尿、尿少甚至尿闭等。5 .光感作用有些药物服用后，经曝光(主要是紫外线)后引起光化学反应(光毒性或光变应性)，从而导致光敏性药疹的发生，如磺胺类药、四环素、氯丙嗪、异丙嗪、普鲁卡因、灰黄霉素、D860、氢氯廛嗪、长春碱、氯氮革和某些中草药等。6 .生态失衡(eco1.ogicimba1.ance)或菌群失调如长期单独或联合应用大量抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂等，可产生下列情况：抗生素特别是广谱抗生素的大量应用，可使肠道菌群之间失去平衡，以致平常存在的条件致病菌，如白念珠菌繁殖，产生皮肤或内脏白念珠菌病；当产生维生素K的菌群被毁灭后，可引起紫瘢：有些浅部
9、真菌被刺激后，活力增强，即使在冬季也可发生平常难以见到的大面积体癖。这类因生态失衡所引起的现象又称为药物的继发反应或间接反应。此外，药物的耐药反应和成瘾反应亦常归属于药物的继发反应。7 .酶系统的紊乱很多药物的作用强度和持久性,受肝微粒体(microsomes)中药物代谢酶活性的影响。某些人由于肝乙酰化缺陷，虽应用正常剂量的异烟腓,亦因乙酰化缓慢使其在体内积蓄中毒而引起周围神经病变。&耐受不良(into1.erance)在用药过程中出现的一种患者体质上的个体差异。少数人在使用少量洋地黄时即可出现洋地黄化的表现。9 .生物向性某些药物对某些组织和器官有特殊的亲和力即生物向性，因而发挥其伤害作用如
10、碑剂易伤肝，汞剂易伤肾，大量鹤剂易伤心脏，大量抗癌药物易损伤造血系统，奎宁、链霉素特别是双氢链霉素、卡那霉素等易损伤听觉器官等。10 .诱发某些皮肤病如脐屈嗪、普鲁卡因胺、异烟耕、苯妥英钠等可诱发系统性红斑狼疮样综合征，D-青霉胺、卡托普利等可诱发天疱疮综合征。(三)影响因素1 .遗传及体质因素近年研究资料显示遗传因素是一些重症药物反应的预测标志，如对抗HIV药物阿巴卡韦(aba-cavir)过敏与H1.A-B*5701高度相关；在中国汉族人中卡马西平引起的史-约综合征(SteVenS-JohnSOnsyndrome,SJS)或中毒性表皮坏死松解症(toxicepiderma1.necro1.
11、ysis,TEN)H1.A-B*1502密切关联。在抗结核药物诱发的药疹中亦显示遗传的多态性。个人有过敏性疾病史者，其药物过敏发生率较无过敏史者高410倍；亲代有过敏史者，药物过敏发生率较亲代无过敏史者高1倍；有特应性体质家族史者，其青霉素过敏性休克发生率比无特应性体质家族史人群高23倍。此外,对于有过敏体质的人,同一种药物的反复频繁应用，或几种药物的联合应用，引发药物反应的可能性势必增加，出现交叉过敏或多元性过敏。此外，机体其他因素也影响药物作用。营养不良或贫血者应用一些免疫抑制剂或抗癌药易发生ADR；精神紧张、情绪不佳者用药也易发生ADR：年龄，如老年人或儿童容易发生ADR；某些病理状态也
12、可能影响药物作用，如肝肾功能减退时，易发生ADR。2 .药物化学特性药物的化学结构不同，其致敏性不同。一般而论，高分子量生物制品较低分子量化学药物容易致敏；有机性化学药物较无机性化学药物容易致敏；人工合成药物较天然药物容易致敏;重金属盐类药物较轻金属盐类药物容易致敏;在卤素化学药物中，碘化物较澡化物容易致敏，而氯化物极少致敏。此外，一种药物导致过敏，并非决定于该药物的全部组成部分，而往往只决定于该药中某一特定的化学结构，即抗原决定簇(antigenicdeterminant)。因此，在一些不同药物之间由于具有相同的抗原决定簇，即可发生交叉敏感(CrOSS-SenSitiVity),如磺胺与普鲁
