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1、同济医科大学博士入学考试试题 外科学2001年一 必答题（15*2）1 试述创伤的代谢变化及其临床意义1.神经、内分泌反应创伤等外周刺激传导至下丘脑，后者随即通过神经一内分泌发生一系列反应。此时交感神经系统兴奋，胰岛素分泌减少，肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高糖素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素及抗利尿激素分泌均增加。 2.机体代谢变化在抗利尿激素及醛固酮的作用下，水钠醋留，以保存血容量。创伤、感染可致水、电解质及酸碱平衡失调。交感神经所致的高代谢状态，使机体的静息能量消耗(REE)增加。能量消耗增加幅度比想象低，创伤、感染时视其严重程度REE可增加20%-30%不等，只有大面积烧伤的REE才会
2、增加500010000。通常的择期性手术，REE仅增加约10%左右。适量的能源提供是创伤、感染时合成代谢的必备条件。创伤时机体对糖的利用率下降，容易发生高血糖、糖尿。蛋白质分解增加，尿氮排出增加，出现负氮平衡。糖异生过程活跃，脂肪分解明显增加。2 溶血反应的发病机理及病理变化溶血反应是最严重的输血并发症。虽然很少发生，但后果严重，死亡率高。发生溶血反应病人的临床表现有较大差异，与所输的不合血型种类、输血速度与数量以及所发生溶血的程度有关。典型的症状为病人输人十几毫升血型不合的血后，立即出现沿输血静脉的红肿及疼痛，寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、头痛、胸闷、心率加快乃至血压下降、休克，随之出现血
3、红蛋白尿和溶血性黄疽。溶血反应严重者可因免疫复合物在肾小球沉积，或因发生弥散性血管内凝血(DIC)及低血压引起肾血流减少而继发少尿、无尿及急性肾衰竭。术中的病人由于无法主诉症状，最早征象是不明原因的血压下降和手术野渗血。延迟性溶血反应(delayed hemolytic transfusion reaction, DHTR)多发生在输血后7-14天，表现为原因不明的发热、贫血、黄疽和血红蛋白尿，一般症状并不严重。近年，DHTR被重视主要是由于它可引起全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)，表现为体温升高或下降，心律失常，
4、白细胞溶解及减少，血压升高或外周血管阻力下降甚至发生休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，甚至致多器官功能衰竭。二 选答题（每人必选一题，但是不能选本专业试题，否则没有分数10分/题）1 胃癌淋巴转移途径胃癌的转移可以有4条途径，通常以淋巴转移和直接蔓延为主，在晚期也可经血行转移。此外，癌细胞可以直接种植于腹腔内。(1)直接蔓延：癌肿生长侵入胃壁后，向纵深方向发展，突破浆膜层，可直接侵犯相邻器官和组织，以大网膜、肝、胰、横结肠为常见，其次为空肠、膈肌以至腹壁。直接蔓延关系到手术方式及能否根治性切除，一般蔓延到邻近脏器，如肝等范围较小而局限时可手术切除，范围较大时手术难以全部切除。 (2)淋巴结
5、转移：是胃癌扩散的重要途径，而且发生较早。随着癌肿增长，侵犯胃壁愈深愈广，转移的机会就愈多。根据转移的先后顺序分为3站或3组。第一组(站)距离瘤体最近，为贴于胃壁上的浅组淋巴结，一般发生在胃癌局限于粘膜下层时。第二组(站)系引流浅淋巴结的深组淋巴结，当胃癌侵犯肌层时可发生第二组淋巴结转移。第三组(站)包括腹腔动脉旁、腹主动脉、肝门、肠系膜根部及结肠中动脉周围淋巴结；也可发生远处淋巴结转移，如左锁骨上淋巴结。此组转移多为癌肿侵犯至浆膜时发生。一般而言，发生第三组淋巴结转移时已失去了根治的机会。 (3)血行转移：部分病人可发生胃癌细胞或癌栓经血液循环至全身其它器官。可转移至肝、肺、骨、肾、脾、脑、
6、脑膜、皮肤，也可转移至卵巢，形成卵巢克鲁肯伯格(Krukenberg)氏癌或卵巢粘液细胞癌。血行转移多发生在胃癌晚期，除治疗原发灶外，还需治疗转移灶。 (4)胃癌细胞腹腔内种植转移：少数情况下癌肿突破胃壁浆膜，出现癌组织坏死脱落，脱落到其它器官和腹膜上，可发生种植性生长；晚期可发生癌性腹膜炎，并有血性腹水，有时可以从抽出的腹水中找到癌细胞。发生种植性转移的病人均为晚期，治疗上难度加大，常给予腹腔内注入化疗药物，但由于广泛转移，往往只能延长生命，而不能治愈。 6 试述施行活体供脏器移植的基本条件和要求(一)供体的选择： 1.器官的捐献 移植器官的来源可分为活体器官和尸体器官。前者逐渐成为器官的主
