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1、术语和定义,深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）：纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）肺栓塞（PTE)发生绝大多数与深静脉血栓（DVT）脱落有关，血栓脱落肺动脉及分支，DVT是“源”，PTE是“果”,肺栓塞的流行病学,发病率西方国家肺栓塞发生率仅次于冠心病和高血压,病死率高达 20%,占死因序列的第3位，位于肿瘤和心肌梗死之后 中国：数据不详，诊治病例逐年上升，目前并不少见流行病学特点：三高高发病率高误诊率、高漏诊率高死亡率,程显声，急性肺栓塞的早期识别和治疗.中华全科医师杂志，2003,3（2），80-82,鉴于肺栓塞三高情况，
2、对DVT的认识和防治显得尤为重要,血栓形成三要素（Virchow）,-血液淤滞 长期卧床、长时间制动（外伤、骨折、大手术、飞机或长途汽车、长时间下蹲）、肥胖、心衰 血液高凝抗磷脂抗体综合征、真性红细胞增多症、肿瘤、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗 内膜损伤深静脉穿刺及置管、恶性肿瘤、烧伤和创伤,病理与病理生理,血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路右心腔单侧或双侧,下肢静脉的解剖,下肢静脉分成深浅两组深静脉位于肌肉中间与动脉伴行，在小腿称胫静脉，进腘窝称腘静脉，到大腿称股静脉，是后续于髂外静脉 浅组静脉于皮下，主要为大隐和小隐静脉,血栓发生部位,下腔静脉髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干
3、静脉,下肢静脉血栓分型,周围型中央型混合型,周围型,腘静脉以下小腿部疼痛及压痛，小腿部轻度肿胀或肿胀不明显Homens征（+），即足背肌屈使腓肠肌紧张时激发疼痛,中央型,血栓局限于股髂静脉患肢肿胀、疼痛延静脉走行有压痛,混合型,血栓弥漫于整个患肢深静脉系统患肢明显肿胀、疼痛和压痛患者行走困难,DVT危险因素,高危的内科病人,心肌梗死,重症监护病人,神经系统疾病,癌症,急性感染性疾病,急性呼吸系统疾病,严重充血性心力衰竭,心肌梗死,癌症,心肌梗死,癌症,高危的外科病人,肿瘤手术,妇科手术,胸部手术,下肢血管手术,颅脑手术,腹部手术,关节置换,下肢DVT临床表现,下肢疼痛，麻木、行走加重下肢沉重感
4、或行走受限查体：患肢肿胀、周径增粗、压痛、皮肤色素沉着、局部温度升高、浅静脉曲张半数左右患者无DVT体征,下肢深静脉血栓体征,多为单侧，由于血液回流受阻，患肢皮肤多呈紫红色，皮温升高,下肢周径测量,测量大腿和小腿周径,辅助检查,化验D二聚体（D-dimer)增高：敏感性高，特异性差，阴性有重要的排除价值怀疑肺栓塞时进行动脉血气分析：低氧血症低碳酸血症肺泡-动脉血氧分压差 P(A-a)O2增大部分患者血气正常或呈动态变化,下肢静脉血管超声,二维超声检查：正常下肢静脉管腔显示清晰、静脉壁较薄、无搏动性、内壁光滑、连续性好、管腔为无回声，探头加压后可使静脉管腔压瘪或消失血栓时：深静脉管腔内有实质性回
