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1、骨科手外科神经移位术技术操作规范一、膈神经移位术（经胸腔镜膈神经切取）二、肋间神经移位术三、副神经移位术四、颈丛神经移位术五、健侧第7颈神经移位术六、同侧第7颈神经根移位术七、尺神经及正中神经部分神经束移位术八、肌皮神经肱肌肌支及皮支移位术一、膈神经移位术（经胸腔镜膈神经切取）【适应证】1.臂丛神经损伤者。2 .受区神经支配的肌肉萎缩不严重者。3 .膈神经功能存在者。4 .其他需膈神经作为动力神经的神经损伤者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。5 .颈胸部手术区有感染灶者。6 .肺功能检查有严重障碍者。【操作方法及程序】1.麻醉颈丛麻醉，高位颈脊髓硬脊膜外连续阻滞麻醉或全身麻醉。7
2、 .体位仰卧垫肩，头偏向对侧。8 .切口颈部“1.”形或锁骨上横行探查切口。9 .膈神经的切取（1）从颈部切取膈神经：锁骨上切口，于前斜角肌表面即可分离出膈神经。用各种方法了解膈神经功能状态，必要时用电生理检测仪。证实膈神经功能良好后游离膈神经，根据需要决定游离长度。封闭肠神经后直视下切断膈神经。（2）胸腔镜切取膈神经单肺通气，患侧肺通气阻断，并使患侧肺萎缩。于腋前线第6肋间沿腋前线方向做ICm小切口，插入直径为Iomm胸腔镜，如肺萎缩良好，可以清晰地看到走行于纵隔侧方的膈神经及其伴行的心包膈血管。于第2肋间胸骨旁线外侧2cm处做小切口，在胸腔镜镜视下插入胸腔镜操作器械。首先用分离钳在覆盖膈神
3、经表面的胸膜薄弱处寻找一突破口，通常选择在心包、膈肌夹角处，将膈神经挑起。在第3肋间锁骨中线处做ICm小切口，在胸腔镜镜视下插入另一操作器械。用2把器械配合锐性结合钝性分离并打开覆盖膈神经的胸膜，无创地游离膈神经，带或不带其伴行血管，直至上腔静脉上段（右侧）或主动脉弓上段（左侧）。带血管者于锁骨下臂丛暴露切口内第2肋间将膈神经引出；不带血管者亍锁骨上切口内游离隔神经，直至胸腔内隔神经部分已游离，将膈神经从锁骨上引出。在胸腔镜直视下，将创面用电凝或钛夹止血。吸引器吸去胸腔内的积血。改双肺通气，吹肺，于第6肋间切口内放胸腔闭式引流管。关闭胸壁的小切口。术后2448h,拔去胸腔引流管。出院前常规进行
4、胸片及肺功能检查。5 .膈神经移位至肌皮神经（1）在锁骨上切口内，自臂丛神经团缩在锁骨上窝的神经瘤中，细致解剖寻找上干的前支，一般由颈6神经根参与到上干前支的神经束为肌皮神经的主要神经束。（2）若锁骨上切口内神经瘤巨大或位置较深、解剖有困难时，可做锁骨下切口，自臂丛神经外侧束肌皮神经发出处,逆行向近端从外侧束内进行束间分离，游离出肌皮神经束，直达神经瘤处。分离出肌皮神经的残端以便与膈神经吻合。（3）肌皮神经残端段要有足够的长度以便能直接与膈神经做缝合，否则应进行神经移植。供移植的神经可选用颈丛神经感觉支、腓肠神经、臂内侧皮神经或前臂内侧皮神经，以前两者为佳。由于膈神经较细，移植一股神经即够。（