13、卡因，均具有苯胺结构，氯丙嗪与异丙嗪，均具有吩廛嗪结构。青霉素与第一代头抱菌素发生交叉过敏率可高达50%以上，而与第二代、第三代发生交叉过敏的概率则明显减少。3 .制剂如油剂青霉素较水剂青霉素容易致敏，非结晶型胰岛素较结晶型容易致敏，据分析这种情况可能与其赋形剂有关。事实上，几乎所有药物制剂多含有多种不同的赋形剂或添加剂，其中诸如某些高分子油脂、溶媒等都有可能成为致敏因素。药物制剂中因制作工艺问题可能混入某些杂质，亦可能成为引发ADR的潜在因素。4 .给药途径一般而言，药物外用比内服比较容易引起反应，如磺胺类、抗组胺类药物即有此情况；注射比口服较易引起反应，如抗生素类。皮肤试验(划痕、皮内)、
14、眼结膜滴药偶可引起过敏性休克等严重反应。5 .用量与疗程用药剂量过大可能引起ADR甚至致死。一些药物即使毒性较低，但若需长期用药者，如一些癌症患者接受化疗药物，因长期应用而引起各种ADR也相当多见。6 .外界环境如病毒感染可导致患者对氨节西林发生过敏反应；部分药物用后经日光、紫外线照射后可诱发光毒性或光敏性药疹。【临床表现】药物不良反应的复杂性在于一种药物可以引起多种不同类型的临床表现；反之，不同药物也可以引起相同或相似的不良反应。本章仅就比较常见的ADR的临床表现介绍如下：(一)固定性红斑(fixeddrugeruption)又称固定疹，这是药疹中常见且最易诊断的一种。致病药物较多,常见者主
15、要为磺胺类药、解热镇痛药和镇静安眠药。磺胺类药中以复方磺胺甲嗯哩磺胺甲嗯哩(SMZ)+甲氧节1(TMP)为多见。镇静安眠药中以巴比妥类为多见。大多数病例可根据病史找出致病药物。目前最可靠的寻因方法还是口服激发试验，通常以可疑药物单一用量的1/10-1/4即可。典型的皮疹常为圆形或椭圆形水肿性紫色红斑，严重的斑上有大疱，边缘鲜明，直径一般为12cm。常为一个，间或数个，分布不对称。可发生于任何部位，亦可局限于黏膜。唇黏膜和外生殖器可单独发生或同时累及。发生于此处时容易糜烂，产生痛感。复发时常在原发疹处复发，但损害可扩大，并可增发新疹。除瘙痒外，伴或高或低的发热。愈后留下黑褐色色素沉着斑，可经久不
16、退。(二)麻疹样疹(morbi1.1.iformeruption)/猩红热样疹(scar1.atiniformeruption)在药疹中是最常见的一型，几乎任何药物均可引起。最常见的致敏药物有青霉素类、非笛体抗炎药、磺胺类药、抗惊厥药及别瞟醇等。本型药疹的发生机制尚不十分清楚，药物特异性T淋巴细胞介导的迟发性过敏反应可能起主要作用。到目前为止，尚无可靠的检测本型致敏药物的试验方法，皮肤划痕、挑刺试验几乎无诊断价值。常于用药后12周内发生，偶于停药后几天发疹。发病突然，常伴以畏寒、发热、头痛、全身不适等。皮疹开始为小片红斑及斑丘疹，从面、颈、上肢、躯干向下发展，快的24小时，慢的34天可以遍布全
17、身，呈水肿性鲜红色，广泛而对称。以后皮疹增多扩大,相互融合。在达到高潮时，可以从面部到足部，酷似猩红热或麻疹的皮疹。但患者一般情况较好，虽发高热，并无其他显著不适，且无猩红热或麻疹的其他症状和体征。此后，病情开始好转，体温逐渐下降，皮疹从鲜红变为淡红，继而大片脱屑，重者头发亦可脱落。鳞屑逐渐变小变细，皮肤缓慢恢复正常。全程一般不超过1个月。内脏一般不累及。如未能及时停用致敏药物可发展为剥脱性皮炎等重型药疹。()尊麻疹(UrtiCaria)/血管性水肿(angioedema)是药疹中常见的类型之一。皮疹以突发瘙痒性红斑性风团样损害为特征，常呈泛发性分布，大小、形状不一，可持续几小时，少数可存在2
18、4小时以上，但常此伏彼起。血管性水肿，常局限于眼睑、上唇、咽喉黏膜处，持续时间常达数日部痒感不明显。本型药疹的发生机制有变应性及非变应性两种。以青霉素、B内酰胺类抗生素及联喃腔酮诱发的为最常见的变应性尊麻疹，通过药物或其代谢物特异性IgE抗体介导。除I型机制，尊麻疹亦可见于药物诱发的皿型反应(血管炎及血清病型)，阿司匹林及非苗体抗炎药是诱发非变应性尊麻疹最常见的原因，是通过改变前列腺素代谢、促进肥大细胞脱颗粒的结果。其他如放射显影剂、阿片制剂、筒箭毒碱及多黏菌素B等亦可诱发非变应性尊麻疹。血管紧张素转换酶抑制剂可诱发血管性水肿。点刺或划痕试验对某些变应性尊麻疹诊断有一定价值。目前.，已有可供皮