7、要来源，多数为亲属供器官(少数为非亲属)。在无相关立法的国家，或虽有立法但受宗教和文化影响的国家，亲属供体是惟一的器官来源。尸体器官为脑死亡者捐献。由于移植器官的短缺，活体亲属供肾、供肝已被广泛接受。大多数脑死亡供体为颅内出血或脑外伤致死，约1%的供体死于脑肿瘤。大多数脑死亡个体可以作为候选的供体。2.器官的选择 选择年龄较轻捐献者的器官当属最好，但随着移植经验的不断积累，供体年龄的界限也不断放宽。供肺、胰腺者不超过55岁，供心脏、肾、肝者分别不超过60岁、65岁、70岁。极少采用年龄大于70岁供体的器官用于移植。原则上供移植用的器官(特别是肝)体积应和受体切除的器官匹配。下列情况禁忌作为器官
8、移植的供体:已知有全身性感染伴血培养阳性或尚未彻底治愈，人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)感染，或恶性肿瘤(脑原发性恶性肿瘤除外)。采用乙型、丙型肝炎病毒感染者、吸毒者、有糖尿病和胰腺炎病史者的器官也应慎重。有丙型肝炎病史供体的肾可用于曾患丙型肝炎的受体。为了预防过于剧烈的、甚至致命的排斥反应，移植前应作下列检查:(1) ABO血型定型:(2)淋巴细胞毒交叉配合试验: (3) HLA配型:(二)器官的切取与保存 供体类型不同或所需器官不同，其切取与保存的方法也不同。获得器官的过程主要包括切开探查、原位灌注、切取器官、保存器官和运送。从同一个供
9、体可获取心、肺、肾、肝、胰腺等器官，分别移植于多个受体。手术切下已阻断血液供应的器官后，在3537温度下短期内即趋向失去活力。因此，为保证供体器官的功能和移植后的存活率，缩短热缺血和冷缺血时间、低温保存、避免细胞肿胀和生化损伤极为重要。所谓热缺血时间是指器官从供体血液循环停止或局部血供中止到冷灌注开始的间隔时间，这一期间对器官的损害最为严重，一般不应超过10分钟。冷缺血时间则是指从供体器官冷灌注到移植后血供开放前所间隔的时间，包括器官保存阶段。各专业考试题目（一） 普外一 名词解释 （4分/题）1 脓血症 ：败血症是指细菌侵入血液循环，持续存在，迅速繁殖，产生大量毒素，引起严重的全身症状者。脓
10、血症是指局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇的进入血液循环，并在身体各处的组织或器官内发生转移性脓肿者。二者多发生于严重创伤后的感染和各种化脓性感染如大面积烧伤感染、痈、胆系感染等。常见致病菌为金葡菌和革兰氏阴性杆菌，偶为真菌。2 烧伤面积的中国“9分法”： 烧伤面积的估记一般以烧伤区域占体表面积的百分数表达。国内最常用的是中国九分法。中国9分法，是将体表分为11个区域，每区各占体表的9，加会阴部1共为100。其分布是：头、面、颈为9（各占3），双上肢为2个9即18（单侧上臂、前臂、手分别为3.5、3、2.5），躯干前后加会阴为3个9%，即27（胸腹部占13、背除去臀部占13，会阴1
11、），双下肢包括臀部为5个9加1即46（单侧臀部、大腿、小腿、足分别为2.5、10.5、6.5、3.5）。3 systemic inflammatory response syndrome ：全身炎症反应综合征（SIRS）：是因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。它是机体修复和生存而出现过度应激反应的一种临床过程。当机体受到外源性损伤或感染毒性物质的打击时，可促发初期炎症反应， 同时机体产生的内源性免疫炎性因子而形成“瀑布效应”。 危重病人因机体代偿性抗炎反应能力降低以及代谢功能紊乱，最易引发SIRS。严重者可导致多器官功能障碍综合征（MODS）。
12、具有下列临床表现中两项以上者即可诊断：（1）体温38 C或36 C；（2）心率90次/分； （3）呼吸频率20次/分或过度通气，PaCO 232mmHg；（4）WBC12109 或4109 或幼粒细胞10%。4 肛管齿线：在人体肛管皮肤与直肠粘膜相连合处，可见到一条锯齿状的线，叫做齿状线。齿状线以上是直肠，肠腔内壁覆盖着粘膜；齿线以下是肛门，肛管覆盖着皮肤。齿线以上的痔是内痔，齿线以下的痔是外痔；既有外痔又有内痔叫混合痔。内痔的主要症状是大便带血，外痔肛门处可摸到包块及局部不适和有疼痛的感觉，混合痔则两种症状兼而有之。5 放线菌病：由衣氏放线菌引起的慢性肉芽肿性疾病。除化脓，形成脓肿外，其特点
