超声诊学05胆道文档资料.ppt

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1、教学要求：,掌握胆囊、肝内、外胆管的正常声像图。,掌握急性胆囊炎、胆囊结石、胆管结石、胆囊胆固醇沉着症、胆道蛔虫症、阻塞性黄疸的声像图特征。,熟悉慢性胆囊炎、胆囊良性腺瘤、胆囊癌、肝外胆管癌、先天性胆管囊状扩张症声像图特征。,了解胆囊腺肌增生症声像图特征。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,解剖概要,教学目录：,检查方法,正常声像图,胆系结石,胆系炎症,胆系肿瘤,胆囊增生性疾病,先天性胆系疾病,胆道蛔虫症,超声探测胆系的其他应用,解剖概要,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,超 声 诊 断 学,第一节 解剖概要,胆道系疾病的诊断,胆道系是指肝脏排泌的

2、胆汁，输入到十二指肠的管道结构。通常可分为肝内及肝外两部分。肝内部分由毛细胆管、小叶间胆管以及逐渐汇合而成的左右肝管组成；肝外部分由肝总管、胆囊管、胆总管以及胆囊组成。,一、肝内胆管系统 肝内胆管由毛细胆管开始依次汇成小叶间胆管、亚肝段胆管、肝段或肝叶胆管及左右肝管。实际上多数情况下左右肝管是处于肝实质外的，但临床上一般是将左右肝管汇合部以下的胆道称肝外胆管，汇合部以上的部分称为肝内胆管系统。左右肝管在肝门横沟内汇成肝总管。成人右肝管平均长度为 0.88 cm，直径约 0.35 cm。左肝管平均长度为 1.49 cm，直径约 0.3 cm。,解剖概要,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,二、

3、肝外胆管系统 肝总管长约34cm。直径约0.40.6cm。肝总管在肝十二指肠韧带外缘走行，位于肝固有动脉的右侧和门静脉的右前方，下行与胆囊管汇合成胆总管。胆囊管是胆囊颈向左后下弯曲延伸形成，长约23cm，直径约0.20.3cm。近段管壁有黏膜皱壁形成的螺旋瓣。胆囊管多数与肝总管平行下降一段后再汇合形成胆总管。胆总管长约48cm，直径约0.60.8cm，管壁厚0.20.3mm，富有弹力纤维。,解剖概要,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,解剖概要,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,胆总管依行程可分为4段：1、十二指肠上段 自胆囊管与肝总管汇合处至十二指肠上缘，在肝十二指肠韧带右缘向下走行，

4、位于门静脉右前方，肝固有动脉右侧。2、十二指肠后段 紧贴在十二指肠第一段的后面，位于门静脉前右侧，下腔静脉前方。胃十二指肠动脉在其右侧伴行。此段在下行中逐渐向右弯曲，离开门静脉。3、胰腺段 约2/3 的人穿过胰腺实质，1/3 的人位于胰腺背侧沟内。下行中继续向右弯曲，位于下腔静脉前方。4、肠壁内段 此段斜行穿入十二指肠降部内后侧壁，并与胰管汇合，形成膨大的Vater 壶腹，开口于十二指肠乳头部。,解剖概要,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,解剖概要,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,正常解剖,胆囊(gallbladder),形态：多数呈梨形(pear-shaped),分部：底(fund

5、us)、体(body)、颈(neck),胆汁：无回声区(anechoic area),胆道系疾病的诊断,超 声 诊 断 学,三、胆 囊 胆囊位于肝右叶下面的胆囊窝内，多呈梨形。但亦可有其他形态。据统计，梨形者占64%，柱形者占30，其他还有弯曲形、葫芦形、憩室形和三角形等，均为数甚少。胆囊长约79cm，前后径2.53.5cm，容量3550ml。胆囊可划分为底、体、颈三部分。胆囊底部一般是游离的，位置易变，胆囊肿大时多突向内下方。体部的上面借结缔组织与肝连接，平滑肌较发达，颈部屈曲延伸为胆囊管，被固定于肝右叶下的结缔组织中。在胆囊体部与颈部之间膨出的后壁形成一个漏斗状的囊，称为哈氏（Hartma

6、n）囊，胆石常嵌顿其内，是超声探测须注意的部位。,解剖概要,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第二节 检查方法,一、仪器的选择和调节,（一）仪器和探头,1、仪器选择,2、探头选择,线阵扫查超声实时显像仪,彩色多普勒超声显像仪,常用频率为：3.5 5.0 MHz,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,（二）仪器调节,1、增益2、动态范围3、深度补偿,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第二节 检查方法,一、仪器的选择和调节,、检查方法,（一）病人的准备 检查前需禁食8小时以上，最好在晨间空腹检查。（二）检查的体位 仰卧位，左侧卧位，右前斜位等。（三）扫查方法,超 声 诊 断 学,胆道系疾病