19、试的青霉素及其降解产物变应原试剂制成，可用于患者特异性IgE抗体检测。(四)多形红斑(erythemamu1.tiforme,EM)/重症多形红斑(erythemamu1.tiformemajor)/史-约综合征(SteVenS-JOhnSOnsyndrome,SJS)EM以常具有多形性损害为特点，可有水肿性斑疹、丘疹及疱疹，出现虹膜样损害为其典型表现。皮疹好发于四肢远端，较重者可累及面颈及躯干部，常对称分布。EM中约80%为轻型患者。如有大疱、坏死，并有眼、口腔及外生殖器累及，伴发热等全身症状，则属重症多形红斑。SJS的表现与重症多形红斑近似，病情更严重，可出现紫瘢、成片表皮剥脱(W1.O%
20、体表面积)，露出鲜红糜烂面，但少有典型虹膜样损害。致病药物中常见的为磺胺类、青霉素类、非苗体抗炎药、抗惊厥药及别瞟醇等。本型药疹发生与药物代谢的解毒过程异常改变有关，有的则属直接细胞毒作用，也有些研究资料显示免疫性机制参与发病，在患者已可检测出药物特异性T淋巴细胞。本型主要依靠临床表现作出诊断,皮损活检及直接免疫荧光检测可有助于排除其他免疫性大疱病。(五)大疱性表皮坏死松解型(bu1.1.ousepidermonecro1.ysis,BEN1.)常见致敏药物为青霉素、头抱菌素，SMZ+TMP,别嗥醇、苯巴比妥、解热镇痛药等。本型药疹的发生机制与上述SJS一样，既有细胞毒作用，又有免疫性机制参与
21、。Pau1.等(1996)CT究发现在TEN患者皮损内出现较多凋亡的角质形成细胞，提出细胞凋亡作为角质形成细胞坏死机制的设想。免疫组化研究发现在患者表皮中CD8+及巨噬细胞占明显优势，肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor,TNF)增力口。已知TNF及细胞毒T细胞可诱发细胞凋亡。本型药疹的特点为：1 .起病急，皮疹多于起病后14天累及全身。2 .皮疹开始为弥漫性鲜红或紫红色斑片，迅即出现松弛性大疱,尼科利斯基征(NikoISkySign)阳性,表皮剥脱范围超过体表面积30%,重者几乎全身表皮似腐肉外观，稍擦之即破。3 .眼、口腔、鼻及外生殖器等黏膜常受累(90%)。4 .均伴发热
22、，常在3940t,肝、肾、心、脑、胃肠等脏器常有不同程度损害。5 .如无并发症，历时约4周(30.6+13.7)天可痊愈。6 .预后较差，如未及时抢救，多于10-14天死亡，病死率为25.6%0()剥脱性皮炎(exfo1.iativedermaHtiS)常见致敏药物有青霉素、链霉素、头抱菌素、别瞟醇、氯丙嗪、苯巴比妥、氨苯枫、保泰松、对氨基水杨酸等。本型药疹的特点为:1 .潜伏期长，常在1个月以上。2 .病程长，常达13个月。3 .预后严重。4 .全病程可分为四期前驱期：出现皮肤红斑、瘙痒，或畏寒、发热等；发疹期：皮疹多从面颈部开始，逐渐向下发展，于12天遍布全身，皮疹表现为大片水肿性红斑，面
23、颈部肿胀显著，常伴渗液、结痂；恢复期：皮肤红色消退，脱屑逐渐减少，并呈糠秫样，最后恢复正常。5 .病程中常伴发热、淋巴结肿大及内脏损害（以肝炎为多见）。外周血常见嗜酸性粒细胞增高及非典型性淋巴细胞出现。（七）血清病型反应（SerUmsickness-1.ikereaction）这是血液循环中抗原-抗体复合物引起的ID型过敏反应。它的临床特点是发热、尊麻疹、关节痛和淋巴结肿大，一般在注射异种血清612天后发病。非蛋白质药物如青霉素、口关喃哩酮亦为致病的常见原因。这种反应与一般药物反应的不同之处，在于第一次给药后，经过6-12天的潜伏期，形成的抗体与仍存留于血液中的抗原起反应，形成中等大小抗原-抗