13、是可形成多发性慢性窦道。病变好发于面颈部及胸腹部，以向周围组织扩展形成瘘管并排出带有硫磺样颗粒的脓液为特征。大剂量、长疗程的青霉素治疗对大多数病例有效，亦可选用四环素、等；同时还需外科引流脓肿及手术切除瘘管。此病无传染性。注意口腔卫生可预防本病。二 问答题1 原发性肝癌的诊断和治疗新进展（12分）2 肝内外胆结石的诊断和治疗原则（13分）肝外胆结石 诊断胆绞痛的病人除了胆囊结石以外，需要考虑肝外胆管结石的可能，主要依靠影像学诊断。合并胆管炎者有典型的Charcot三联征则诊断不难。治疗肝外胆管结石仍以手术治疗为主。术中应尽量取尽结石、解除胆道梗阻、术后保持胆汁引流通畅。近年对单纯的肝外胆管结石
14、可采用经十二指肠内镜取石，获得良好的治疗效果，但需要严格掌握治疗的适应证，对取石过程中行 Oddi括约肌切开(EST)的利弊仍有争议。 1.非手术治疗也可作为手术前的准备治疗。治疗措施包括:应用抗生素，应根据敏感细菌选择用药，经验治疗可选用胆汁浓度高的、主要针对革兰阴性细菌的抗生素;解痉;利胆，包括一些中药和中成药;纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱;加强营养支持和补充维生素，禁食病人应使用肠外营养;护肝及纠正凝血功能异常的治疗。争取在胆道感染控制后才行择期手术治疗。 2.手术治疗的方法主要有: (1)胆总管切开取石、T管引流术:可采用开腹或腹腔镜手术。适用于单纯胆总管结石，胆管上、下端通畅，无狭窄
15、或其他病变者。若伴有胆囊结石和胆囊炎，可同时行胆囊切除术。为防止和减少结石遗留，术中可采用胆道造影、B超或纤维胆道镜检查。术中应尽量取尽结石，如条件不允许，也可以在胆总管内留置橡胶T管(不提倡应用硅胶管)，术后行造影或胆道镜检查、取石。术中应细致缝合胆总管壁和妥善固定T管，防止T管扭曲、松脱、受压。放置T管后应注意:观察胆汁引流的量和性状，术后T管引流胆汁约200-300 ml/d，较澄清。如T管无胆汁引出，应检查T管有无脱出或扭曲;如胆汁过多，应检查胆管下端有无梗阻;如胆汁浑浊，应注意结石遗留或胆管炎症未控制。术后10-14天可行T管造影，造影后应继续引流24小时以上。如造影发现有结石遗留，
16、应在术后6周待纤维窦道形成后行纤维胆道镜检查和取石。如胆道通畅无结石和其他病变，应夹闭T管2448小时，无腹痛、黄疽、发热等症状可予拔管。 (2)胆肠吻合术:亦称胆汁内引流术。近年已认识到内引流术废弃了Oddi括约肌的功能，因此使用逐渐减少。仅适用于:胆总管远端炎症狭窄造成的梗阻无法解除，胆总管扩张;胆胰汇合部异常，胰液直接流人胆管;胆管因病变而部分切除无法再吻合。对于嵌顿在胆总管开口的结石不能取出时可以应用内镜下或手术行Oddi括约肌切开，这也是一种低位的胆总管十二指肠吻合术，应严格掌握手术的适应证，禁忌用于有出血倾向或凝血功能障碍、乳头开口于十二指肠憩室、合并肝内胆管结石者。肝内胆结石 对
17、反复腹痛、寒战高热者应进行影像学检查。B超检查可显示肝内胆管结石及部位，根据肝胆管扩张部位可判断狭窄的位置，但需要与肝内钙化灶鉴别，后者常无合并相应的胆管扩张。PTC, ERCP, MRCP均能直接观察胆管树，可观察到胆管内结石负影、胆管狭窄及近端胆管扩张，或胆管树显示不全、某部分胆管不显影、左右胆管影呈不对称等。CT或MR对肝硬化和癌变者有重要诊断价值。 治疗主要采用手术治疗，原则为尽可能取净结石、解除胆道狭窄及梗阻、去除结石部位和感染病灶、恢复和建立通畅的胆汁引流、防止结石的复发。手术方法包括: 1.胆管切开取石是最基本的方法，应争取切开狭窄的部位，沿胆总管向上切开甚至可达2级胆管，直视下
18、或通过术中胆道镜取出结石，直至取净。难以取净的局限结石需行肝切除，高位胆管切开后，常需同时行胆肠吻合手术。 2.胆肠吻合术不能作为替代对胆管狭窄、结石病灶的处理方法。当Oddi括约肌仍有功能时，应尽量避免行胆肠吻合手术。治疗肝内胆管结石一般不宜应用胆管十二指肠吻合，而多采用肝管空肠Roux-en-Y吻合。适应证为:胆管狭窄充分切开后整形、肝内胆管扩张并肝内胆管结石不能取净者; Oddi括约肌功能丧失，肝内胆管结石伴扩张、无狭窄者;囊性扩张并结石的胆总管或肝总管切除后;为建立皮下空肠盲撵，术后再反复治疗胆管结石及其他胆道病变者;胆总管十二指肠吻合后，因肠液或食物反流反复发作胆管炎者。对胆肠吻合后