7、的诊断,第二节 检查方法,第三节 正常声像图,正常胆囊声像图,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,肝外胆管,正常肝内胆管声像图,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第三节 正常声像图,正常解剖,胆道(bile duct),与门静脉长轴垂直的切面是评估胆总管极为优越的切面。,该切面的门静脉、胆总管和肝动脉呈米老鼠征（Mickey sign）,胆道系疾病的诊断,超 声 诊 断 学,肝内胆管,正常肝外胆管声像图,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第三节 正常声像图,超 声 诊 断 学,胆系异常,先天性异常,胆囊异常,胆道闭锁,胆管囊状扩张症,感染,胆囊炎(急性、慢性）,胆管炎（化脓性、硬化性

8、）,结石,胆囊结石,胆管结石,肿瘤及增生性病变,胆囊息肉样病变,胆囊腺瘤,胆囊癌,胆管癌,胆系异常的诊断思路,第四节 胆系结石,一、胆囊结石,1、典型胆结石的声像图特征：,胆囊腔内出现形态稳定的强回声团。,伴有声影。,改变体位结石回声团依重力方向移动。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,典型胆囊结石声像图,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第四节 胆系结石,(1)胆囊内充满结石：位于胆囊窝的正常胆囊的液性透声腔消失，胆囊轮廓的前壁呈弧形或半月形中等或强回声带，其后拖有较宽的声影带，使胆囊后半部和后壁轮廓完全不显示。这是胆囊内充满结石而缺少胆汁时的特征表现。另有一种特征性图像即增厚胆囊壁

9、的弱回声带包绕着结石强回声，其后方伴有声影，简称为“囊壁结石声影三合征”。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第四节 胆系结石,2、非典型胆结石的声像图特征：,胆囊内充满结石,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第四节 胆系结石,胆囊内充满结石,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第四节 胆系结石,2、非典型胆结石的声像图特征：,（2）胆囊颈部结石：当结石嵌顿于胆囊颈部时，由于囊壁与结石紧密接触，其强回声团变得不明显，仅表现为胆囊肿大或颈部有声影。采用右侧斜位，有利于暴露结石，借助脂餐试验可了解颈部是否阻塞。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第四节 胆系结石,胆囊颈部结石,超 声

10、 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第四节 胆系结石,胆囊颈部结石,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第四节 胆系结石,2、非典型胆结石的声像图特征：,（3）泥沙样结石：对于粗大颗粒、沉积较厚的泥沙样和碎小结石，根据胆囊后壁沉积的强回声带、声影以及可移动等特征不难诊断。若颗粒细小、沉积层较薄，仅表现为胆囊后壁线粗糙，回声较强，声影往往不明显。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第四节 胆系结石,泥沙样结石,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第四节 胆系结石,泥沙样结石,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第四节 胆系结石,2、非典型胆结石的声像图特征：,（4）胆囊壁内结石：胆囊壁往往

11、显示增厚，其内可见单发或多发数毫米长的强回声斑，其后方出现间隔相等、逐渐衰减的多次反射回声线段，形成“彗星尾征”，改变体位时不移动。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第四节 胆系结石,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,胆囊结石一般不引起胆管梗阻，下列情况可形成特殊型结石性胆囊炎累及肝总管造成胆管阻塞：,因长期慢性炎症，皱缩的胆囊与肝管粘连；,胆囊颈或胆囊管结石压迫肝总管，或因慢性炎症反应致使肝总管狭窄；,胆囊与肝门胆管粘连形成内瘘；,位于胆囊管内或无胆囊管的胆囊结石，部分嵌入胆总管。,第四节 胆系结石,3、关于不同成分结石的声像图表现：,放射状结构：见于单纯胆固醇结石或混合性结石。,

12、层状结构：见于混合性结石或胆色素钙结石。,无结构或细层状结构：见于胆色素钙结石。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第四节 胆系结石,4、影响结石超声征像的因素：,关于声影：,结石不出现声影有二类情况：一类是由于结石太小，如小于2mm，或是致密度不够，即所谓软结石；另一类是物理条件不当所致，如不在聚焦带内的结石，则不出现声影。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第四节 胆系结石,有助于结石声影出现的技术因素：,选用较高频率的探头；使声束垂直于体表和结石面入射；选用合适深度的聚焦或采用适当的操作；适当降低增益条件，尤其结石后方的增益不能太强；力求使结石的后方区域避开肠袢气体强回声的干扰。

13、,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第四节 胆系结石,二、肝外胆管结石,肝外胆管结石在我国发病率较高，约占胆石症的 20.1%。肝外胆管结石可以是原发的，即在肝外胆管内形成的；也可以是继发的，即是来源于肝内胆管或是胆囊的结石。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,原发性占大多数，在肝外胆管内形成，多数为胆红素结石或混合性结石，胆囊内不一定有结石；继发性系指胆囊内结石排至胆管内，多数为胆固醇结石。,第四节 胆系结石,本症多见于壮年和老年，多有长期反复发作的胆系感染等病史，病情严重程度则与梗阻部位、程度和感染的轻重有关。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,二、肝外胆管结石,第四节 胆系结

