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1、蛛网膜下腔出血诊疗规范2023版颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出1.t.(spontaneoussubarachnoidhemorrhage,SAH),临床上将SAH分为外伤性与非外伤性两大类，非外伤性SAH又称为自发性SAH,是一种常见且致死率极高的疾病。【病因与危险因素】主要是动脉瘤，约占全部病例的85%左右，其他病因包括中脑周围非动脉瘤性出血、血管畸形、硬脑膜动-静脉痿、凝血功能障碍、吸食可卡因和垂体卒中等。危险因素：高血压、吸烟、酗酒。可卡因和苯丙醇胺与SAH的发病相关。【临床表现】颅内动脉瘤未破裂前多无症状。SAH常在体力活动或激动时发病，约80%的患者会主诉“从未
2、有过的剧烈头痛”，20%的患者仅有一过性或者先兆性头痛。头痛可伴随恶心、呕吐、颈项强直、意识障碍、局部神经缺损(包括脑神经瘫痪)、痫性发作。先兆性出血或警示性渗漏，是指严重动脉瘤破裂前的轻微出血。这些轻微出血多发生于SAH前28周，多伴头痛，可持续数天，但比动脉瘤破裂时的头痛轻。恶心、呕吐也可出现，但脑膜刺激征不明显。【实验室与影像学检查】1. 头颅CT平扫是SAH诊断的首选。在SAH发病后12小时内，CT的敏感性高达98%-100%,24小时内逐渐降至93%,6天内降至57%85%腰穿可用于CT结果阴性的可疑病例的诊断。腰穿的时机、红细胞及白细胞计数、脑脊液是否黄染及胆红素的检测将影响对结果
3、的判断。CT平扫结合腰穿检查在多数情况下可明确有无警示性渗漏，并可判断剧烈和/或突发头捕的预后。故一般推荐头痛对症治疗前应予CT平扫或腰穿检查。2. CTACTA检查相对于DSA来说创伤较小，对于较大的动脉瘤敏感性与DSA相似。CTA还可弥补DSA的不足，对于动脉瘤壁钙化、动脉瘤腔内血栓、动脉瘤导致脑实质出血的倾向及动脉瘤与骨性结构的关系等方面CTA具有一定优势。3. MRI和MRAMRA对于判断动脉瘤颈与所属血管的关系存在着局限性。但MRA无需碘造影、无离子辐射，适用于孕妇，可用于SAH的筛查。4. DSA仍是目前明确SAH病因、诊断颅内动脉瘤的“金标准”。DSA阴性的患者大约占20%25%
4、,如一周后再次行DSA,约有1%2%患者发现之前未发现的动脉瘤。5. 实验室和其他检查实验室检查主要包括血常规、血糖、出凝血功能等生化指标，其他检查包括对病因的分析，如考虑烟雾病时需做钩端螺旋体抗体检测；另一方面，主要是根据患者的病情选择相应的检查，如血气分析、心肌酶谱、心肌标志物等。【诊断与鉴别诊断】突发头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性以及头颅CT发现蛛网膜下腔的高密度影是最经典的诊断标准。对可疑SAH患者应首选CT检查。当CT结果阴性时，腰穿检查有助于进一步提供诊断信息。对于SAH患者宜早期行DSA检查明确动脉瘤及其解剖学特点。在DSA不能及时实施时可予CTA或MRA检查。除动脉瘤性SAH夕卜，
5、需要鉴别其他导致SAH的病因，如AVM、凝血功能障碍、动脉粥样硬化等。【治疗】治疗原则是维持生命体征同时，积极寻找SAH的病因，尽早进行CTAJDSA等检查,明确是否存在动脉瘤。动脉瘤需要尽早行介入或手术治疗，以防止再出血。1. 一般治疗SAH需要严密观察与监测。维持生命特征,严格控制血压。进行心电监护，监测电解质。2. 动脉瘤介入和外科手术治疗早期动脉瘤治疗可降低再出血风险。外科手术夹闭或弹簧圈栓塞均有效，对于同时适用介入栓塞及外科手术的动脉瘤患者，应首先考虑介入栓塞治疗，且应尽可能完全栓塞动脉瘤。不同的人群应该选择不同的治疗方式(表23351)。表23-3-5-1SAH患者动脉瘤治疗方法的
6、选择分类内容适合手术夹I-年轻闭的人群2.合并血肿且有占位效应3. 动脉瘤位于大脑中动脉和脐月氐体周围血管4. 宽颈动脉瘤5. 动脉分支直接从动脉瘤囊发出适合栓塞的1年龄超过70岁人群2.不具有占位效应的血肿存在1 .动脉瘤位于后循环2 .动脉瘤为窄颈动脉瘤、或为单叶型动脉瘤3.WFNS评分为IV级和V级的危重患者3 .预防再出血的药物和其他治疗明确病因，针对病因治疗是预防再出血的根本措施。早期、短程抗纤溶药物如氨甲环酸Ig/次、6”次，静脉滴注，不超过72h,结合早期动脉瘤治疗，可减少再出血的发生。4 .血管痉挛的治疗动脉瘤性SAH的患者应静脉滴注或口服尼莫地平，可有效改善预后。既往使用“3
7、H”方法（即血液稀释、高血压、高血容量）治疗脑血管痉挛，但通过进一步观察发现等容量、高血压方法似乎更为有效。如果已经发生血管痉挛且对诱导高血压治疗没有反应,可根据临床具体情况选择脑血管成形术和/或动脉内注射血管扩张剂治疗血管痉挛。5 .脑积水的治疗有症状的慢性脑积水患者需临时或永久的脑脊液分流术。脑室引流对脑室扩张的患者有益，并可减轻急性SAH的意识障碍水平。6 .痫样发作的治疗不主张预防性用药。不推荐长期使用抗癫痫药物。但对痫样发作的高风险人群，如既往有癫痫史、有实质血肿或梗死、大脑中动脉动脉瘤的患者，可考虑长期使用。【预后与预防】SAH患者的预后较差，影响预后最重要的指标是早期出血的严重程度，平均死亡率高达45%,且主要发生在病后2周内，1个月内再出血的危险为33%,1个月后再出血的危险减低，但每年仍有3%的再出血危险。存活者中50%留有残疾，64%生活质量未恢复到病前水平。影响预后的因素分为患者因素、动脉瘤因素、医疗机构因素。预防措施包括积极治疗高血压、戒烟。可通过以下因素判断再出血的风险，包括早期出血严重程度、就诊时间、血压、性别、动脉瘤的特点、脑积水、早期血管造影及是否使用了脑室引流。
