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1、我国心血管病危险因素人群庞大,中国心血管病报告2008-2009.Yang WY,et al.N Engl J Med 2010;362:1090-101.,2亿,0.924亿,1.482亿,2.4亿,2亿,0.7亿,高血压 糖尿病前期 糖尿病 血脂异常 超重 肥胖,缺血性心血管病归因分析：高胆固醇是最重要的危险因素,对缺血性心血管疾病发病率的贡献:83-89%,对缺血性心血管疾病死亡率的贡献:78-85%,Daprs Ezzati M et al.,Lancet,2003,362:271-280,%,12,Critchley J.Circulation,2004;110:1236-1244,
2、2500,胆固醇升高77%,1984-1999年北京地区冠心病死亡率增加77%归因于胆固醇水平的升高,WHO-MONICA国际间比较：多数西方国家危险因素水平呈良性发展趋势，而中国心血管病危险因素多呈不良发展趋势,Evans A,et al.Int J Epidemiol 2001;30:S35-40.,1984年-1993年10年间38个协作中心25-64岁人群CVD危险因素的变化趋势比较,中国北京,收缩压(mmHg，男性),总胆固醇(mmol/L，男性),BMI(kg/m2，男性),中国北京,中国北京,我国目前的血脂异常防治现状,中国高胆固醇血症患者的知晓率和治疗率(%),2751例ACS
3、住院患者无ACS史与有ACS史组高胆固醇血症患病率、知晓率、治疗率(%),Chin J Cardiol,May 2009,V37 No.5,BRIG研究：我国门诊极高危患者的他汀治疗率,2006年在中国内地31个省市自治区选择32家三级医院和32家二级医院收集患者的2516例门诊极高危冠心病患者信息,Chin J Cardiol,Nov 2010,V 38.No.11,胆固醇继续教育项目（CCEP）:我国门诊冠心病患者LDL-C达标率,LDL-C达标率按照不同危险分层和不同目标值分析：高危2.6 mmol/L;极高危1 2.6 mmol/L;极高危2 1.82 mmol/L,Circulati
4、on Journal V 72,2040-2045,2006 年1月至2007年1月，该多中心研究入选了6个城市、52个中心的 4,778 例门诊冠心病患者,N=1,171,N=3,607,N=3,607,（2004-ATP风险分层）,N=1632,N=756,N=637,N=112,N=127,LDL 70 mg/dL,LDL 100 mg/dL,LDL 130 mg/dL,LDL 160 mg/dL,49%,62%,47%,22%,9%,未达标%,Adapted from Chin J Cardiol 2007;35:420-427,中国第二次血脂治疗现状调研结果大部分高危/极高危患者未能
5、达标,LDL-C是调脂治疗干预的主要靶点,在CTT荟萃分析中:,LDL-C 1.0 mmol/l（39 mg/dl）,严重血管事件可减少五分之一,Lancet 2010;376:1658-69,CTT荟萃:LDL-C对动脉粥样硬化事件的影响,动脉粥样硬化事件发生率降低的百分比（95%CI）,0%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,他汀 vs 对照,（21项试验）,强化 vs 常规,（5 项试验）,Lancet 2010;376:1658-69,0 10 20 30 40,治疗组间平均低密度脂蛋白胆固醇的差异,mg/dL,（1 mmol/L）,事件发生率的降低（SE）,1年冠脉事件和
6、卒中发生率的降低与平均LDL-C绝对值降低之间的关系,Lancet 2005;366:1267-78,50%,40%,30%,20%,10%,0%,-10%,0.5,1.0,1.5,2.0,低密度脂蛋白胆固醇减少（mmol/L）,21%,LDL-C mg/dL(mmol/L),WOSCOPS Pl,AFCAPS-Pl,AFCAPS-Rx,WOSCOPS-Rx,ASCOT-Rx,4S-Rx,HPS-Pl,LIPID-Rx,4S-Pl,CARE-Rx,LIPID-Pl,CARE-Pl,HPS-Rx,0,5,10,15,20,25,30,40(1.0),60(1.6),80(2.1),100(2.6
