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1、据统计：35岁以上妇女约有20的子宫内有肌瘤。病因 分类 临床表现,【概 况】,子宫肌瘤是否切除子宫，不能简单化，可循如下原则进行。1.肌瘤不大，无症状或症状轻微，定期检查、观察变化，视情况决定治疗与否。2.当肌瘤增大至妊娠3个月及以上时，即应进行手术治疗，肿瘤过大，手术时易造成损伤，还会增加手术的难度与风险，尤其是长在子宫颈、阔韧带或黏膜下的肌瘤，应及早手术治疗为好。3.年轻患者，希望生育，症状不重，应尽最大可能保守治疗，待其自然怀孕。如不能自然怀孕，可做肌瘤摘除术，保留子宫。有的病人虽然已有子女，但由于年轻，也可考虑摘除肌瘤，保留子宫。中年妇女应结合具体情况和心理需求以及保守治疗的效果，综
2、合考虑，决定子宫是否可以保留。50岁左右的病人，症状明显，可行子宫切除术。,4.在中、西药物保守治疗无效的情况下，可以选择不同的术式进行治疗。如肌瘤摘除术、子宫次全切除术、全子宫切除术等等。手术途径可以经腹部、经阴道，也可以经腹腔镜等。5.卵巢的去留：卵巢是女性重要的内分泌腺体，对女性的生活质量有很大影响。对卵巢的去留问题，医学界有一个逐步认识的过程：50年代以40岁为界，6070年代以45岁为界，80年代初，逐渐推迟到50岁左右，近年来则认为50岁以内的妇女，如果双侧卵巢均正常，应尽量保留，50岁以上的妇女尚未绝经，或卵巢尚未萎缩的，也可以考虑双侧保留或一侧保留。如果全部萎缩可以切除。6.子
3、宫肌瘤的特殊变化,我们强调子宫肌瘤剔除术的重要和意义在于：病人丧失一个器官的心理和精神损害可能超过这个器官疾病给她造成的生理和身体损害。子宫肌瘤剔除术后妊娠率可达60以上。子宫肌瘤剔除术后总的复发率只有30。,英国妇科医生邦尼曾说过：“为纯属良性的肿瘤而切除年轻妇女的子宫，不啻一次外科手术的失败。”,(1)经腹子宫肌瘤剔除术(trans-abdominal myomectomy，TAM)：(2)经阴道子宫肌瘤剔除术(trans-vaginal myomectomy，TVM)：对肌瘤过大、子宫已经超出盆腔、位于子宫底部的肌瘤或多发的小肌瘤，以及未生育或者阴道窄小的患者，TVM难度较大，不宜实施。
4、经阴道手术为有菌手术，如果子宫创面止血不好，切口感染的几率增加；(3)腹腔镜子宫肌瘤剔除术：腹腔镜手术具开腹手术视野良好的优点，同时具有创伤小、术后康复快、粘连轻、不影响腹部美观的特点。(4)宫腔镜子宫肌瘤剔除术(TCRM)：在宫腔镜直视下诊治子宫肌瘤，治疗由于肌瘤所致的异常子宫出血、宫腔解剖学异常和不孕、不育等症状。适合粘膜下肌瘤的治疗。,【子宫肌瘤剔除术的术式】,腹腔镜子宫肌瘤剔除术的手术方式有腹腔镜肌瘤剔除(laparoscopic myomectomy，LM)和腹腔镜辅助的子宫肌瘤剔除术(laparoscopic assistant myomectomy，LAM)两种。全部在腹腔镜下完
5、成者称为LM，如果腹腔镜仅完成一或两步，而其余步骤经腹完成，则为LAM。二者各有优缺点。,【腹腔镜子宫肌瘤剔除术的手术方式】,腹腔镜子宫肌瘤剔除术，由于镜下缝合达不到剖腹直视下的效果，因此手术指征的选择很重要。主要根据肌瘤的部位、数目、直径及手术者的经验来决定。术者有腹腔镜下缝合等操作技巧。(1)单发或多发子宫浆膜下肌瘤，肌瘤最大直径10cm，带蒂肌瘤最为适宜；(2)单发或多发子宫肌壁间肌瘤，肌瘤直径4cm，但10cm；(3)多发肌瘤者肌瘤数量10个。(4)术前已除外肌瘤恶变的可能。,【腹腔镜子宫肌瘤剔除术适应症】,(1)子宫有恶性肿瘤之征兆；(2)妊娠子宫。妊娠期子宫、盆腔充血，术中出血多；
6、妊娠期血液处于高凝状态，术后易形成血栓及栓塞；(3)直径 3cm的多发子宫肌壁间肌瘤，尤其是子宫肌壁间多发性“碎石样”小肌瘤，术中探查时难以发现肌瘤位置，容易遗漏；(4)多发性子宫肌瘤，肌瘤数量超过10个；(5)瘤体过大，影响术野暴露，一般认为瘤体超过12cm或子宫体积超过妊娠16周大；不宜施术；(,【腹腔镜子宫肌瘤剔除术禁忌症】,(6)肿瘤生长部位特殊，手术困难，如子宫颈部、阔韧带内、近输尿管、膀胱或子宫血管处，而术者技术又不够熟练。其中(5)(6)为相对禁忌证。子宫体积过大者，术前可使用 GnRH2a 治疗3 个月，使肿瘤体积缩小，利于实施手术。,病史记录及全身体检；盆腔检查，了解肌瘤大小