5、4）在手术显微镜或手术放大镜下，用8-OSII-O尼龙单丝线行膈神经与移植神经间的束膜缝合，约3针或4针。将移植神经通过锁骨后健康组织内与锁骨下的肌皮神经主干断面进行缝接。肌皮神经在向肘部行走时，运动束向外侧（即肌腹侧）集中，应将移植神经与肌皮神经主干断面前外侧粗大神经束面进行吻合较佳。6 .肠神经移位至正中神经（1）做锁骨下切口，自臂丛神经内侧束正中神经发出处逆行向近端从内侧束内进行束间分离，游离出正中神经内侧头。（2）正中神经内侧头应进行神经移植与膈神经吻合。供移植的神经可选用颈丛神经感觉支、腓肠神经、臂内侧皮神经或前臂内侧皮神经，以前两者为佳。由于膈神经较细，移植一股神经即够。（3）在手
6、术显微镜或手术放大镜下，用8-0S1.1.-O尼龙单丝线行膈神经与移植神经间的束膜缝合，约3针或4针。将移植神经通过锁骨后健康组织内与锁骨下的正中神经内侧头断面进行缝接。7 .移位至其他神经，基本方法同前，保证移位神经与受区神经在无张力下缝合。8 .彻底止血，可放置引流条，关闭切口。头颈胸石膏或支架。9 .术后处理石膏制动4-6周，服用神经营养药物，拆石膏后行物理疗法、体育疗法、电刺激等综合治疗。【注意事项】1 .2岁以内儿童患者应谨慎使用本手术；本手术不能与肋间神经移位术在同一次手术中应用，否则术后出现明显的呼吸困难，严重时可危及生命。2 .术后用沙袋压迫颈部，以预防血肿发生。3 .术后有发
7、生淋巴漏的可能，在术中注意对淋巴结及淋巴管的结扎等处理。4 .胸腔镜的切口及引流可根据患者体型及术中情况进行调整，如有脑脊液漏,应采用封堵方法，尽量不要采用引流条的方法。5 .要向患者说明，膈神经移位术后必然对肺功能造成不同程度影响，由于其再生能力强，有较好的代偿，仍被选为动力神经。6 .手术应在肌电图监测下进行。二、肋间神经移位术【适应证】1.臂丛神经根性撕脱损伤或近椎孔的节后损伤，病程在2年以内无法进行神经修补或移植者。2 .被移位的神经所支配肌肉萎缩不十分严重，临床检查尚可扪及肌腹者。3 .无肋间神经损伤征象者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。4 .胸部手术区有感染灶者。5
8、 .肺功能严重障碍者。【操作方法及程序】1.麻醉高位颈脊髓硬脊膜外连续阻滞麻醉或全身麻醉。6 .体位仰卧或侧卧。7 .切口于腋下、腋中线处做纵切口或平行肋间的横切口。切开皮肤、皮下、深筋膜及前锯肌，显露肋骨及肋间隙。8 .肋间神经切取（1）腋中部识别肋间神经外侧皮支，沿外侧皮支向后游离到肋缘下，并继续劈开肋间肌游离皮支，直到皮支与肋间神经主干汇合处，再沿肋间神经主干向胸骨方向游离，游离任度根据腋窝部被移接的神经进行无张力缝合的需要而定，必要时行神经移植术。（2）若肋间神经外侧皮支不易被找到，可在肋缘F找到肋间外肌，沿肋间外肌腱性附着部分分离肌肉，即为肋间内肌，再劈分肋间内肌，位于肋缘下的肋间神
9、经即可找到。根据需要逐一游离肋间神经。9 .受区神经的选择（1）肋间神经移位于肌皮神经。（2）肋间神经移位于胸背神经。（3）肋间神经外侧皮支修复正中神经外侧头，肋间神经主干修复正中神经内侧头。（4）肋间神经移位于槎神经。（5）肋间神经移位于前臂内侧皮神经再移位到槎神经深支。（6）其他。10 神经缝合方法肋间神经与受区神经在无张力条件下，于手术显微镜或手术放大镜下用8-0SI1.-O尼龙单丝线进行束膜缝合，或鱼口样缝合。若无法与肋间神经进行直接缝合，可行神经移植。11 关闭伤口前应吹肺，检查胸膜有无破损，如胸膜破损应及时修补并放置胸腔闭式引流。12 彻底止血，缝合肋间肌、前锯肌，置负压吸引管，关