14、石,声像图表现：,有结石的胆管一般都扩张，胆管壁显示增厚，回声较强。胆管腔内有形态稳定的强回声团，并有重复性。强回声团与胆管壁之间分界清楚，典型的尚可见细窄的液性暗环包绕着结石强回声团。在强回声团后方出现声影。膝胸位或是脂餐后结石强回声团发生位置变动。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,二、肝外胆管结石,第四节 胆系结石,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,肝外胆管结石,第四节 胆系结石,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,肝外胆管结石,第四节 胆系结石,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,肝外胆管结石,第四节 胆系结石,造成诊断假阳性的主要因素是：,胆囊颈部或胆囊管结石、肝门部的肿

15、大钙化淋巴结、肝动脉右支的横断面图像、胆管外的术后疤痕组织。,造成诊断假阴性的主要因素是：,较小的结石以及位于胆总管下段的结石，嵌顿于壶腹部的更易漏诊。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,二、肝外胆管结石,第四节 胆系结石,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,肝外胆管结石,第四节 胆系结石,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,肝外胆管结石,第四节 胆系结石,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,肝外胆管结石,第四节 胆系结石,三、肝内胆管结石,肝内胆管结石在我国、日本和东南亚地区的发生率较高，在我国约占胆石病的 16%18%。胆道感染和胆汁停滞是结石形成的主要因素。好发部位是左右肝管汇

16、合部或左肝管。梗阻近侧的肝内胆管可有不同程度的扩张。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第四节 胆系结石,声像图表现：,在肝内出现强回声团，其大小、形状差异较大，可表现为斑点状、条索状、圆形或边界不规则的片状区域。,在强回声团后方伴有声影。,结石强回声团具有沿左右肝管走向分布的特点。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,三、肝内胆管结石,第四节 胆系结石,声像图表现：,结石阻塞部位以上的小胆管扩张，多与伴行的门脉分支形成“平行管征”。亦可呈分叉状。合并感染时可呈囊状。肝硬化时则扩张不明显。,肝内合并胆汁淤积或炎症感染时，肝脏肿大，实质回声粗大不均，或可见多发脓肿。,肝外胆管可轻度扩张。,

17、超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,三、肝内胆管结石,第四节 胆系结石,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,肝内胆管结石,第四节 胆系结石,声像图主要鉴别点：,肝胆管积气是造成超声诊断肝内胆管结石假阴性和假阳性的主要原因。可通过变动体位将结石与积气相鉴别，肝内胆管的气体多位于胆管的前壁，变动体位或探头加压时，气体回声能移动变形。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,三、肝内胆管结石,第四节 胆系结石,鉴 别 诊 断,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第四节 胆系结石,肝内胆管积气,第四节 胆系结石,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,鉴 别 诊 断,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的

18、诊断,第四节 胆系结石,第五节 胆系炎症,一、急性胆囊炎,急性胆囊炎视炎症改变的程度不同可分3种类型：,1、单纯性胆囊炎2、化脓性胆囊炎3、坏疽性胆囊炎,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,声像图表现：,初期单纯性胆囊炎超声显示胆囊稍大，囊壁轻度增厚，缺乏诊断性特征。在形成化脓性胆囊炎后声像图特征较明显。主要如下：,1、胆囊肿大轮廓线模糊，外壁线不规则。,一、急性胆囊炎,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第五节 胆系炎症,声像图表现：,2、胆囊壁弥漫增厚，呈强回声带，其间出现间断或连续的弱回声带形成胆囊壁的“双边影”表现。,3、胆囊内充盈着稀疏或密集的细小或粗大回声斑点，无声影，不形成沉

19、积带，为胆囊蓄脓的表现。,一、急性胆囊炎,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第五节 胆系炎症,声像图表现：,4、多伴有胆囊结石，往往嵌顿于胆囊颈管部。,5、发生穿孔时，可显示胆囊壁的局部膨出或缺损，以及胆囊周围的限局性积液。,6、胆囊收缩功能差或严重丧失。,一、急性胆囊炎,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第五节 胆系炎症,声像图表现：,7、探头通过胆囊表面区域时有明显的触痛反应，或是将探头深压腹壁以接近胆囊底部，此时嘱病人深吸气，患者自觉触痛加剧并突然屏住气不动，即是超声的莫菲征阳性，具有确诊意义。,一、急性胆囊炎,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第五节 胆系炎症,超 声 诊