19、可能出现吻合口狭窄者，应在吻合口置放支架管支撑引流，支架管可采用经肠腔或肝面引出，或采用U管、两端分别经肠腔和肝面引出，为防止拔管后再狭窄，支撑时间应维持1年。 3.肝切除术肝内胆管结石反复并发感染，可引起局部肝的萎缩、纤维化和功能丧失。切除病变部分的肝，包括结石和感染的病灶、不能切开的狭窄胆管，去除了结石的再发源地，并可防止病变肝段、肝叶的癌变，是治疗肝内胆管结石的积极的方法。其适应证有:肝区域性的结石合并纤维化、萎缩、脓肿、胆痰;难以取净的肝叶、肝段结石并胆管扩张;不易手术的高位胆管狭窄伴有近端胆管结石;局限于一侧的肝内胆管囊性扩张;局限性的结石合并胆管出血;结石合并癌变的胆管。 4.术中
20、的辅助措施为取净结石，术中可应用胆道造影、B超等检杳以确定结石的数量和部位，胆道镜还可行术中取石，也可用碎石器械行术中碎石治疗。 5.残留结石的处理肝内胆管结石手术后结石残留较常见，约有200o-400o。因此，后续治疗对减少结石残留有重要的作用。治疗措施包括术后经引流管窦道胆道镜取石;激光、超声、微爆破碎石;经引流管溶石，体外震波碎石，以及中西医结合治疗等。3 断流术治疗门静脉高压的理论基础（15分）断流手术:即脾切除，同时手术阻断门奇静脉间的反常血流，以达到止血的目的。断流手术的方式也很多，应用较多的有食管下端横断术、胃底横断术、食管下端胃底切除术以及责门周围血管离断术等。在这些断流手术中
21、，食管下端横断术、胃底横断术，阻断门奇静脉间的反常血流不够完全，也不够确切;而食管下端胃底切除术的手术范围大，并发症多，死亡率较高。断流手术中以脾切除加贵门周围血管离断术最为有效，不仅离断了食管胃底的静脉侧支，还保存了门静脉人肝血流。这一术式还适合于门静脉循环中没有可供与体静脉吻合的通畅静脉，肝功能差(Child C级)，既往分流手术和其他非手术疗法失败而又不适合分流手术的病人。在施行此手术时，了解责门周围血管的局部解剖十分重要。责门周围血管可分成四组:冠状静脉:包括胃支、食管支及高位食管支。胃支较细，沿着胃小弯走行，伴行着胃右动脉。食管支较粗，伴行着胃左动脉，在腹膜后注人脾静脉;其另一端在责
22、门下方和胃支汇合而进人胃底和食管下段。高位食管支源自冠状静脉食管支的凸起部，距责门右侧3-4 cm处，沿食管下段右后侧向上行走，于贵门上方3-v4 cm或更高位处进人食管肌层。特别需要提出的是，有时还出现“异位高位食管支”,它与高位食管支同时存在，起源于冠状静脉主干，也可直接起源于门静脉左干，距贵门右侧更远，在责门以上5 cm或更高位才进人食管肌层。胃短静脉:一般为3-v4支，伴行着胃短动脉，分布于胃底的前后壁，注入脾静脉。胃后静脉:起始于胃底后壁，伴着同名动脉下行，注人脾静脉。左隔下静脉:可单支或分支进人胃底或食管下段左侧肌层。门静脉高压症时，上述静脉都显著扩张，高位食管支的直径常达0. 6
23、-1. 0 cm。彻底切断上述静脉，包括高位食管支或同时存在的异位高位食管支，同时结扎、切断与静脉伴行的同名动脉，才能彻底阻断门奇静脉间的反常血流，这种断流术称为“责门周围血管离断术，同济医科大学博士入学考试试题 外科学2002年外科学总论一 必答题（30分）一 名词解释（3分/题）1 脑再灌注损伤 ：（cerebral ischemiareperfusion injury）是指脑缺血致脑细胞损伤，恢复血液再灌注后，其缺血性损伤反而进一步加重的现象。自由基及钙离子被认为在其中起主要作用。2 中厚皮片：包含表皮及其部分真皮层，厚约0.50.6mm，生活力也强，成活后质地柔软，能耐受相当摩擦及负重
24、。刃厚皮片： 又称表层皮片，平均厚度0.3mm左右，它包含皮肤的表层及少量的真皮乳突层。其特点：真皮含带少，皮片菲薄，易于成活，具有较强的抗感染力，容易切取，供皮区不受限制，愈合迅速。缺点：弹性差，易于挛缩，不耐磨擦，色泽深暗，外形不佳。全厚皮片：为最厚的皮片，包括表皮和真皮的全层。全厚皮片因为富有真皮层内的弹力纤维、腺体和毛细血管等组织结构，其优点为成活后收缩少，色泽好，坚固柔韧，能耐磨压和负重。但全厚皮片仅能在新鲜创面生长，且手术操作复杂，要求较高，供皮区又不能自行愈合，倘若不能直接缝合时，尚需另取非全厚皮片覆盖闭合，因此在使用面积上常受限制。二 问答题（12分/题）1创伤后组织修复过程分