10、闭伤口。13 术后处理贴胸位石膏制动36周，予以神经营养药物，拆石膏后物理疗法、体育疗法、电刺激等综合治疗。【注意事项】1 .与膈神经移位术在同一次手术时应用，可出现明显的呼吸困难，严重时可危及生命，故在婴幼儿及老年患者应分次进行，成年患者也应慎重考虑。2 .手术有损伤胸膜的可能，一旦有胸膜损伤，应及时修补并放置胸腔闭式引流。三、副神经移位术【适应证】3 臂丛神经根性撕脱伤、病程在2年以内者。4 .受区神经所支配的肌肉萎缩不严重者。5 .副神经无明显损伤征象者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。6 .颈胸部手术区有感染灶者。【操作方法及程序】1.麻醉颈丛麻醉或高位颈脊髓硬脊膜外连续
11、阻滞麻醉或全身麻醉。7 .体位肩下垫枕，颈后伸，头转向健侧。8 .切口颈部“1.”形或锁骨上横行探查切口。9 .副神经的显露（1）取“1.”形切口时，在胸锁乳突肌中点找到耳大神经、枕小神经，在其深层Icm处即可见到副神经。（2）取横切口时，在锁骨外侧找到斜方肌前缘，其深面2cm处可见副神经进入肌肉点，同样可用电刺激见有耸肩活动，再沿该支向近端游离直达胸锁乳突肌中点。10 受区神经的选择（1）移位于肩胛上神经为首选考虑。（2）移位于腋神经。（3）移位于正中神经内侧头。（4）移位于槎神经。（5）其他。11 神经缝接方法副神经与肩胛上神经可直接行束膜缝合，副神经与腋神经、槎神经或前臂内侧皮神经一般均
12、应做神经移植术（可选用腓肠神经、颈丛神经感觉支、臂内侧皮神经等）。12 彻底止血，可放置引流条，关闭切口。13 术后处理同本节“膈神经移位术”。【注意事项】1.术后用沙袋压迫颈部，以预防血肿发生。2 .术后有发生淋巴漏的可能，术中应注意对淋巴结及淋巴管的结扎等处理。3 .尽量保留副神经第1支。4 .手术应在肌电图监测下进行。四、颈丛神经移位术【适应证】5 臂丛神经根性撕脱伤，病程在2年以内者。6 .受区神经所支配的肌肉萎缩不严重者。7 .颈丛运动支无损伤征象，肌电图检查正常者。【禁忌证】同本节“膈神经移位术”。【操作方法及程序】1.麻醉、体位、切口同本节“隔神经移位术”。2 .颈丛神经运动支识
13、别在胸锁乳突肌中点后缘先找到颈浅丛神经，识别感觉支并牵开，在其深层，于斜角肌表面及前、中、后斜角肌间隙内可找到运动支。用电刺激或弹拨进行鉴定，可见颈部有肌肉收缩，一般可找到2支或3支。3 .受区神经的选择(1)肩胛上神经。(2)腋神经。(3)肌皮神经。(4)正中神经。(5)其他。4 .彻底止血，可放置引流条，关闭切口。5 .术后处理同本节“膈神经移位术”。【注意事项】1.术后用沙袋压迫颈部，以预防血肿发生。2 .术后有发生淋巴漏的可能，术中注意对淋巴结及淋巴管的结扎等处理。3 .术前做肌电检测，必要时做术中肌电监测。4 .为便于寻找颈丛运动支，“1.”形切口更佳。五、健侧第7颈神经移位术【适应