5、声或充盈受损，加压管腔不能被压瘪彩色多普勒：正常下肢深静脉腔内完全充盈血流,颜色与动脉血流相反,呈蓝色血栓完全阻塞时无彩色血流信号，部分阻塞血流束变细，粗细不一,急性期：静脉管腔增粗，管腔内有实性回声物充填，管腔不可被压瘪，彩色血流不充盈,管壁光滑，管腔无增宽及变窄，腔内无回声，管可被探头完全压瘪，血流充盈良好,部分血栓阻塞，管腔内实性回声，血流充盈缺损,静脉造影,下肢静脉逆行造影：闭塞或中断或充盈缺损,临床DVT可疑,低危病人,高危病人,D-二聚体检测,静脉超声检查,排除DVT,静脉超声检查,诊断DVT,(-),(+),(+),(-),排除DVT,诊断DVT,D-二聚体检测,排除DVT,静脉
6、造影,(-),(+),排除DVT,(-),(+),诊断DVT,康复患者肺栓塞的防治,PTE重要的预防是预防DVT的发生识别高危患者：需要康复的患者是DVT的高危人群提高诊断意识-DVT并不少见重视患者症状和体征、进行D-dimer和血管超声检查，特别是动态观察和比较,康复患者下肢静脉的防治,对有血栓风险患者采取的防治措施非药物预防：及早活动、活动踝关节、按摩腓肠肌、加压弹力袜、间歇充气加压泵,梯度压力弹力袜,适应症：下肢水肿的患者；深静脉栓塞后水肿、下肢淋巴水肿、下肢静脉水肿、下肢静脉术后患者；预防肺栓塞综合征等禁用：充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；腿部有皮炎、坏疽等小腿皮肤异常情况,梯
7、度压力弹力袜,通过专业的压力梯度设计，由脚踝处自下而上地逐渐递减，通过收缩小腿肌肉，对血管腔外部加压抵消静脉压力增高，防止深静脉血液经交通支逆流入浅静脉，促使静脉血液回流心脏，防止下肢静脉淤血弹力袜在脚踝部建立最高支撑压力,顺着腿部向上逐渐递减，在小腿肚减到最大压力值的70%-90%,在大腿处减到最大压力值的25%-45%。,压力梯度弹力袜,压力大小选择低压预防型（I级压力 20mmHg）：用于卧床患者、静脉曲张及血栓高发人群的日常保健预防、消除腿部疲劳、消除轻微水肿、活动受限或手术后患者治疗型(级压力 20-30mmHg)：适合浅静脉曲张、血栓的治疗与预防、下肢长期水肿 加强型（级压力 30
8、-40mmHg）或高压治疗型：用于大小隐静脉剥脱术后、静脉曲张硬化治疗后、下肢深静脉血栓形成后综合征,严重的下肢静脉曲张等,如何正确选择弹力袜,长度选择：3种基本长度，分中筒袜（膝下）、长痛袜（及大腿）、连袜裤。短袜在膝下3.3cm，长袜在腹股沟下3.3cm，短袜根据需要易调节且舒适，大腿周径大于65cm非常胖的患者，应使用长筒袜或连裤袜型弹力袜型号选择：弹力袜分为小号S、中号M、大号L、加大号XL，用软尺量出穿着腿部的3个主要尺寸（厘米）：脚踝（脚脖子最细处）周长、小腿肚最大周长及大腿最大周长，确定合适的号码,弹力袜穿戴方法,弹力袜使用时间,对小腿深静脉或浅静脉血栓性静脉炎，一般不需用，但如
9、踝部及小腿下部出现水肿，可用数周对腘、股静脉血栓形成，一般使用不超过6周对髂股静脉血栓形成，先使用3个月，以后间断去除，一般不超过6月，但如水肿出现，则需继续应用,主动和被动活动,有危险因素患者通过主动运动、被动运动改变肢体血流淤滞状态；鼓励患者术后早期下床活动按摩双下肢腓肠肌和比目鱼肌，以减少静脉的淤滞和促进静脉的回流,踝泵运动通过踝关节的运动，利用腓肠泵作用促进下肢的血液循环和淋巴回流,屈伸踝关节使小腿的肌肉进行收缩和放松。趾屈（脚尖向下踩）的时候小腿三头肌收缩变短，胫骨前肌放松伸长；背伸（向上勾脚尖）的时候胫骨前肌收缩变短，小腿三头肌放松伸长。这两组相对应的肌肉在收缩的时候像泵一样把血液