20、断 学,胆道系疾病的诊断,急性胆囊炎,第五节 胆系炎症,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,急性胆囊炎,第五节 胆系炎症,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,急性胆囊炎,第五节 胆系炎症,二、慢性胆囊炎,慢性胆囊炎是常见的胆囊疾病，既可以是急性胆囊炎的后遗症，也可以是原发的慢性炎症改变，往往合并有胆囊结石。,其病程一般可以分为3个阶段。第1阶段：胆囊仅有轻度炎症改变，外观大致正常可有结石，胆囊的浓缩和排泄功能良好；第2阶段：炎症加重，结石增多，胆囊肿大，壁增厚常与周围发生粘连，胆囊功能减低；第3阶段：胆囊壁显著增厚、纤维化或整个缩小，腔内充满结石，胆囊功能丧失。,超 声 诊 断 学,胆道系

21、疾病的诊断,第五节 胆系炎症,慢 性 胆 囊 炎,胆 囊 萎 缩,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第五节 胆系炎症,慢性胆囊炎急性发作,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第五节 胆系炎症,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,三、原发性硬化性胆管炎,原发性胆管炎（PSC）是一种原因不明，以肝内外胆管慢性纤维化狭窄和闭塞为特征的疾病，又称狭窄性胆管炎或纤维性胆管炎。其病因目前认为与自身免疫性疾病，慢性炎性肠病、肠道细菌感染造成门静脉菌血症等因素有关。,第五节 胆系炎症,病理变化可分为三型：型（弥漫型）：病变波及整个胆系或胆系的大部分，如肝外胆管与一侧肝管。型（局限型）：病变侵及胆管的一

22、部分，以肝外胆管最为常见，如肝门部或胆总管，其次为左右肝管开口。型（节段型）：较少见，病变呈“跳跃状”，胆管同时可有几处受侵，在两处病变间的胆管正常或有扩张，病变相距一般较远。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,三、原发性硬化性胆管炎,第五节 胆系炎症,声像图表现,胆管壁呈均匀性明显增厚，可大于5mm，回声增高。,病变胆管管腔狭窄甚至闭塞，呈僵硬的高回声带，狭窄以上胆管扩张常不明显。,病变累及肝内胆管时，相应部位管腔变窄，近端常有扩张。累及胆囊时囊壁增厚，囊腔缩小。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,三、原发性硬化性胆管炎,第五节 胆系炎症,第六节 胆系肿瘤,一、胆囊良性肿瘤,胆囊良性

23、肿瘤中，以腺瘤多见。胆囊腺瘤可分为单纯性腺瘤和乳头状腺瘤。腺瘤可发生在胆囊的任何部位，一般体积较小，大多数为单发，少数多发。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,声像图表现：,腺瘤呈现为向胆囊腔隆起乳头状或圆形强回声或中等回声结节，基底较宽、偶见有蒂，好发于颈部和底部，可多发。平均体积较胆固醇息肉大，但多数不超过15mm。腺瘤无声影，无移动性是与结石相鉴别的特征。凡大于10 mm的腺瘤要高度警惕恶性变的可能。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第六节 胆系肿瘤,一、胆囊良性肿瘤,胆 囊 腺 瘤,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第六节 胆系肿瘤,二、胆囊癌,胆囊癌多发生在胆囊底部，其

24、次为体部和颈部。组织学上以腺癌最常见约占8090%，未分化癌占10，鳞癌和鳞腺癌约占5。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第六节 胆系肿瘤,声像图表现：因病程不同表现为多种类型。,隆起型：胆囊内有隆起性突出物，呈结节状，蕈伞状或圆球形，基底宽，边缘凸凹不平，内部呈低回声或不均匀回声。,厚壁型：胆囊壁呈现不均匀增厚，内侧表面不平整，以胆囊颈部、体部明显。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第六节 胆系肿瘤,二、胆囊癌,胆 囊 癌,隆 起 型,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第六节 胆系肿瘤,胆 囊 癌,隆 起 型,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第六节 胆系肿瘤,胆 囊 癌

25、,隆 起 型,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第六节 胆系肿瘤,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第六节 胆系肿瘤,胆 囊 癌,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第六节 胆系肿瘤,胆 囊 癌,厚 壁 型,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第六节 胆系肿瘤,混合型：胆囊壁显示不规则增厚，同时具有前两型的表现。,实块型：胆囊形态失常，胆囊内无回声区消失，而充满低回声或不均匀的实质肿块回声，且常伴有结石高回声团及声影，此型为胆囊癌的晚期表现。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第六节 胆系肿瘤,二、胆囊癌,胆 囊 癌,实 块 型,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第六节 胆