24、体复合物，沉积于全身漉过性器官（如肾）的小血管基底膜，激活补体，产生局部坏死性血管炎（又称阿蒂斯反应，Arthusreaction）,这是本病发生的病理基础。开始时可能在注射部位发生瘙痒、红斑和水肿。发生皮疹的约为90%,且常为先发症状。不过本病的发生,取决于血液中抗原过多的程度，如注射异种血清IOOm1.的90%发病，而注射IOm1.的只有10%发病。以尊麻疹和血管性水肿最多见，偶有发生猩红热样红斑、麻疹样红斑、多形红斑和紫瘢者。发热可轻可重，可伴头痛和不适。约有50%发生关节炎，多累及膝、踝、腕等大关节。血清注射处的局部淋巴结肿大，有压痛。所有上述症状均可发生，或只发生1或2种，可持续数日
25、至数周，平均约1周，但尊麻疹可能持续很久。（八）光敏性药疹（PhOtOSenSitiVedrUgerUPtiOn）可诱发光敏性药疹的药物甚多，其中较常见的有非笛体抗炎药、SMZ+TMP及其他磺胺类、廛嗪类、四环素类、氯丙嗪、胺碘酮、蔡普生及奎尼丁等。药物诱发的光敏疹多数由光毒作用所致。一般情况下，于首次用药后即可发生，其反应的严重度与皮肤组织内药物含量有关。皮损以面颈及手背等曝光部位为主。光毒性反应以边缘清楚的水肿性红斑为主，伴灼热感；光变应性反应以湿疹样表现为主，伴瘙痒感。（九）细胞因子反应（adversereactiontocytokines）在应用细胞因子治疗中常引起皮肤反应,包括在注视
26、部位引起局部炎症和/或皮肤溃疡,在全身引起泛发性红斑、丘疹性皮疹。如粒细胞集落刺激因子（granu1.ocyteco1.onystimu1.atingfactor,GCSF）可诱发Sweet综合征或大疱性坏疽性脓皮病；G-CSF及粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(granu1.ocyte-macrophageco1.onystimu1.atingfactor,GM-CSF)可致白细胞破碎性血管炎的病情加重汗扰素(interferon,IFN)aIFN-Y及G-CSF可致银屑病加重；白介素2(inter1.eukH2,I1.-2)常可引起弥漫性红斑性皮疹，多数为轻至中度，少数可发展成TEN样重度反应
27、，还可有瘙痒、面部潮红、阿弗他口炎及舌炎等；I1.-2皮下注射还可引起注射部位的结节性或坏死性反应。(十)药物超敏综合征(drughypersensitivitysyndrome)常见致敏药物有抗惊厥药(苯妥英钠、卡马西平、拉莫三嗪)、磺胺类药、氨苯矶、别瞟醇、米诺环素及金制剂等。本症发生机制尚不十分清楚，目前多认为可能首先是药物性代谢物与体内蛋白质组分相结合，引发T细胞活化，继而活化的T细胞激活潜在的人类疱疹病毒6型(HHV-6),诱发本症。本症又称药物反应伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状，是重症ADR之一。其临床特点为：1 .起病急骤，常先有发热、肌痛、关节痛、咽炎等。2 .潜伏期较长，常为2
28、6周，平均3周。3 .皮疹大多表现为麻疹样、猩红热样或紫瘢，重者可发展为全身剥脱性皮炎等。4 .内脏损害多，尤以肝炎最常见，亦可有肾炎、肺炎、心肌炎，多伴淋巴结肿大。5 .血液嗜酸性粒细胞增高(P1.QXIo71.),淋巴细胞增高伴不典型细胞(5%),肝酶增高。6 .病程迁延，易反复，病死率高(10%)。(+-)药物诱发的系统性红斑狼疮样综合征(druginducedS1.E-Iikesyndrome)自20世纪60年代初期发现腓屈嗪(腓苯达嗪)可以引起S1.E后，到现在为止，已有50多种药物可以诱发本病，如普鲁卡因胺、异烟脐、苯妥英钠、喉喃妥因、青霉素、D-青霉胺、链霉素、四环素、灰黄霉素、