14、证】1.臂丛神经损伤，受区神经支配的肌肉萎缩不严重者。2 .臂丛神经根性撕脱伤，患侧颈部、胸部外伤严重，膈神经、副神经、颈丛神经运动支及肋间神经无法利用者。3 .臂丛神经根性撕脱伤，已进行多组神经移位(膈神经、副神经、肋间神经、颈丛神经运动支)，术后经2年以上随访无任何恢复者。4 .臂丛神经根性撕脱伤，在进行患侧的多组神经移位同时，加做患侧尺神经带蒂与健侧第7颈神经根缝接，一旦上述多组神经移位，任何一组失败则可利用已有神经再生的尺神经进行重新移位，重建患肢功能。5 .作为多组神经移位的一组，1期做健侧第7颈神经与患侧尺神经缝接，2期将再生的尺神经与患侧正中神经缝接。当尺神经不能利用时，可1期做
15、神经移植至受区神经。【禁忌证】同本节“膈神经移位术”。【操作方法及程序】1 .麻醉高位颈脊髓硬脊膜外连续阻滞麻醉或全身麻醉。2 .体位肩下垫枕，颈后伸，头转向患侧。3 .切口锁骨上横行探查切口。4 .健侧第7颈神经根的切取。（1）游离颈横动静脉以备用，充分暴露臂丛神经根。（2）显露5个颈神经根，经电生理检查确认：刺激神经根后，有肩内收、伸肘、伸腕动作。（3）切取部位：根据尺神经粗细及受区神经多寡决定不同切取神经根的方法，保留部分感觉束。如第7颈神经根、第7颈神经根后股部、第7颈神经根前股部。5 .健侧第7颈神经根移位的桥接（1）将患侧尺神经自腕部平面切断（包括主干及手背支），保留尺侧上副动脉，
16、带尺侧上副动脉的尺神经远端，通过胸前皮下隧道到健侧颈部切口与第7颈神经端端吻合。（2）将患侧尺神经自腕部平面切断（包括主干及手背支）连同尺动脉及伴行静脉一起游离，在肘部切断尺动静脉近端并结扎，继续向腋部游离尺神经，直达尺侧上副动脉进入尺神经主干的远端处，带尺动、静脉的尺神经远端，通过胸前皮下隧道移到健侧颈部切口与第7颈神经端端吻合。（3）当患侧尺神经不能利用时，可在健侧神经根与患侧受区神经间做游离神经移植如用腓肠神经、梯神经浅支等，必要时做带小隐静脉动脉化游离腓肠神经移植。6 .尺神经2期移位方法健侧第7颈神经与患侧尺神经吻合后，健侧第7颈神经根的再生神经沿患侧尺神经向患侧方向生长，待临床与肌
17、电图证实神经再生达到患侧腋部时则应考虑2期移位。2期手术在期手术后至少6周进行。7 .对于少数病例，可以考虑其他方法或步骤移位，但须保证移植神经的血液供应。8 .2期尺神经移位的部位（1）尺神经近端一梯神经。（2）尺神经近端一肌皮神经。（3）尺神经近端一正中神经。（4）尺神经近端一胸背神经。（5）尺神经近端一腋神经。（6）其他。9 .彻底止血，可放置引流条，关闭切口,限制头颈及肩部活动。10 .术后处理同本节“膈神经移位术”。【注意事项】1.术后应用沙袋压迫颈部，以预防血肿发生。2 .术后有发生淋巴漏的可能，术中应注意对淋巴结及淋巴管的结扎等处理。3 .手木应在肌电图监测下进行。4 、同侧第7
18、颈神经根移位术【适应证】1.臂丛神经损伤、受区神经支配的肌肉萎缩不严重者。2 .单纯臂丛神经上干（第5、6颈神经）神经根性撕脱伤、膈神经无法利用或婴幼儿肺功能发育不全者。3 .单纯臂丛神经下干（第8颈神经、第1胸神经）神经根性撕脱伤、膈神经无法利用或利用有顾虑者。4 .臂丛神经第7颈神经根健全者或功能已基本恢复者。【禁忌证】同本节“膈神经移位术”。【操作方法及程序】1.麻醉、体位、切口同本节“膈神经移位术”。2 .第7颈神经根显露暴露臂丛神经上干，证实为神经根性撕脱伤后，在斜角肌间隙中找到正常的或质地健康的第7颈神经根，并以电刺激证实为第7颈神经根（患肢有肩内收、伸肘、伸腕功能）。3 .切取部