26、系肿瘤,三、肝外胆管癌,胆管癌好发于肝门部左右肝管汇合处、胆囊管与肝总管汇合处。肝门部胆管癌占胆管癌的60以上。绝大多数胆管癌是高分化腺癌，偶见未分化癌和鳞癌。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第六节 胆系肿瘤,声像图表现：,胆管癌的声像图表现可以归结为两大类：一类在扩张的胆管远端显示出软组织肿块；另一类见扩张的胆管远端突然截断或是细窄闭塞，但是见不到有明显边界的肿块。根据声像图的形态特征第一类又分为乳头型和团块型。第二类可分为狭窄型和截断型。,1、直接征象,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第六节 胆系肿瘤,三、肝外胆管癌,声像图表现：,1、直接征象,乳头型肿块：乳头状强回声团，自

27、胆管壁突入扩张的胆管腔内，边缘不齐，无声影。肿块一般不大，其形态位置在脂餐后或改日复查时均固定不变。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,三、肝外胆管癌,第六节 胆系肿瘤,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,肝外胆管癌,第六节 胆系肿瘤,声像图表现：,1、直接征象,团块型肿块：呈圆形或分叶状阻塞于扩张的胆管内，与管壁无分界，并可见胆管壁亮线残缺不齐。肿块多数为强回声，较大时可显示为不均匀弱回声。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,三、肝外胆管癌,第六节 胆系肿瘤,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,肝外胆管癌,第六节 胆系肿瘤,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,肝外胆管癌,第六节

28、 胆系肿瘤,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,肝外胆管癌,第六节 胆系肿瘤,声像图表现：,1、直接征象,截断型或狭窄型：扩张的胆管远端突然被截断或是呈锥形狭窄，阻塞端及其周围区域呈较致密的回声斑点，边界不清楚，系癌组织浸润所致。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,三、肝外胆管癌,第六节 胆系肿瘤,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,肝外胆管癌,第六节 胆系肿瘤,声像图表现：,1、间接征象,病灶以上整个胆道系统明显扩张；肝脏弥漫性肿大；肝门淋巴结肿大或肝内有转移灶。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,三、肝外胆管癌,第六节 胆系肿瘤,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,肝外胆管癌

29、,第六节 胆系肿瘤,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,肝外胆管癌,第六节 胆系肿瘤,上段胆管癌（即肝门部胆管癌）分型：,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,型 肿瘤局限于肝总管；,型 肿瘤侵及肝总管及左、右肝管汇合部；,型 肿瘤侵及肝总管和左、右肝管汇合部及右侧肝管；,三、肝外胆管癌,第六节 胆系肿瘤,上段胆管癌（即肝门部胆管癌）分型：,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,型 肿瘤侵及肝总管和左、右肝管汇合部及左侧肝管；,型 肿瘤侵及肝总管和左、右肝管汇合部及左、右肝管。,三、肝外胆管癌,第六节 胆系肿瘤,上段胆管癌（即肝门部胆管癌）声像图特点：,多数情况肝内胆管显著扩张，呈放射状向肝

30、门部汇集并迅速狭窄或截断，某些病例因病程而肝内胆管扩张有差异。,多数情况胆囊缩小、不充盈，肝外胆管不扩张。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,三、肝外胆管癌,第六节 胆系肿瘤,上段胆管癌（即肝门部胆管癌）声像图特点：,癌瘤灶一般不大，位于肝门区，多呈现为胆管壁在狭窄或截断区域不规则增厚，回声较强或中等、不均匀，病灶边界不清；可侵犯邻近的肝实质和门脉。仅在少数病例可见软组织团块影，呈中等或较弱回声，表面不光滑。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,三、肝外胆管癌,第六节 胆系肿瘤,中下段胆管癌声像图特点：,声像图显示肝内、外胆管均扩张，多数情况胆囊肿大。在扩张的肝外胆管末端可见乳头状或结节

31、状中等或强回声肿物堵塞，与胆管壁无分界或是正常胆管壁回声遭破坏。病灶区胆管亦可表现为狭窄或截断型。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,三、肝外胆管癌,第六节 胆系肿瘤,第七节 胆囊增生性疾病,l960年Jutras把胆囊胆固醇沉着症、胆囊腺肌增生症、胆囊神经组织和胆囊弹性组织增生症统称为胆囊增生性疾病。在病理上，这类病变是胆囊内一种组织成分的过度增生，既不同于炎症所引起的纤维组织增生，也不是真性肿瘤。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,一、胆囊胆固醇沉着症,本症是由于胆固醇代谢的局部紊乱，造成胆汁中胆固醇含量增高，而沉积于胆囊黏膜固有层的巨噬细胞内，逐渐形成了向表面突出的黄色小结节，故

32、称之为胆固醇沉着症。其结节的分布有弥漫型和局限性两种，而以后者多见，呈息肉样改变，故又称之为胆固醇性息肉。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第七节 胆囊增生性疾病,声像图表现,胆囊的形态大小一般正常，囊壁可轻度增厚。息肉常见多发，体积较小，显示为自囊壁向腔内突起的乳头状或桑葚状强回声结节。小的呈现为强回声点，大的通常不超过10mm。多有长短不等的蒂，或基底较窄，不随体位改变而移动。一般无声影。胆囊可合并有结石。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,一、胆囊胆固醇沉着症,第七节 胆囊增生性疾病,胆囊胆固醇沉着症,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第七节 胆囊增生性疾病,胆囊胆固醇沉着