29、磺胺类、硫氯喀呢、甲基多巴、对氨基水杨酸、保泰松、瓮基保泰松、普拉洛尔、氯丙嗪、扑米酮(去氯苯巴比妥)、三甲双酮、利血平、奎尼丁、胰岛素、卡马西平等，其中以前4利M包括脐屈嗪)，特别是普鲁卡因胺引起发病的最多，在服此药半年的患者中，有一半抗核抗体阳性。药物引起的S1.E临床表现，主要为多关节痛、肌痛、心包炎、胸膜和肺部症状、发热、失重、肝脾大和淋巴结肿大、腹痛、肢端发组和皮疹。狼疮细胞、抗核抗体、抗RNP抗体可阳性，但抗dsDNA抗体则很少发现。本病与自发的S1.E不同之处在于发热、管型尿、显微镜下血尿和氮质血症少见。病情亦较轻，常于停药后消失。由腓屈嗪引起者，在症状消失后，实验室检查发现可持
30、续存在几月至几年。发病机制尚不十分清楚，有认为与遗传因子有关，如耕屈嗪或异烟脐的缓慢乙酰化产生S1.E样综合征；有认为系上述药物的药理作用；另一些则认为是免疫反应的结果。【诊断与鉴别诊断】药物不良反应的范围如此之广，发生的机制如此之复杂，在临床上缺少特异的反应模式。因此，要明确ADR的诊断，有时非常困难，需要经过一段时间的随访，反复论证、分析，方可确定。就以药疹而论，目前诊断仍然主要依靠病史和皮疹表现，而非实验室检查。其诊断的基本要点有：1 .明确的近期用药史，特别是发疹前23周内的用药情况。2 .有一定规律性的潜伏期，此有助于分析可能致敏的药物。3 .起病方式，一般以突然起病较多，且进展迅速
31、。4 .皮疹多呈泛发、对称性分布(少数类型例外，如固定性药疹)，其数量、色泽往往比被模拟的发疹性传染病和其他皮肤病更多、更鲜艳。5 .常伴不同程度瘙痒或发热等全身症状，有时虽伴高热，但自我感觉尚好。6 .自限性病程，一般24周可痊愈(重型药疹例外)。7 .血液白细胞总数常增高，但中性粒细胞分类计数无明显升高，嗜酸性粒细胞可增高。&注意和一些发疹性传染病相鉴别。常用的关联性评价标准包括以下5项:用药与不良反应的出现有无合理的时间关系：反应是否符合该药已知的不良反应类型；停药或减量后，反应是否消失或减轻；再次使用可疑药品是否再次出现同样反应;反应是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响
32、来解释。在不良反应分析的5个原则选项中，前4个选项都选择“是”，则关联性评价应选“肯定”；前4个选项中有3个选择“是，则关联性评价应选“很可能”；前4个选项中有2个选择“是，则关联性评价应选“可能”。已用于ADR的实验诊断方法很多，有些试验可能对某一种变应性类型的ADR具有一定敏感性和特异性，如：皮肤划痕、点刺(PriCk)或皮内试验：阳性反应提示皮肤对该药过敏，但口服或注射给药不通过皮肤，可不引起反应。另一方面，皮试阴性后给药发生反应的亦非少见。皮内试验危险性与再次暴露试验基本一样，进行前要采取预防措施。对某些药物反应的患者,常不一定对该药本身而是对它的代谢产物过敏。例如对青霉素的反应,常是
33、对它的衍生物青霉酸基团而不是对青霉素本身过敏。还有的药疹是对药物制剂所含其他辅料而不是对药物本身的反应。特异性淋巴细胞转化试验。放射性变应原吸附试验(RAST)或酶联免疫吸附试验(E1.ISA)检测血清内针对致敏药物的IgE类抗体。【治疗】（一）基本治疗1 .停用一切可疑的致病药物这是ADR发生后应当立即采取的措施，如同时在应用几种药，则应根据药物的致敏特性、潜伏期及临床反应加以分析，区别对待。2 .加强支持疗法其目的是让患者尽可能避免各种次生的有害因素，使患者顺利渡过危险期以利于康复。具体措施包括卧床休息，适宜的室温和光线，富于营养的饮食，严格消毒隔离，防止继发感染，加强排泄和延缓药物的吸收
