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1、ACS主要发病机理,动脉粥样硬化斑块-不稳定或破裂血栓形成,炎症细胞,少量平滑肌细胞,激活的巨噬细胞,血栓,目前的治疗方案,抗缺血药物调脂药物抗血小板药物阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受体拮抗剂抗凝药物普通肝素（UFH）低分子肝素（LMWH）溶栓药物血运重建,抗栓治疗在冠心病的治疗中具有常重要的作用,ACS 抗栓治疗的风险与收益,Gibbons RJ,Fuster V.N Engl J Med 2006;354:1524-7,“不仅仅关注疗效和缺血并发症，同时还要注意到出血引发的相关风险。”Raymond J.Gibbons,M.D.President of the American H
2、eart Association,权衡,获益,风险,抗栓引发出血的危险,CT扫描显示大脑内出血,紫斑，瘀点和血肿,David A Fitzmaurice,et al.BMJ2002（325）：828-831,抗栓治疗中出血风险的预测,ACS患者的大出血发生率高,GRACE研究:n=24,045,Moscucci et al.Eur Heart J 2003;24:1815-23,所有 ACS患者,UA,NSTEMI,STEMI,ACS患者大出血与院内死亡风险增加有关,Moscucci et al.Eur Heart J 2003;24:1815-23,OR(95%CI)1.64(1.18 to
3、 2.28)*,0,所有ACS,UA,NSTEMI,STEMI,10,20,30,40,*,*,*,*,5.1,18.6,3.0,16.1,5.3,15.3,7.0,22.8,院内死亡率(%),院内大出血,Yes,No,GRACE研究：n=24,045,*校正过其他并存的疾病，临床表现和医院治疗以后*p0.001 与未校正的死亡率比较存在显著差异,出血患者30天事件发生率是无出血患者的5倍,Eikelboom Circulation 2006;114:774-782;published online August 14 2006,风险 5倍,0,2,4,6,8,10,12,14,0,5,10,
4、15,20,25,30,出血,无出血,累计事件发生率(%),OASIS 注册、OASIS-2及CURE研究:n=34146,UA/NSTEMI患者输血与30天死亡率相关,Rao et al.JAMA 2004;292:1555-62,抗凝治疗增加了ACS患者的贫血风险，给予输血会增加MI和死亡风险N=24,112 ACS患者 来自GUSTO IIb,PURSUIT 和 PARAGONB研究,ACS抗栓治疗患者院内死亡和出血与肌酐清除率相关,European Heart Journal 2007（28）,1598-1660,普通肝素治疗 院内死亡 出血,肌酐清除率小于60mL/min出血风险明显
5、增高ESC指南,低分子肝素治疗 院内死亡 出血,0.15,0.10,0.05,0.00,30,60,90,120,180,240,270,300,210,150,330,肌酐清除率(ML/min),院内事件发生率,患者年龄（岁）,55,Yang.J Am Coll Cardiol.2005 Oct 18;46(8):1490-5.,55-64,65-74,75,输血率(%),ACS患者输血率与年龄相关,CRUSADE注册研究（n=85,111）,新观点,出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险预防出血事件与预防缺血事件同等重要出血的风险分层应当成为决策过程中的一部分,预测出血事件常用工具是GRAC
6、E出血评分法和CRUSADE积分法,GRACE研究ACS患者大出血相关的危险因素多变量分析,Moscucci et al.Eur Heart J 2003;24:1815-23,CRUSADE 大出血风险评分,注：CHF：充血性心衰；Clcr：用Cockcroft-Gault 公式计算得到的肌酐清除率；有血管疾病：指有外周动脉疾病史或者中风病史 Subherwal S,et al.Circulation.2009;119:1873-82,CRUSADE 大出血风险评分,CRUSADE 出血分数,患者按出血风险分为极低危组（积分20）、低危组（积分21-30）、中危组（积分31-40）、高危组（
7、积分41-50）、极高危组（积分50）。相对应的出血事件发生率分别为3.1%、5.5%、8.6%、11.9%、19.5%。,Subherwal S,et al.Circulation.2009;119:1873-82,住院患者大出血风险（%）,45,40,35,30,25,20,15,10,5,0,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,50,ESC指南对出血风险评估的建议,评估出血风险是决定治疗策略的重要内容之一 出血风险的增加常与如下因素相关：大剂量或过量的抗栓治疗、疗程过长、多个抗栓药联用、切换不同的抗栓药，以及高龄、肾功能减退、低体重、女性、低基线血红蛋白和侵
8、入性治疗决定治疗策略时应将出血风险考虑进去 对于有高出血风险的患者，应采用已知可降低出血风险的药物、联合用药和非药物方法（如血管途径）,抗栓治疗中出血风险的处理,临床出血事件分级标准常用方法为TIMI出血分级和GUSTO出血分级方法,TIMI 出血分级,GUSTO出血分级,减少出血的策略,确定每一个体的出血风险(年龄、性别、体重、肌酐清除率、出血史）合理使用抗血栓药使用最低有效剂量（根据年龄、肾功能），尤其是联合用药除非有确凿的适应证，否则避免联用抗血栓药优先采用桡动脉通路，其次为股动脉通路，或使用闭合装置发生出血后，使用确实能减少出血的药物,ESC指南对出血风险评估的建议,轻微出血不影响治疗
9、严重出血需要停用和/或中和抗凝和抗血小板治疗，除非有特殊的止血方法控制出血输血对预后有不良的影响，因此需要个体化决定血流动力学稳定，红细胞压积25%或血红蛋白8g/L的患者不输血,关注高危人群,肾功能不全消化道出血,肾功能不全,对于GRF30ml/min1.73m2的患者，建议谨慎使用抗凝药物肾功能衰竭患者可使用GPIIb/IIIa拮抗剂，应用依替巴肽和替罗非班时需要调整剂量,消化道出血,抗血小板药物常见的副作用是对胃粘膜的损伤，消化道出血的发生率为2.47%-15%，对ACS患者的预后影响较大,美国心血管造影和介入协会（SCAI）2009年发表声明,ACS患者在心脏介入治疗后，需要继续氯吡格雷等抗血小板治疗不论是预防还是治疗阿司匹林等药物所致消化道损伤，均首选PPI联合应用PPI及阿司匹林较单独应用氯吡格雷能显著降低消化道溃疡出血的风险,缺血风险,出血风险,循证证据,个体化治疗,抗栓治疗,Thank you for Your Attention!,