33、症,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第七节 胆囊增生性疾病,胆囊胆固醇沉着症,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第七节 胆囊增生性疾病,胆囊胆固醇沉着症,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第七节 胆囊增生性疾病,二、胆囊腺肌增生症,声像图表现,胆囊壁增厚，可呈弥漫型、节段型或是底部的局限增厚隆起。于增厚的胆囊壁内有小的圆形液性囊腔。可合并有胆囊内小结石，显示为强回声斑有其后方的彗星尾征。脂餐试验显示收缩功能亢进。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第七节 胆囊增生性疾病,胆囊腺肌增生症,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,弥 漫 型,第七节 胆囊增生性疾病,节 段 型,超

34、声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,胆囊腺肌增生症,第七节 胆囊增生性疾病,局 限 型,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,胆囊腺肌增生症,第七节 胆囊增生性疾病,三、关于胆囊小隆起性病变,直径小于10mm的结节首先考虑是胆固醇性息肉，尤小于5mm者可提示息肉，1013mm倾向于腺瘤，大于13mm首先考虑癌的可能（细长条状的例外）。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第七节 胆囊增生性疾病,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,发生恶变的高危因素：,病变直径大于12mm；,病变基底广或蒂较粗短；,病变短期内增长迅速；,发病年龄大于60岁；,合并结石；,应用CDFI检出病变内血流信号及低阻（

35、RI0.4）动脉血流频谱，则应提示小结节型胆囊癌的诊断。,三、关于胆囊小隆起性病变,第七节 胆囊增生性疾病,第八节 先天性胆系疾病,一、先天性胆囊异常,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,数目异常：先天性无胆囊、双胆囊、三胆囊。,双胆囊表现为两个独立完整的胆囊结构，其大小可不一致，各自有胆囊管汇入胆总管。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,双胆囊,双胆囊,第八节 先天性胆系疾病,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,形态异常：胆囊分隔（皱褶胆囊）、二裂胆囊、憩室胆囊、小胆囊、巨大胆囊等。,憩室胆囊为胆囊壁局部向外凸出的圆形囊腔，内径在1cm左右，其内可有小结石或沉积物回声。,第八节 先天

36、性胆系疾病,一、先天性胆囊异常,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,二裂胆囊,憩室胆囊,憩室胆囊,第八节 先天性胆系疾病,是先天性胆囊异常中最多见的一种。超声显示在胆囊的体底部之间或是颈体部之间有强回声皱壁，被分成前后两个腔，但仔细扫查可以发现其间是相通的。一般不影响胆囊的正常功能，皱褶胆囊的底部有时可见结石。,皱褶胆囊,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第八节 先天性胆系疾病,一、先天性胆囊异常,皱 褶 胆 囊,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第八节 先天性胆系疾病,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,位置异常：系膜胆囊、肝内胆囊、横位胆囊、左侧位胆囊、腹膜后胆囊。,系膜胆囊移

37、动性较大，可随体位改变有较大幅度的移动；横位胆囊向左横置于肝左叶下方；肝内胆囊多切面扫查胆囊壁完全被肝组织覆盖，无游离部分。,第八节 先天性胆系疾病,一、先天性胆囊异常,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,肝内胆囊,系膜胆囊,第八节 先天性胆系疾病,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,二、先天性胆道闭锁,胆道闭锁的真正原因迄今不明，有人认为先天性胆道闭锁与新生儿肝炎可能是同一病变过程中的不同类型。胆道闭锁的早期，肝脏轻度肿大，由于胆汁不能排泄，病情进展迅速，经23个月即可发生胆汁性肝硬化、门静脉高压。,第八节 先天性胆系疾病,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,临床按闭锁部位分为两型肝内

38、型：占大多数，肝内外胆管全部闭锁，或肝内及近侧肝外胆管闭锁。肝外型：可发生在肝外胆道的任何部位，其肝内胆管正常。肝内型不易手术矫正，肝外型多可手术矫正。,二、先天性胆道闭锁,第八节 先天性胆系疾病,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,婴儿出生12周后出现进行性加重的黄疸、陶土色粪便。继而食欲下降，肝脾肿大，终至出现门脉高压症状。,临床表现,二、先天性胆道闭锁,第八节 先天性胆系疾病,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,声像图表现,肝内型 肝脏肿大，肝内回声均匀性增高，肝内外胆管、胆囊均不能显示；有的在胆囊体部位显示无胆汁充盈的高回声带；脾肿大，晚期出现脾静脉扩张、腹水等门静脉高压的声像图征