25、为哪几个阶段？各阶段的主要特点是什么？创伤修复的基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损的组织。组织修复过程可分三个阶段（1）局部炎症反应阶段：常持续3-5天，主要是血管和细胞反应、免疫应答、血液凝固和纤维蛋白的溶解，目的是清除损伤或坏死的组织，为组织再生和修复奠定基础。（2）细胞增殖分化和肉芽组织形成阶段：创伤性炎症后不久，即有新生的细胞出现。成纤维细胞、内皮细胞等增值、分化、迁移，分别合成、分泌组织基质和形成新生血管等，并共同构成构成肉芽组织。浅表的损伤一般通过上皮细胞的增值、迁移，可覆盖创面修复。但大多数软组织损伤需要通过肉芽组织生成的形式来完成。（3）组织塑性阶段：经
26、过细胞增殖和基质沉积，伤处组织可以得到初步修复。但新生组织如纤维组织，在数量和质量方面并不一定都适宜于生理功能需要，需进一步改构和重建。主要包括：胶原纤维交联增加、强度增强、多余的胶原纤维被胶原蛋白酶降解、过度丰富的毛细血管网消退和伤口的粘蛋白及水分减少等。2 试述肿瘤浸润与转移过程中的相关因素：肿瘤的浸润与转移是连续的过程，各阶段时间和具体表现依肿瘤细胞不同的生物学特性而异，肿瘤细胞运动和粘附能力及相关分子生物学的变化存在一定规律性。在转移的始动阶段，肿瘤细胞粘附能力下降，使肿瘤细胞从原发灶脱落，开始转移，此阶段分子生物学变化有：1.细胞间连接蛋白表达明显下降；.钙离子浓度下降致钙粘着蛋白表
27、达下降；.黏附分子表达的变化；.瘤细胞伪足的黏附力改变；.抗黏附蛋白表达增加；.瘤细胞表面纤维粘连蛋白减少。在转移的第二阶段，即肿瘤细胞转运、附壁阶段、肿瘤细胞在到达血窦或靶组织附近毛细血管后，需增加某些黏附分子介导的与血小板、血管壁等的黏附，穿过血管壁，在血管周围生长，或被运送到其他部位黏附。在转移的第三阶段，即继发瘤形成阶段，为突破靶组织的致密结构，肿瘤细胞加强与靶组织的黏附，促进同质黏附的黏附分子增加。转移的第四阶段，以新生血管长入为主要特征。肿瘤浸润是恶性实体瘤的生长特征之一，是肿瘤细胞和细胞外基质在宿主多种因素调节下相互作用的结果，是肿瘤转移的前奏。肿瘤浸润和肿瘤转移共同构成肿瘤的播
28、散。肿瘤转移指恶性肿瘤细胞脱离其原发部位，通过各种渠道的转运到不连续的靶组织继续增殖生长，形成同样性质肿瘤的过程。原有的肿瘤称“原发瘤”，新形成的肿瘤为“继发瘤”或“转移瘤”。肿瘤转移是恶性肿瘤的特点之一。普外一 名词解释（3分/题）1直肠Dukes分期 :直肠癌的Dukes分期(1935年)：A期癌肿浸润深度限于直肠壁内，未穿出深肌层，且无淋巴结转移。B期癌肿侵犯浆膜层，亦可侵入浆膜外或肠外周围组织，但尚能整块切除，无淋巴结转移。C期癌肿侵犯肠壁全层或未侵犯全层，但伴有淋巴结转移：C1期癌肿伴有癌灶附近肠旁及系膜淋巴结转移;C2期癌肿伴有系膜根部淋巴结转移，尚能根治切除。D期癌肿伴有远处器官
29、转移、局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治性切除。2 Mirizzi综合证:Mirizzi综合征是指因胆囊颈管或胆囊管结石嵌顿和（或）其它良性病变压迫肝总管，引起梗阻性黄疸、胆绞痛、胆管炎的临床症候群，是慢性胆囊炎、胆石症的少见并发症。因其临床表现无特征性，该综合征术前诊断困难，术中处置不当可致胆道损伤。 3 Wilson 病 :即肝豆状核变性肝豆状核变性，常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病。 是一种遗传性铜代谢障碍所致的肝硬化和以基底节为主的脑部变性疾病。临床上表现为进行性加重的椎体外系症状、肝硬化、精神症状、肾功能损害及角膜色素环K-F环。 本病导致铜代谢障碍。4 Child肝功能分级:即为
30、Child于1964年根据肝硬化患者的3项临床指标（腹水、神经精神症状和营养状态）及2项肝功能指标测定（血清胆红素和清蛋白），按肝功能损害程度的不同分为A、B、C三级，是临床上曾广泛应用的经典分级法。由于该方法中营养状况一项临床上无明确标准，不易掌握。1973年PUgh在Child分级法的基础上创造了Child-Pugh改良计分法,去掉了营养状况一项，而加人了凝血酶原时间延长程度一项，并采用了计分法，使其在临床上更易于掌握在判定肝功能损害程度及预后上更趋于准确。5 闭孔疝:腹内脏器经闭孔管突出的疝称闭孔疝。闭孔疝大多见于老年消瘦的妇女，这与女性骨盆宽阔和该处组织萎缩有关。临床表现有以下特点：由