7、),120(3.1),140(3.6),160(4.1),180(4.7),事件率(%),二级预防,一级预防,Rx 他汀治疗Pl 安慰剂Pra 普伐他汀Atv 阿托伐他汀Sim 辛伐他汀,200(5.2),PROVE-IT-Pra,PROVE-IT Atv,TNT Atv10,TNT Atv80,IDEAL-Sim,IDEAL-Atv,ASCOT-PL,MEGA-Rx,MEGA-Pl,Rosensen RS.Expert Opin Emerg Drugs.2004;9(2):269-79.LaRosa JC,et al.N Engl J Med.2005;352(14):1425-35.Nak
8、amura H,et al.Lancet.2006;368(9542):1155-63.Pedersen TR,et al.JAMA.2005;294(19):2437-45.,心血管病一级和二级预防临床试验LDL-C“低一些更好”,血脂异常的诊断和评估危险分层及评估治疗目标,己有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者有皮肤黄色瘤者有家族性高脂血症者,中国2007成人血脂异常治疗指南 血脂检测的重点对象,中华心血管病杂志2007;35(5):390-419.,血脂检测频率：20
9、岁以上成人至少每5年测量1次空腹血脂，40岁以上男性和绝经期后女性应每年均进行血脂检查；缺血性心血管病及其高危人群，每36个月测定1次；因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24h内检测血脂诊断指标：诊断血脂异常的基本检测指标为总脂固醇（TC），甘油三酯（TG），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）；apoA、apoB、Lp(a)等检测项目可用作辅助检查项目,中国2007成人血脂异常治疗指南血脂检测频率和诊断指标,中华心血管病杂志2007;35(5):390-419.,血脂异常的危险分层及治疗目标值,1.European Heart Journal(2011)
10、32,176918182.中华心血管病杂志2007;35(5):390-419.,血脂异常的治疗,治疗性生活方式改变(Therapeutic Life-style Change,TLC)药物调脂治疗,减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入 选择能够促进LDL-C减少的食物（如植物甾醇、可溶性纤维）减轻体重 增加有规律的体力活动 针对其他心血管病危险因素的措施，如戒烟、限盐以 降低血压等,中国2007成人血脂异常治疗指南关于治疗性生活方式改变的建议,中华心血管病杂志 2007;35(5):390-419.,*反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入。,治疗性生活方式改变的基本要素,中华心血管病杂志 20
11、07;35(5):390-419.,调脂药物的分类,抑制合成,抑制吸收,调脂药物治疗的疗效比较,*A=Atorvastatin;S=SimvastatinEur Heart J Suppl 2002;4:J9-J18;Gagn C et al Am J Cardiol 2002;90:10841091;Ballantyne CM et al Circulation 2003;107:24092415;Davidson MH et al J Am Coll Cardiol 2002;40:21252134;Sager PT et al Am J Cardiol 2003;92:14141418.