39、象。,二、先天性胆道闭锁,第八节 先天性胆系疾病,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,肝外型 肝脏肿大，肝内胆管扩张。闭锁部位在胆囊管汇合口以下，胆囊及近端肝外胆管扩张；闭锁部位在胆囊管汇合口以上者，胆囊及远端肝外胆管均难以显示。,声像图表现,二、先天性胆道闭锁,第八节 先天性胆系疾病,三、先天性胆管囊状扩张症,本病依发生部位不同可分为3种：发生在肝外胆管者，为胆总管先天性囊状扩张症；发生在肝内胆管者，为肝胆管先天性囊状扩张症，亦称卡路里病，以及复合型即肝内外胆管同时合并有囊状扩张症。以先天性胆总管囊状扩张症较为多见。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第八节 先天性胆系疾病,本病系胆管

40、壁先天性薄弱所致，好发于胆总管上部和中部，也可发生在肝内胆管，或同时累及肝内外胆管。本病常合并胆囊和胆管结石，合并癌的发生率较高。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,三、先天性胆管囊状扩张症,第八节 先天性胆系疾病,临床上胆总管囊状扩张症并非罕见，女性多于男性，多见于儿童或年轻人，以肿块、腹痛、黄疸为主要临床症状，常为间歇发作。反复感染可使病情恶化。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,三、先天性胆管囊状扩张症,第八节 先天性胆系疾病,声像图表现,肝外胆管囊状扩张症 在胆总管部位出现囊肿，多呈球形、椭圆形或纺锤形，可延及肝门或胰头，囊壁清晰、较薄、囊腔呈液性无回声，后方回声增强。囊肿的大

41、小和张力状态常有改变。囊内可以有结石。仔细扫查可以发现囊肿与近端肝管相连则是重要佐证。肝内胆管一般正常，或可轻度扩张。胆囊往往被推移至腹前壁。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,三、先天性胆管囊状扩张症,第八节 先天性胆系疾病,先天性胆管囊状扩张症,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第八节 先天性胆系疾病,先天性胆总管囊状扩张症(choledochal cyst),胆管呈囊状扩张壁薄而光滑清晰腔内为无回声区常可见胆管结石,伴肝内胆管扩张者称(Carolis disease)。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,声像图表现,肝内胆管囊状扩张症 超声显示囊肿沿左右肝管分布并与肝管相通，

42、囊壁强回声线清晰,囊腔呈圆形或梭形透声暗区，亦可表现为节段性或较均匀的扩张，有时可见合并肝外胆管囊状扩张。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,三、先天性胆管囊状扩张症,第八节 先天性胆系疾病,第九节 胆道蛔虫症,胆道蛔虫是肠蛔虫症的常见并发症，系肠蛔虫通过十二指肠乳头的开口钻入所致。其临床特点是上腹剧烈绞痛而体征却不明显。虫体可引起胆道机械性塞和细菌感染。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,声像图表现,肝外胆管呈不同程度的扩张，其内有数毫米寛的双线状强回声带，边缘清晰光整，中心贯穿的液性暗带为蛔虫假体腔，其内可出现回声点。在蛔虫死亡后，其中心暗带逐渐变得模糊甚至消失。当有多条蛔虫时，胆

43、管内显示出多条线状强回声带。偶可见几十条、百余条蛔虫绞成团，阻塞胆管，表现为胆管扩张，近前壁可见多条线状回声带，其后出现声影。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第九节 胆道蛔虫症,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第九节 胆道蛔虫症,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第九节 胆道蛔虫症,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第九节 胆道蛔虫症,第十节 超声探测胆系的其他应用,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,胆汁由肝细胞分泌后，经毛细胆管，肝内、外胆管而进入十二指肠。在每个肝小叶中，胆汁与血液流向是相反的，血流由肝小叶的外周门管中的微动脉及微静脉向中央经血窦流入中央静脉，达肝

44、静脉；而胆汁是由传统的肝小叶中央流向外周。当胆汁在肝内至十二指肠乳头之间的任何部位发生梗阻，均可出现阻塞性黄疸。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,人的正常肝内胆道压力为1.472.94kPa（1530cmH2O），肝外胆道压力为0.981.47kPa(1015cmH2O)。由于肝内或肝外胆道病变，包括胆管腔内，胆管壁和胆管外的阻塞或压迫使胆汁流出受阻。在胆道阻塞逐渐加重的过程中，胆道系统可通过加强排空和逐渐扩张来克服和适应内压的增加，使胆道在一定阶段内维持在肝分泌压以下不出现黄疸。,第十节 超声探测胆系的其他应用,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,梗阻近端胆道内压力不断升高，管腔进行