31、于闭孔神经受疝块压迫产生大腿内侧和膝部放射性疼痛，在咳嗽、用力时加剧，平卧、屈曲、内收、内旋髋部可使疼痛缓解甚至消失，疝块位于耻骨肌的深面不易扪及，但经阴道或直肠可于盆壁闭孔管内口处扪到柔软的肠管(图22-21)，常因绞窄性疝首次就诊，肠管壁间疝(Richter疝)亦不少见，疝块位于腹股沟韧带下方股三角的下端，患者喜呈屈曲、内收、内旋髓部的姿势。诊断比较困难，为此，老年体弱妇女具有上述临床表现时应想到闭孔疝的可能。二 问答题1先天性胆管扩张症的临床特点和处理原则（15分）先天性胆管扩张症（congenital biliary dilatation，CBD）又名先天性胆总管囊肿，病变可以发生在肝
32、 先天性胆管扩张症内、肝外胆道的任何部位，好发于胆总管。根据其部位、形态、数目等有多种类型，临床表现亦有所不同。病因：（一）先天性异常学说 （二）胰胆管合流导常学说 （三）病毒感染学说病理分型：I型：囊性扩张，临床上最常见。可累及肝总管、胆总管的全部或部分肝管。胆管呈球状或葫芦状扩张，直径最大在合可达25cm，扩张部远端胆管严重狭窄。胆囊管一般汇入囊肿内，其左右肝管及肝内胆管正常。有三个亚型：Ia 胆总管囊状扩张，常见类型。Ib 节段性胆总管囊状扩张，无胰胆合流异常，胆管切除后可能施行肝管胆管吻合，少见。Ic 胆总管梭状扩张，常见类型。型：胆总管憩室样扩张。为胆总管壁侧方局限性扩张呈憩室样膨出
33、，临床少见。型：胆总管靠口部囊性脱垂。胆总管末端十二指肠开口附近的局限性囊性扩张，脱垂坠入十二指肠腔内，常可致胆管部分阻塞。型：肝内外胆管扩张。有二个亚型：a 多发性肝内和肝外囊状扩张。IVb 多发性肝外胆管扩张。V型：肝内胆管扩张（Caroli病）。肝内胆管多发性囊性扩张，肝外胆管也呈囊性扩张。扩张的囊壁因炎症、胆汁潴留以致发生溃疡，甚至癌变，其癌变率为10%，成人接近20%，较正常人群高出10-20倍。囊性扩张的胆管腔内也可有胆石形成，成年人中合并胆石者可高达50%.临床表现：多数病例的首次症状发生于13岁，但最后确诊则往往要迟得多。囊状型在1岁以内发病几占1/4，其临床症状以腹块为主，而
34、梭状型多在1岁以后发病，以腹痛、黄疸为主。腹部肿块、腹痛和黄疸，被认为是本病的经典三联症状。治疗：症状发作期的治疗，采取禁食23天，以减少胆汁和胰液的分泌，缓解胆管内压力。应用解痉剂以缓解疼痛，抗生素35天以预防和控制感染，以及相应的对症治疗，常能达到缓解症状的目的。鉴于其频繁的发作和各种并发症，宜及时进行手术治疗。（一）外引流术应用于个别重症病例，如严重的阻塞性黄疸伴肝硬变，重症胆道感染，自发性胆管穿孔者，待病情改善后再作二期处理。（二）囊肿与肠道间内引流术如囊肿十二指肠吻合术，因有较多的并发症，胆管炎的反复发作、吻合口狭窄、结石形成等，以后转而采用囊肿空肠Roux-en-Y式吻合术，并在肠
35、襟上设计各种式样的防逆流操作，但仍存在胰胆合流问题，因而术后还是发生胆管炎或胰腺炎症状，甚至需要再次手术，且术后发生囊壁癌变者屡有报道。所以目前已很少采用。（三）胆管扩张部切除胆道重建术近年主张具有根治意义的切除胆管扩张部位以及胆道重建的方法，从而达到去除病灶，使胰胆分流的目的。可采用生理性胆道重建术，将空肠间置于肝管与十二指肠之间，或加用防返流瓣，或采用肝管空肠Roux-en-Y式吻合术、肝管十二指肠吻合术等，均能取得良好效果。主要的是吻合口必须够大，以保证胆汁充分引流。 至于肝内胆管扩张的治疗，继发于肝外胆管扩张者，其形态圆柱状扩张，术后往往可恢复正常。如系囊状扩张则为混合型，肝外胆管引流
36、后，不论吻合口多大，仍有肝内胆管淤胆、感染以致形成结石或癌变，故肝内有限局性囊状扩张者，多数人主张应行肝部分和切除术。2 短肠综合征的病理生理和处理原则（10分）短肠综合征是因小肠被广泛切除各种后小肠吸收面积不足导致的消化吸收功能不良的临床地方综合病征最常见的病因医术是肠扭转肠系膜血管栓塞或血栓形成和Crohn病行肠切除看上术所致其有用主要临床极差表现为早期的腹泻和后期的治疗严重营养障碍短肠综合征的病理：食物的消化吸收过程以后几乎均在小肠内进行其中某些营养成分的吸收有其特定部位例如铁钙主要出诊在空肠吸收而胆盐胆固醇维生素B等则是在回肠吸收当该段小肠被切除周日则相应成分的营养物质的吸收就会受到失
37、望明显影响费用回盲瓣在消化吸收过程由于中具有很重要技术的作用考虑既可延缓食糜进入结肠的各种速度使其在小肠内的消化吸收更完全又能阻止结肠内细菌的反流保持小肠内的正常经常内环境正常技术人的小肠长度长短不一个体差异较大但孩子任何个体的肠吸收很远能力均远超过控制正常的生理需要因此当小肠被切除名医后可不出现短肠综合症但若残留小肠lcm则必定会产生不同程度的消化和吸收功能不良小肠越短症状半年就越重切除多拉回肠后引起的营养障碍比切除家里空肠更明白明显如同时效果切除了回盲瓣则功能障碍更病情严重短肠综合征者残留小肠的代偿改变表现为小肠粘膜高度增生绒毛变长肥大肠腺陷凹加深肠管增粗延长使吸收面积及吸收人工能力增加食