10、和淋巴液挤压回流，肌肉放松时新鲜的血液流进去，从而促进下肢的血液循环和淋巴回流加快，达到预防DVT的作用,运动时间：足踝用力背伸持续5-10s，放松后趾屈5-10 s，再放松，根据患者的耐受情况每组做10-30次，每日4-6组,踝泵运动,间歇充气加压泵（Intermittent Pneumatic Compression，IPC）,IPC：加速下肢静脉血流速度，改善静脉血液淤滞状态，IPC增压和减压的机械作用，能产生搏动性的血流通过深静脉，促进下肢血液循环，防止血栓形成禁用：充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；腿部有皮炎、坏疽等小腿皮肤异常情况,药物治疗,无DVT无需常规药物预防大手术、骨科
11、手术可术后预防性使用低分子肝素已有DVT患者；普通肝素、低分子肝素、溶栓治疗（尿激酶等）、口服抗凝药物（华法林、新型口服抗凝药-达比加群、利伐沙班、阿哌沙班)华法林是目前常用的口服抗凝药物，维持INR20.-3.0，老年患者适当降低目标预防性药物治疗前必须个体化评估，权衡抗凝与出血的利弊,总结,肺栓塞并不少见，DVT是其主要原因，高发病率、高误诊率高漏诊率、高死亡率康复患者是DVT和PTE发生的高危人群对康复患者应重视DVT发生，应积极采取非药物预防对已发生DVT患者或怀疑有PTE患者，及时进行相关检查或转往上级医院,病例1,老年女性，79岁，高血压，糖尿病，慢支；活动时喘憋6天下午门诊就诊，
12、常规查体未见异常，TnT和血气分析，未看结果，预约第二天超声心动图；第二天喘憋加重伴晕厥3小时急诊就诊门诊血气分析：PH 7.497 PCO2 30.8mmHg PO2 61.8mmHg SpO2 94.3%急诊D-Dimer：1575g/L体征：低血压肺动脉增强CT：右下肺动脉主干、多个叶和段分支见多发充盈缺损；肺动脉主干增宽，左下肺动脉增粗,病例1,下肢静脉超声：右侧髂外静脉内血栓形成（急性期），（充盈缺损显示长度约3.02cm）。双侧股总静脉、股浅静脉近心段云雾状回声超声心动图（UCG)：右心扩大，肺动脉收缩压40mmHg，左室舒张功能降低,急性肺栓塞,教训：门诊就诊时，考虑患者可能是心
13、功能问题，预约UCG，不除外肺功能，虽查血气分析，未追结果；未进行下肢体检,病例2,老年女性，87岁，冠心病、糖尿病、脑梗塞后痴呆；发热伴咳嗽2天，干咳、T最高38.7C，无咯血、胸痛？、无喘憋、呼吸困难查体：T38C、BP-130/70mmHg、HR90次/分、嗜睡、双肺呼吸音粗、闻少许湿罗音、双下肢不肿血气：PCO224.9mmHg、PO2144.9mmHg胸片：双肺纹理重双肺炎症、双侧胸腔积液诊断：肺部感染,病例2,住院第2-4天情况症状：咳嗽、无呼吸困难BP、HR90次/分120次/分左上肢轻度可凹水肿加重、扩大SO2逐渐（多数在95%，最低90%）CK逐渐(180 1590IU/dl）D-dimer（729 g/L）超声心动图：PA ECG出现SIQIII,病例2,住院第四天翻身时，突然喘憋，很快呼吸心跳停止，抢救未成功家属不停“闹腾”，尸解，各种医疗鉴定尸解结果：急性大面积肺栓塞,教训：不典型：症状无、下肢不肿、SO2逐渐但多数在90%以上忽略上肢水肿并逐渐扩大、D-dimer增高、PA增加、血压、心率增快、ECG改变未重视肺栓塞，病例记录一直在否定肺栓塞,