12、,针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛 ACS，老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照,早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率,19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID,2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z,2005TNTIDEAL,在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益,2006,SPARCL,证实了他汀在脑卒中二级预防的作用,
13、2007,CORONA,探索CHD/脑卒中以外人群应用他汀,20092011,GISSI HF,2008,JUPITER,AURORA,SHARP,为慢性肾病患者降胆固醇治疗提供了证据,他汀18年的不懈探索，奠定其抗动脉粥样硬化的重要地位,他汀类药物是治疗血脂异常达标的首选药物,Zeljko Reiner,et al.European Heart Journal.2011;32:17691818,需提高调脂治疗的依从性,PURE研究显示调脂药物长期治疗的依从性差。该筛选了加拿大628个地区153,996 例35-70岁成人，其中5650例冠心病患者。其中一项结果显示冠心病患者主要心血管病治疗药
14、物(A)抗血小板治疗、(B)他汀、(C)ACEI及(D)受体阻滞剂的依从性随治疗时间的延长下降，但他汀依从性下降的趋势更显著，12年后依从性不足10%；,Lancet 2011;378:1231-1243.,不易依从调脂治疗的患者特征：-很少做血脂检查的患者-女性及相对年轻的患者-新诊断的CVD患者-合并糖尿病和神经系统合并症-同时应用多种药物-大医院就诊调脂治疗依从性相对较好的患者特征：-经历过心脏病急性发作的患者-规律随访的患者-个人付费较低（美国：5-30$/天）的患者,Am J Manag Care.2012;18(4):193-9.,Int J Clin Pract.2011;65(
15、7):741-8,影响调脂治疗依从性的因素,他汀为基础的调脂治疗：改善“三低”现状,促进指南的实施，提高血脂异常患者检测率，从而提高诊断率规范化药物治疗，充分个体化评估的基础上提高他汀类药物适用患者的应用比例，改善治疗率加强医师的培训，严格掌握各类调脂药物的适应证，提高LDL-C达标率促进患者健康教育，提高药物依从性尝试建立科学的评估系统，促进整体医疗水平的改善,调脂治疗：他汀应用基础上调脂药物的联合应用是未来发展的新动向,欧洲及加拿大血脂异常患者LDL-C达标率不容乐观 所有患者,Gitt et al.Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2011;online,他汀类对
16、LDL-C和HDL-C的作用:来自VOYAGER数据库的结果（32,258 名患者）,Nicholls et al.Am J Cardiol 2010;105:69-76,LDL-C 和 HDL-C 水平变化的%,剂量 LDL-C HDL-C（mg）n LSM%较基线变化 n LSM%较基线变化,瑞舒伐他汀类 5 668-38.8 6705.51011650-44.1 116906.120 3551-49.535547.040 2981-54.729937.9阿托伐他汀类10 7804-35.578374.520 3896-41.439083.540 1324-46.213242.480 20
17、70-50.220722.3辛伐他汀10 165-27.4 1654.220 2923-33.029295.040 542-38.9 5485.080 478-45.0 4795.3,5.35.45.2,5.94.84.0,5.65.96.1,他汀类“6原则”,10,20,40,80,LDL减少（%）,mg 他汀类,+10 mg,-6%,+20 mg,-6%,+40 mg,-6%,Pedro-Botet J et al.Atherosclerosis 158（2001）183-193,阿托伐他汀类10 毫克/天治疗对个体LDL-C%的影响,他汀类治疗反应的个体差异,影响他汀类治疗反应的因素,依
18、从性差基础饮食给药时间和剂量其他的药物治疗,外在因素（外源性影响）,内在因素（遗传决定）,LDL-受体基因突变apo-B-100 基因突变CYP/转运子多态性 CETP/PCSK9 多态性apoE 多态性,胆固醇生物合成率胆固醇吸收率,Shepherd J.European Heart Journal Supplements.2001;3(Supplement E):E2E5.,人体胆固醇的两大来源：肝脏胆固醇合成和肠道胆固醇吸收,胆固醇的生物合成与肠道吸收-代偿平衡,Reality-Asia调查：调查了亚洲6个国家和地区：中国、韩国、马来西亚、新加坡、泰国和台湾的437 名医生和2622例患