19、位（1）第7颈神经神经根干部。（2）第7颈神经神经根后股。（3）第7颈神经神经根前股。4 .彻底止血，可放置引流条，关闭切口。5 .术后处理同本节“膈神经移位术”。【注意事项】1.术后用沙袋迫颈部，以预防血肿等发生。2 .术后有发生淋巴漏的可能，术中应注意对淋巴结及淋巴管的结扎等处理。3 .手术应在肌电图监测下进行。七、尺神经及正中神经部分神经束移位术【适应证】1.臂丛神经上（中）干根性撕脱伤、屈肘功能丧失者。4 .膈神经功能同时丧失、无法利用或婴幼儿无法同时利用脯神经移位者。5 .尺神经功能正常、尺神经支配的肌群肌力正常者。【禁忌征】1 .伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2 .颈胸部手术医有
20、感染灶者。【操作方法及程序】1.麻醉全身麻醉或高位颈脊髓硬脊膜外连续阻滞麻醉或局部浸润麻醉。3 .体位平卧，患肢外展位。4 .切口上臂上段内侧正中切口。5 .手术操作（1）在内侧肌间沟内先显露肱二头肌，在肱二头肌长头与短头两个肌腹间找到肌皮神经主干。沿主干向近侧或远侧游离，找到进入肌腹的肌支。（2）在内侧肌间沟内同时找到尺抻经内侧的尺侧腕屈肌肌支，或正中神经后侧的指屈肌肌支，必要时神经电生理监测下证实。（3）将尺神经内侧的IS3束与肌皮神经肱二头肌肌支吻合。6 .彻底止血/可放置引流条，关闭切口。7 .术后处理屈肘位石膏制动46周，予以神经营养药物,拆除石膏后理疗、体疗、电刺激等综合治疗。【注
21、意事项】1.手术应在肌电图监测下进行。2.原则上应昏选尺神经部分束组移植，正中神经应慎用。八、肌皮神经肱肌肌支及皮支移位术【适应证】1.臂丛神经下（中）干根性撕脱伤、屈指功能或指感觉功能丧失者。2.指屈肌萎缩未达不可逆改变者。3.臂丛上亍功能健全者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。1手术部位有感染灶者。【操作方法及程序】1.麻醉全身麻醉。2 .体位平卧，患肢外展位。3 .切口上臂中段内侧切口。4 .手术操作（1）在肱二头肌肌腹内找到肱肌肌支与前臂外侧皮神经汇合处（通常在上臂中点附近）。（2）在肱一头肌肌间沟内找到正中神经，于主干后侧分离1/4-1/2束组。（3）对肱肌神经肌支、前
22、臂外侧皮神经及正中神经后侧束进行肌电检测，确认其性质与功能状态。（4）对神经主干切断部位的近端进行药物封闭后，切断肱肌肌支及前臂外侧皮神经（修复正中神经感觉时）与正中神经后1/3束组（指屈肌）及中1/3束组（1-3指感觉）在无张力下缝合。5 .彻底止血可放置引流条，关闭切口。6 .术后处理屈肘位固定46周，服用神经营养药物，拆除石膏后进行物理疗法、体育疗法、电刺激疗法等。【注意事项】1.单纯臂丛下干损伤，第5-7颈神经功能健全时，正中神经尚能支配腕屈肌及13指感觉，术中应注意对其保护，但当神经分布变异时，可能造成术后屈腕及13指感觉的损害。7 .臂丛下干损伤合并第7颈神经损伤时，正中神经的感觉（13指）功能也受损，此时应将前臂外侧皮神经移位至正中神经中1/3束组。