34、等。如有情绪不稳，宜予善意解说，消除顾虑。（一）对症治疗1 .轻型药疹酌情选用1或2种抗组胺药物、维生素C、葡萄糖酸钙等非特异性抗过敏药物即可。如皮疹较多,瘙痒明显,或伴低热者,除上述药物外,可加用泼尼松,按0.51.mg/（kg-d）分34次口服，直至皮疹停止发展时再逐步减量。2.中、重型药疹指皮疹广泛、明显，伴3839七或更高热度，毒性症状明显和/或伴内脏损害者，包括重症多形红斑、大疱性表皮坏死松解型、剥脱性皮炎、药物超敏综合征以及其他类型中症状严重患者。鉴于中、重型药疹患者病情较重，易出现并发症，必须及早治疗。对危重患者，尚需组织力量进行抢救。糖皮质激素：应及早、足量使用。常用氢化可的松
35、（或琥珀氢化可的松）200-50Omg或甲泼尼龙40120mg加入至5%-10%葡萄糖液1000-20001111,静脉滴注，每日1次或分2次给予。对危重患者有时采用大剂量糖皮质激素冲击疗法（PU1.Sether叩y）在应用激素治疗中必须注意以下几点：静滴速度宜缓慢，必要时需保持24小时连续滴注；疗程中勿随意改换制剂品种；勿突然改变给药途径，如欲改变应采取逐渐更迭方式；当病情稳定、好转,激素减量宜采取逐步递减,即每次减量应为当日总量的1/10-1/6,每减1次应观察34天再考虑下一次减量;病程迁延易反复者需酌情用一段时间维持量；密切注意可能发生的激素不良反应。抗生素：及时有效地控制伴发感染对重
36、型药疹至关重要。原则上宜选用一些相对而言较少致敏且抗菌谱较广的抗生素。但需要注意的是药疹患者原已处于敏感状态，即使采用与敏感药物在结构上完全不同的药物，亦可能诱发新的过敏反应。如患者一般情况较好，且无任何伴发感染的迹象，可不必加用抗生素。维持血容量及电解质平衡：根据皮损渗液情况、尿量及进食情况及时调整补液量。定期测定血钾、钠、钙、磷、氯化物，如有异常及时纠正。酌情输新鲜全血、血浆或白蛋白，既可维持一定的胶体渗透压，又可提高机体抗病能力。(4)免疫球蛋白：免疫球蛋白静脉滴注(IV1.G)疗法主要用于重型ADR,尤其是大疱性药疹患者。常与激素联合应用。用量按200800mg(kg-d)计算，连用2
37、-5日。(5)血浆置换疗法：主要用于重症患者，常可控制病情发展，据报道，经采用者改善率可达80%(6)局部外用治疗：皮肤损害：如无渗液糜烂，可外扑含5%硼酸的扑粉，每日34次，不单扑在皮疹上，床单上也应该撒满扑粉，以利皮疹的保护、散热、干燥、消炎和止痒。根据渗液程度，采用间断性或连续性湿敷；待急性炎性反应减退，渗出减少，可改用0.5%新霉素软膏油纱布敷贴，每日更换1次；如皮损完全干燥，脱屑可搽单纯霜，直至痊愈为止。眼损害：用3%硼酸水或生理盐水清洗，清除炎性渗出物，每日早晚各1次；用醋酸氢化可的松眼膏。对眼黏膜损害的治疗与护理必须重视，否则有可能引起视力减退、眼脸粘连，甚至有失明的危险。口腔及
38、外生殖器黏膜损害：用硼酸液清洗，每日24次。口腔还可用复方硼砂液或碳酸氢钠液漱口，每日数次，外搽口腔溃疡涂膜或撒青黛散、珠黄散，如有念珠菌感染，外搽制霉菌素涂剂。外生殖器黏膜损害还可以搽黏膜溃疡膏等。【预防】每种药物都存在出现不良反应的可能，用药时必须权衡利弊。用药不仅要考虑治疗疾病，还要考虑对患者生活质量的影响。用药过程中如遇患者突然发生的各种不适表现，应及时停用所服药物，并及早干预。医务人员应当：在每次处方前详细询问患者本人及家族过敏史；严格掌握用药指征，切忌无的放矢，滥用药物；熟悉所用药物的药理特性及其化学结构，以防交叉过敏；用药期间注意各种ADR的预警表现，如皮肤瘙痒、发热、全身不适、皮疹等，一旦出现，应立即停药观察；已发生过ADR,特别是过敏性反应者，应在其病历卡上标明反应日期、类型及致敏药物。另外，应当通过多种途径和方法对ADR进行监测。