38、物的直接准备刺激可使小肠代偿性增生代偿期约需-年可望有半数化验病人完全得到代偿宝宝恢复饮食并维持不象正常营养状态短肠综合征的结合治疗：在术后至于最初几天首先需治疗的是严重腹泻而导致的脱水低血容量电解质紊乱及酸碱失调根据怎么生命体征(血压脉率呼吸率)动脉血气胃癌分析及血电解质(钾钠氯钙镁及磷)测定医德结果确定静脉补充晶胶体溶液量及电解质量若有代谢性酸中毒应补充碳酸氢钠溶液以纠正之待症状病人循环呼吸等生命为人体征主要稳定后(约-天)则应尽早很好开始全肠外营养(TPN)支持以补充勇气病人所必需的营养物质包括能量物质(葡萄糖脂肪乳剂)蛋白质合成的原料(复方氨基酸溶液)各种可能电解质及维生素等目前的TP
39、N已能满足机体的需要并发症也不你们多因此已被广泛应用为减少排便次数可酌情给予肠动力抑制药物为了如口服唯一阿片酊可待因或洛哌丁胺等口服消胆胺可消除胆盐对结肠的刺激也能减轻腹泻为控制很远高胃酸分泌可口服抗酸药和静脉用H受体阻滞剂如西咪替丁雷尼替丁等病情渐趋稳定的药后可以开始经口摄食先以单纯的盐溶液或糖溶液逐步增量随肠代偿的过程仍然可逐步过渡到离碳水化合物高蛋白低脂肪低渣饮食经口摄食所不足的那一部分仍需经肠外营养途径补充可选用专用于短肠综合征者的肠内营养制剂其主要成分是少肽或氨基酸葡萄糖及游离脂肪酸等各成分不必再消化即可被很快吸收 有些特殊物质对小肠功能的代偿具有显著复发促进真难作用如谷氨酰胺短链脂
40、肪酸纤维素生长激素及胰岛素样生长因子等都已开始炎症专家临床应用上述几种物质的联合应用可望使短肠综合征者的代偿过程处理提早完成但如果残留小肠仅为-cm其中相当多的病人机会最终仍难以代偿以致单靠经口摄食无法维持难忘正常的营养状态必须长期依赖肠外营养的支持太贵短肠综合征的手术治疗方面小肠移植术虽被认为是短肠综合征最彻底的治疗方法但由于移植术后严重的排斥反应至今尚难克服因此目前还无法广泛用于临床此外小肠倒置术及结肠间置术均能延长食物通过肠道的时间有一定的实用价值可根据病人的具体情况选择使用尽量避免过多切除小肠是预防短肠综合征发生的关键3 上消化道出血的非常见原因和临床特点(20分)上消化道大量出血的病
41、因可归纳列述如下：1上胃肠道疾病：（1）食管疾病食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)，食管癌，食管消化性溃疡，食管损伤。（2）胃十二指肠疾病消化性溃疡，急性胃炎(非甾体消炎药如乙酰水杨酸、保泰松、吲哚美辛等或嗜酒引起的急性胃粘膜损害)，慢性胃炎，胃粘膜脱垂，胃癌，急性胃扩张，十二指肠炎，卓?艾(Zollinger-Ellison)综合征，胃手术后病变(胆汁反流性吻合口炎与残胃炎、缝线引起吻合口与残胃粘膜糜烂、残胃癌)。（3）空肠疾病空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡。2门静脉高压上消化道出血引起食管、胃底静脉曲张破裂 ：（1）结节性肝硬化，血吸虫病性肝纤维化，胆汁性肝硬化等。 （2）门静脉阻塞：门
42、静脉炎，门静脉血栓形成，门静脉受邻近肿块压迫。（3）肝静脉阻塞综合征(Budd-Chiari综合征)。3上胃肠道邻近器官或组织的疾病：（1）胆道出血胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道。 （2）胰腺疾病累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。（3）动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，主动脉瘤，肝或脾动脉瘤破裂。（4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。4全身性疾病：（1）血液病白血病，血小板减少性紫癜，血友病，弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。（2）尿毒症。（3）血管性疾病动脉粥样硬化，过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张(Rendu