45、性扩大，当胆管内压上升超过胆汁的最高分泌压时，胆红质才会逆流入血而出现黄疸。胆道梗阻不仅有黄疸进行性加重，由于胆道高压和高胆红素血症，导致肝细胞结构变化和功能的损害，肝脏网状内皮系统功能下降，血中内毒素升高，细胞免疫功能抑制；肠道菌群紊乱和胆道感染等一系列复杂的病理变化。,第十节 超声探测胆系的其他应用,一、黄疸的鉴别诊断,（一）胆系肝外阻塞的超声表现,l、肝内胆管扩张 肝内胆管显示扩张，是超声诊断阻塞性黄疸的可靠指征。正常左右肝管的超声测量，其内径一般小于2mm，或小于伴行门脉的l/3。大于3mm则提示扩张。二级以上的正常肝内胆管，受目前超声仪分辨率的限制，多数显示不清。若管腔明显并与伴行的

46、门脉支管径相似，形成小“平行管征”，是肝内胆管轻度至中度扩张的特征。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,第十节 超声探测胆系的其他应用,重度扩张时，往往相应门脉支受压而不显示。胆管极度扩张呈树叉状或呈“海星状”、“丛状”向肝门部汇集。扩张的肝内胆管与肝内门脉分支表现不同。扩张的胆管后方回声增强，管壁不规则，管道多叉，可以一直延伸分布到肝实质周边。而肝内门脉主要显示出近肝门部的干支，周边部则很稀少，管壁较平直，后方回声无增强。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,一、黄疸的鉴别诊断,（一）胆系肝外阻塞的超声表现,第十节 超声探测胆系的其他应用,彩色多普勒超声可容易地区分扩张的胆管和门脉。一

47、般而言，恶性病变较良性病变的梗阻所引起的肝内胆管扩张的发生率更高，并且扩张的程度更重，尤发生于高位肝门部时更为显著。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,一、黄疸的鉴别诊断,（一）胆系肝外阻塞的超声表现,第十节 超声探测胆系的其他应用,2、肝外胆管扩张 肝外胆管显示扩张，是超声诊断阻塞性黄疸的灵敏指征。临床和实验研究均证明，在肝外胆管发生梗阻后，其胆管的扩张先于黄疸出现，直到胆管内的压力高于肝细胞分泌压的失代偿阶段才出现黄疸。因而及时发现肝外胆管扩张有助于肿瘤的早期诊断。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,一、黄疸的鉴别诊断,（一）胆系肝外阻塞的超声表现,第十节 超声探测胆系的其他应用,

48、北京市肿瘤防治研究所超声室曾测量研究418例正常人和85例手术证实的阻塞性黄疸病人的肝外胆管上段内径值。其结论是：肝外胆管上段内径测值，正常人小于或等于6mm；大于6mm则提示扩张，其中710mm为轻度扩张，大于10mm为显著扩张，后者对于确定肝外胆管存在梗阻性病变更为可靠。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,一、黄疸的鉴别诊断,（一）胆系肝外阻塞的超声表现,第十节 超声探测胆系的其他应用,当胆管扩张，管径与伴行的门脉相似时，在肝门纵切面上即出现两条平行的管道。Weill称之为“双简猎枪征”，对于提示肝外胆管扩张是一个灵敏而醒目的征象。但在胆管极度扩张时，因门脉受压变窄此征即不典型。实时超

49、声仪可追踪观察肝外胆管的结构，一般不致识别错误。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,一、黄疸的鉴别诊断,（一）胆系肝外阻塞的超声表现,第十节 超声探测胆系的其他应用,（二）关于梗阻部位及病因的诊断,1、梗阻部位的判断 灰阶超声能清楚地显示扩张的肝内外胆管、胆囊及胰头，因而能够判断梗阻发生的部位，其准确率可达94.4。以下超声特征有助于判断梗阻所发生的部位。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,一、黄疸的鉴别诊断,第十节 超声探测胆系的其他应用,胆总管显示扩张是下端梗阻的可靠佐证。,肝外胆管显示正常或不显示而肝内胆管或左右肝管仅一侧扩张提示上端肝门部梗阻。,多数情况可见胆囊与胆总管的张力状

50、态是一致的。此时，胆囊扩大佐证下端阻塞，胆囊不大符合上端阻塞。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,（二）关于梗阻部位及病因的诊断,一、黄疸的鉴别诊断,第十节 超声探测胆系的其他应用,有时可见胆囊与胆总管处于矛盾的张力状态，提示胆囊颈部阻塞或胆囊本身存在病变。因此。超声不应仅仅根据胆囊是否增大来判断梗阻部位。,胆管、胰管双扩张，提示Vater壶腹水平的阻塞。,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,（二）关于梗阻部位及病因的诊断,一、黄疸的鉴别诊断,第十节 超声探测胆系的其他应用,超 声 诊 断 学,胆道系疾病的诊断,胆系不同梗阻部位时的病理变化,第十节 超声探测胆系的其他应用,此外，扩张胆管