19、者，66%(CHD或DM),24%(2个危险因素),10%(0 或1 个危险因素)，中国血脂异常患者达标率为58%；,HS Kim et al.Curr Med Res Opin.2008;24(7):1951-63,REALITY-ASIA：大多数医生维持原调脂治疗方案,1.以LDL-C为靶点的联合治疗,2.以其他血脂成分为干预靶点的联合治疗(高 TG/低 HDL/小而密-LDL),血脂异常的联合治疗,3.升高HDL的策略(ApoA1),1.以LDL-C为靶点的联合治疗,现在:他汀+胆固醇吸收抑制剂(依折麦布)他汀+胆汁酸螯合剂 三联治疗,未来:他汀+载脂蛋白B反义寡核苷酸（ApoB ASO
20、）他汀+微粒体甘油三酯转移蛋白（MTP）抑制剂 他汀+前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9)抑制剂,血脂异常的联合治疗,1.Pearson TA et al.Mayo Clin Proc 2005;80:587-95;2.Gagn C et al.Am J Cardiol 2002;90:1084-91;3.Farnier M et al.Int J Cardiol 2005;102:327-32;4.Brohet C et al.Curr Med Res Opin 2005;20:571-8;5.Cruz-Fernndez JM et al.Int J Clin Pract 2005;59:
21、619-27,他汀类治疗未达标患者加用依折麦布的疗效,心肾保护研究（SHARP）：他汀/依折麦布在CKD患者中降LDL-C的评价,中位随访4.9年,随机分组（9438）,随机分组（886）,依折麦布/辛伐他汀（4193),辛伐他汀（1054),安慰剂（4191）,未再次随机分组（168）,依折麦布/辛伐他汀（4650),安慰剂（4620）,Lancet 2011 June 9;online,0,1,2,3,4,5,随访年数,0,5,10,15,20,25,事件发生率（%）,风险比0.83（0.74-0.94）,Logrank 2P=0.0021,安慰剂,依折麦布/辛伐他汀,主要终点：严重动脉粥
22、样硬化事件,Lancet 2011 June 9;online,对严重动脉粥样硬化事件的影响：SHARP的结果与CTT荟萃一致,动脉粥样硬化事件发生率的降低比例（98%置信区间）,0%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,他汀 vs 对照组,(21项试验),治疗组间的平均LDL-C差异（mg/dL）,0,20,40,10,30,他汀不同剂量比较,（5项试验）,Lancet 2011 June 9;online,SHARP：安全性,Lancet 2011 June 9;online,剩留心血管风险和血脂异常,小而密LDL,甘油三酯,HDL-C,他汀类药物治疗稳定型冠心病1年后血脂生物标
23、志物水平与主要心血管事件的关系（来自TNT研究人群）,Arsenault et al.JACC 2011;57:63-69,*HR与双倍浓度相关，且校正了年龄、性别和治疗的影响。,所有患者 HR*1.43 0.37 1.2895%CI1.09 1.870.27 0.491.12 1.47p 值 0.0090 0.0001 0.0003,血脂生物标志物,LDL-CHDL-CTG,阿托伐他汀10 mg HR*1.70 0.36 1.3695%CI1.08 2.660.23 0.56 1.1 1.63p 值 0.0209 0.0001 0.0010,阿托伐他汀80 mg HR*1.31 0.37 1
24、.1995%CI0.93 1.840.24 0.560.97 1.46p 值 0.1240 0.0001 0.0990,1.以LDL-C为靶点的联合治疗,2.以其他血脂成分为干预靶点的联合治疗(高 TG/低 HDL-C/小而密-LDL),现在:他汀+烟酸 他汀+贝特 他汀+Omega 3脂肪酸三联治疗,未来:他汀+新型PPAR 激动剂,血脂异常的联合治疗,1.以LDL-C为靶点的联合治疗,2.以其他血脂成分为干预靶点的联合治疗(高 TG/低 HDL-C/小而密-LDL),血脂异常的联合治疗,升高HDL-C的策略(ApoA1)未来：他汀+CETP抑制剂,总 结,目前我国心血管危险因素人群庞大，危险因素控制呈不良发展趋势高胆固醇是缺血性心血管病最重要的危险因素，但我国血脂异常的知晓率、治疗率和LDL-C达标率仍然很低，防治任务艰巨缺血性心血管病高危人群是血脂检测和评估的重点对象，需积极诊断和治疗LDL-C是调脂治疗的首要干预靶点，他汀类药物是调脂治疗的基础需促进指南的实施，规范化药物治疗以改善血脂管理的现状以LDL-C和血脂其他成分为干预靶点的联合治疗是今后调脂治疗的新方向,谢 谢！,