43、-Osier-Weber病)，弹性假黄瘤等。（4）结节性多动脉炎，系统性红斑性狼疮或其他血管炎。（5）应激性溃疡败血症，创伤、烧伤或大手术后，休克，肾上腺糖皮质激素治疗后，脑血管意外或其他颅脑病变，肺气肿与肺原性心脏病，急性呼吸窘迫综合征，重症心衰等引起的应激状态。4 肝移植耐受的现代观点及机制（10分）1肝移植耐受诱导的主动性：肝移植早期表现出一个不稳定的阶段，这个过程与供受体之间的免疫应过程有关。如果受体安然度过这个阶段，则可发生耐受，以后能接受相同供者的皮肤移植物并无限期存活。受体的过客细胞（Kupffer细胞、DC等）与受体抗供者淋巴细胞之间的相互作用被认为是导致这个免疫应答过程的主要
44、原因，2肝移植的分离耐受现象 ：肝移植耐受过程并不导致异基因应答T细胞克隆的缺失，而是通过抑制效应性异基因应答T细胞的增生或存活诱导耐受。分离耐受的机制尚未完全明确。3可溶性MHC抗原的作用：肝脏产生的可溶性MHC抗原诱导异基因应答T细胞凋亡可能是其机制之一。4肝脏内细胞群体的免疫特性：造血干细胞群可促进肝移植受体嵌合状态的建立而使之不易被排斥。除了肝细胞，肝脏还含大量的非典型白细胞（如树突细胞），后者能诱导异基因应答T细胞的低反应性，延长移植器官的生存期。5微嵌合现象和Starzl的双向移植排斥理论：微嵌合是在受体体内供者造血干细胞的低水平存在，这些造血干细胞分化形成的供者白细胞谱系可引起有
45、限的移植物抗宿主反应（GVHR），这可部分抵消受体的排斥反应。微嵌合状态及双向移植排斥理论是耐受形成理论的重大进展。但微嵌合是否有利于同种异体耐受的形成尚有争论。因为并非所有在功能上发生耐受的移植器官都存在微嵌合现象，6异基因应答T细胞的凋亡：7Th1/Th2细胞因子的平衡偏移实现移植物特异性免疫无损伤的同时又能完整保留受体免疫系统的全部功能，这就是移植耐受。移植耐受的特点是:对供体特异性抗原长期维持免疫无损伤;对其他抗原可发生正常的免疫反应;无需采用现行的免疫抑制方案。 目前，所有成功诱导耐受的实验都是针对T细胞的。有四种机制可以解释T细胞在移植免疫耐受中的作用:清除:通过凋亡去除特异性的T
46、细胞或T细胞克隆;无能:T细胞的功能性无反应或失活而不伴有细胞死亡;调节或抑制:抗原特异性T细胞仍然保留在外周血循环中，但其免疫反应性被其他细胞抑制或改变了，这种调节是抗原特异性模式;忽略:T细胞忽略一种抗原，尽管这一抗原在体内表达，但T细胞却保持无反应性。同济医科大学博士入学考试试题 外科学2003年一 名词解释（5*2）1 成人型呼吸窘迫综合征（ARDS）:急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distresssyndrome，ARDS）是指严重感染、创伤、休克等肺内外疾病袭击后出现的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合征，属于急性肺损伤（acute lung inju
47、ry，ALI）的严重阶段或类型。其临床特征包括呼吸频速和窘迫，进行性低氧血症，X线呈现弥漫性肺泡浸润。2 全身性炎症反应综合征（SIRS）:是因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。它是机体修复和生存而出现过度应激反应的一种临床过程。当机体受到外源性损伤或感染毒性物质的打击时，可促发初期炎症反应， 同时机体产生的内源性免疫炎性因子而形成“瀑布效应”。 危重病人因机体代偿性抗炎反应能力降低以及代谢功能紊乱，最易引发SIRS。严重者可导致多器官功能障碍综合征（MODS）。确诊须具备以下四点中的至少两点: 1.体温38摄氏度或90次/分；3.呼吸20次/
48、分或过度通气,PaCO212*109/L或12000/l或10% ） 3 痈:痈以邻近的多个毛囊及周围皮脂腺和汗腺的急性化脓性感染为临床特征。病原菌主要为金黄葡萄球菌，其次为链球菌等。好发于皮肤厚韧的项、背部，也可见于上唇、腹壁和耻骨联合部的软组织。与疖相比，痈的病变范围广，扩散迅速，全身中毒症状明显，临床需要及早给予抗生素等全身治疗。4 海绵状血管瘤:海绵状血管瘤是在出生时即出现的低血流量的血管畸形，又称为静脉畸形。血管损害一般发展较慢，常在儿童期或青春期增大，成人期增大不明显。大多数静脉畸形呈海绵状，故名。病变除位于皮肤和皮下组织外，还可发生在粘膜下，肌肉甚至骨骼。海绵状血管瘤如因外伤或继发感染破溃时，有招致