7、、位置，子宫活动度及其邻近器官情况；血、尿、便三大常规，出凝血功能，肝肾功能、病毒系列（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）、心电图、胸片，血脂、血糖，B超检查，明确肌瘤的大小、位置、数目等信息；必要时CT与MRI检查。阴道脱落细胞涂片。阴道若有脓性分泌物，应作细菌培养及药物敏感试验，必要时行诊断性刮宫术；宫颈液基细胞学涂片。与患者及家属的充分沟通并在手术协议书上签字。,【术前准备】,术前用按妇科腹部及外阴手术前常规准备，特别要注意脐部的处理。手术开始前，铺无菌巾后，用碘伏再次消毒阴道，然后上子宫抬举器；排空肠道。配血备用；导尿管的置留 应将病人送至手术室，常规消毒术野皮肤及外阴阴道，铺无菌巾后，再用碘
8、伏消毒尿道口，然后置留双腔导尿道，并连接尿袋；术前预防应用抗生素；已上环者术前应取环；上举宫器。,(1)切开肌瘤伪包膜；(2)剥除瘤核；(3)缝合瘤腔；(4)取出瘤体，,【腹腔镜子宫肌瘤剔除术步骤】,采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉。常规气腹穿刺，气腹压力为l73kPa。腹部做4点穿刺（也可做常规3点穿刺），第1穿刺孔为脐缘或脐中置镜10mm，第2穿刺孔为右下腹麦氏点置助手钳5mm，第3穿刺孔为左下腹对称于右麦氏点位置15mm或20mm放入操作钳，第4穿刺孔为耻骨联合上4-5cm左旁开3-4cm置入主术者辅助操作钳5mm。从宫颈置入举宫器，摆动子宫以利手术操作。根据肌瘤生长部位不同采用不同手术方式
9、。肌壁间肌瘤及无蒂的浆膜下肌瘤。于子宫肌层注入催产素l0-20U。用单极电钩于肌瘤正中纵行切开子宫肌层，长度约肌瘤的34，深达肌瘤，可见肌瘤核呈白色。大抓钳钳夹瘤核边牵拉边旋转、包膜内完整分离、剥离肌瘤。将之从子宫肌层分离出来，边分离边电凝止血。镜下弯针、DEXON线8字全层间断缝合创口。,【手术操作要点】,图表 1肌注催产素,图表 2切开浆肌层及包膜,图表 3分离假包膜,图表 4剔除肌瘤,图表 5电凝瘤蒂,图表 6电凝止血,图表 7缝合浆肌层,图表 8连续内翻缝合,图表 9缝合后的创面,图表 10取出瘤体,带蒂的浆膜下肌瘤。镜下打结或套扎线圈结扎肌瘤蒂部，于结扎线之上切下肌瘤，创面予以电凝止
10、血即可。阔韧带肌瘤。镜下明确输尿管走向，切开阔韧带前叶或后叶，深达肌瘤，在真包膜内牵拉旋转、分离、剥离肌瘤核。创面尽量电凝止血，缝合时应避开输尿管及宫旁大血管。剥除之肌瘤采用子宫粉碎器旋切取出。然后冲洗盆腔，排出CO2气体，取出器械，拔出套管针，关闭穿刺孔，手术结束。,【手术并发症及其防治】,出血、感染。剔除肌瘤后瘤腔未缝合好，遗留死腔，可造成血肿。若剔除肌瘤时穿破粘膜层进入官腔或死腔积血感染则可能形成脓肿。粘连。粘连是常见的并发症，防治的方法有：正确选择切口，对位缝合，保持切口表面光滑，术后在创面喷射生物蛋白胶。腹腔内留置右旋糖酐，或生理盐水500ml加地塞米松10mg和庆大霉素8万U。如果
11、发生肠梗阻应及时相应治疗；肌瘤复发。肌瘤复发既可能是原有肌瘤剔除了，新的又长出来，也可能是肉眼及扪诊未发现的微小肌瘤，术后受激素的影响又逐渐长大。目前腹腔镜下术中B超检查寻找3cm以下肌瘤，可以避免较小肌瘤的遗漏。,【手术相关问题】,全面检查，设计切口。深切入。是否进入宫腔，各有利弊。恶变。并发症、中转开腹率。术后复发及影响生育情况。阔韧带子宫肌瘤 子宫颈肌瘤 辨清移位后输尿管解剖：复杂子宫肌瘤腹腔镜下剥除术手术难度评分系统。,结论：DDI15，难度较低，腹腔镜下肌瘤剔除术一般可以成功；15DDI18，难度中等，腹腔镜下肌瘤剔除术多数情况下可以成功；DDI 18，难度较高，腹腔镜下肌瘤剔除术极为困难，多数情况下需辅以下腹部小切口以完成手术。本系统是以经验为基础的，需要进一步临床验证。,欢迎批评指正！,
