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1、人感染禽流感回顾,全球人感染各亚型禽流感汇总,不明原因肺炎2003标准,同时具备以下4条不能作出明确诊断的肺炎病例：（1）发热（38）；（2）具有肺炎或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的影像学特征；（3）发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；（4）经抗生素规范治疗3-5天，病情无明显改善。,人禽流感肺炎X线表现,3天后复查病变进展迅速,2003年12月2004年1月越南10例禽流感患者的其中1例,为患病第5、7及10天胸片，显示病变快速进展。,H5N1甲型禽流感患者图b为图a 5天后胸片，显示病变进展较快，双肺全部受累，为ARDS。,人禽流感肺炎X线表现,1、病变形态：肺内斑片状
2、渗出性病变，一般不按肺叶或肺段形态分布，病变有融合趋势。2003年12月2004年1月越南10例禽流感患者的其中3例,2、病变部位,上、下肺野均可有病变病变大部分时间表现为两肺弥漫性分布,病人1(图A)：11岁女孩在发病6天后胸片表现为右肺实变，左下叶斑片状浸润灶。病人2(图B)：女孩的母亲，在发病后9天表现为双下叶实变。病人3(图C)：女孩的姨母，在发病后7天表现为双下叶实变。,泰国三例患者（2004年）,3、动态变化,病变进展迅速，12天病变有明显变化。,泰国一例人禽流感，女性，39岁住院第五天咳嗽、气短，胸片表现为双下肺斑片状肺浸润病灶（图A）。24小时后，肺炎快速进展，表现为双肺弥漫性
3、肺炎，符合ARDS表现，患者死亡(图B)。,SARS X线表现,7天 9天 12天 15天 26天 30天 39天 SARS的动态变化,人禽流感肺炎X线表现，其动态变化（12天）较SARS（23天）更快。,泰国，6岁男孩。患病第4天(图A)、5天(图B)、6天(图C)及7天(图D)胸片变化。患病10天胸片(图E、F)，由于使用呼吸机辅助呼吸，出现气胸和纵隔积气,第4天,第5天,第6天,第7天,第10天,第10天,临床及影像需注意,尚未出现肺炎时：X线胸片可无异常表现。随着病程的进展，绝大部分患者出现 胸部影像异常表现（合并肺炎）。,病人2：病人1 的弟弟，4岁。2004-2-12表现类似症状，
4、12(图B)胸片正常，15日(图C)右肺门扩大，模糊,16日胸片双肺浸润病灶(图D)。17日死亡。,越南患者,病人1：9 岁女孩。2004-2-1表现为严重腹泻、癫痫发作、昏迷，胸片正常(图A)，第二天死亡。,12日,2月1日,16日,17日死亡,常合并ARDS,在病变最为严重的时期如果出现两肺广泛实变影像（白肺），表明合并ARDS。,H5N1甲型禽流感患者图b为图a 5天后胸片，显示病变进展较快，双肺全部受累，为ARDS。,男 60岁 肾衰 多脏器功能衰竭,X线平片对于肺炎的价值,可确定肺内有无病变可确定病变的部位可确定病变的范围，了解病变的动态变化，了解有无合并症，观察治疗效果和判断预后。
5、,二、人禽流感肺炎的鉴别诊断,1.细菌性肺炎:肺炎双球菌肺炎，军团菌肺炎2.传统的非典型性肺炎 支原体、衣原体肺炎3.病毒性肺炎:传染性非典型性肺炎（SARS）、流感肺炎,（一）细菌性肺炎,细菌性肺炎的一般影像表现(1)阴影按肺小叶、肺段或肺叶分布。(2)经抗菌素治疗2周左右明显吸收。(3)病变变化相对较慢。,1、大叶性肺炎,肺段实变,男 17岁 发热，咳嗽，咳痰1周,细菌性肺炎动态变化,7天后，病变部分吸收,13天后，病变进一步吸收,42天后，病变完全吸收,2、小叶肺炎,3.军团菌肺炎早期,早期:肺野外围部出现斑片状阴影，多累及一个肺叶。少数病例早期出现双侧病变。阴影可位于肺野上部或下部。,
6、急性军团杆菌肺炎图A：右上叶均匀实变影图B：2天后病变恶化,例1,3.军团菌肺炎进展期,进展后:引起整个肺叶实变，并可累及其他肺叶，约半数病例病变发展到对侧，有的病例片状阴影在两肺弥漫性分布。偶可出现空洞，约 50患者出现少量胸腔积液。治疗后:经适当的药物治疗发病2周内病变明显吸收。,例2,（二）病毒性肺炎,病变初期:一般可仅见肺纹理增重，模糊。病变进展:斑片或大片状阴影，呈单发或多发，或两肺弥漫分布。阴影多为磨玻璃密度，也可进展为肺泡实变影像。由于细小支气管炎症性狭窄，发生两肺弥漫性肺气肿。,（三）支原体肺炎（非典型肺炎）,局限或广泛的片状模糊影像，常为磨玻璃密度，也可为肺实变密度，可按或不
7、按肺叶及肺段分布。,2天后，病变进展，为磨砂玻璃影,4天后，病变吸收血清检查证实为支原体肺炎,（四）肺水肿,肺泡性肺水肿 胸片上可表现为呈中心分布的蝶翼状实变阴影,充分发挥X线胸片诊断对于本病的作用,人禽流感肺炎的确定诊断及除外诊断均需要病原学检查。影像学检查可以较早地发现病变，并提供鉴别诊断的可能范围。根据病变的形态与一系列X线检查的动态变化相结合，提出诊断意见。包括：除外诊断，或提出本病可能性。,诊断要点动态变化,仅根据一张X线片诊断人禽流感肺炎困难。但是根据一系列X线片的动态变化可以显示人禽流感的相对常见的表现：（1）肺内影像动态变化快，（2）迅速进展为弥漫病变，（3）较快出现ARDS。
8、,小 结,肺炎类型 影像密度 病变分布 动态变化 细菌性肺炎 实变为主 按叶、段分布 56天病毒性肺炎 磨玻璃为主 沿支气血管束 23天支原体肺炎 磨玻璃为主 按或不按肺单位 34天人禽流感 磨玻璃为主 一般不按肺单位 12天 SARS 磨玻璃为主 一般不按肺单位 23天,以上引自百度可供人感染H7N9临床及影像诊断参考,201341卫生部医政司组织各省三甲以上医院接受人感染H7N9禽流感电视电话培训速记资料,2天后进展迅速,李氏父子治疗结果完全不同，钟南山认为与基础疾病高度相关,前后3天，肺内病变进展迅速,人感染H7N9禽流感官方标准正由医政司组织专家讨论中,疑似诊断，可参考以下四点：（1）流感样症状，尤其有发热（38）；（2）影像学具有肺炎或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的影像学特征；（3）发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；（4）经抗生素规范治疗2-3天，病情无明显改善。（本条有争论）确诊须有病原学资料：微生物分型等,综合医政司、北大医院、复旦临床、中南临床、钟南山讲稿及百度资料,可防可治可控,早发现 早诊断 早隔离 早报告 早治疗 早预防,六早 很重要,
