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1、【教学目的与要求】1、掌握正常腹膜后间隙的声像图表现肾上腺的正常声像图2、熟悉腹膜后的范围及主要内容物；腹膜后疾病超声检查前的准备，扫查体位及方法肾上腺的超声探测方法3、了解腹膜后间隙的三个解剖区。,后腹壁第一节 腹膜后间隙解剖概要第二节 仪器和探测方法第三节 腹膜后疾病,第一节 腹膜后间隙解剖概要,腹膜后间隙的范围,腹膜后间隙的内容物,腹膜后三个解剖区划分,范 围,上界：横膈下界：盆腔，底部由提肛肌、尾 肌组成两侧：腰方肌的外缘前方：腹后壁的壁层腹膜、肝右 叶后面的裸区等后方：腰大肌,内 容 物,主要器官：胰腺、肾上腺、肾、输尿管、部分肝脏、大部分十二指肠。血管：腹主动脉、下腔静脉、腹腔动脉
2、等。神经组织、肌肉组织、脂肪、疏松结缔组织、原始泌尿生殖嵴残留部分、胚胎残留组织。（这些组织均可成为肿瘤的来源。）,腹膜后间隙由前向后划分为3个间隙：1肾前间隙：后腹膜与肾前筋膜之间及升结肠和降结肠的后方。包括胰腺及部分十二指肠 2肾周间隙：肾前筋膜和肾后筋膜之间，又称为肾脂肪囊。包括肾脏、肾上腺、输尿管等3肾后间隙：肾后筋膜与髂腰筋膜之间。无任何脏器。,第二节 仪器和探测方法,一、仪器实时超声成像仪和彩色多普勒超声成像仪 成人：凸阵电子探头、频率：253.5 MHz 二，探测方法（一）探测前准备（二）体位（三）探测方法,1、经腹主动脉长轴纵断面。2、胰腺长轴的腹部横断面。3、经肾横断面。4、
3、经髂腰肌和髂血管的下腹横断面。,三、正常腹膜后间隙声像图,胰 腺,AO,LIVER,经腹主动脉长轴切面,正常腹膜后间隙声像图（附),1、正常肾脏声像,2、正常肾上腺声像,3、腹主动脉主要分支声像,4、下腔静脉及主要属支声像,5、门静脉系统声像,外周：实质呈低回声中心：肾窦为高回声轮廓：包膜亮而光滑,肾脏（Kidney）正常声像图,CDFI显示彩色“血管树”,正常成人肾上腺声像图,GB,门静脉及属支(PV)声像图,IVC内径变细,血流速度增快,下腔静脉阻塞综合征声像,AO,腹主动脉夹层动脉瘤,腹膜后器官疾病的超声诊断,腹膜后器官疾病的超声诊断，主要包括腹膜后脂肪组织、结缔组织、血管、淋巴管、淋巴
4、结、肌肉、神经等组织疾病的诊断。,第三节 腹膜后疾病,一、腹膜后肿瘤的来源、发病率及种类,腹膜后间隙的组织和器官繁多，肿瘤的组织来源也多,腹膜后肿瘤的发病率虽不高，但大多数（约 70）为恶性肿瘤其中尤以各种肉瘤为多见，,常见的原发性腹膜后肿瘤(见表),常见原发性腹膜后肿瘤分类表,二、常见原发性腹膜后肿瘤的临床表现,（一）症状 早期时症状一般不明显，甚至无症状，不易被发现。当出现自觉症状时，肿瘤往往已明显增大。1全身症状 全身情况常较差，有食欲不振、消瘦、低热、乏力等一般症状。2占位引起症状 恶性肿瘤增长较快，当肿瘤增至一 定大小时，常因其占位而引起腹胀、腹部隐痛等症状。,3肿瘤压迫症状 肿瘤较
5、大时，可推挤、压迫邻近器官和组织而出现相应症状。,（二）体征,三、腹膜后肿瘤超声表现的一般规律,1、肿瘤位置深在2、肿瘤常呈多形性3、肿瘤较固定4、与周围组织关系,肝 脏,胆 囊,胰 腺,脾 脏,肾 脏,大血管,腹膜后巨大囊肿与肝脏之间的关系,Cyst,Kidney,腹膜后巨大囊肿与肾脏的关系,腹膜后肿瘤推挤胰腺,四、腹膜后肿瘤病理改变与声像的关系,（一）体积（二）数目（三）质地（四）轮廓形态（五）包膜（六）境界（七）肿瘤内部结构,通常良性肿瘤较其相应的肉瘤为小。例外的如:原位癌、微小癌、隐匿癌的体积小，直径一般小于1cm；生长在非要害部位的良性或低度恶性的性肿瘤，可达到巨大体积；发生在腹腔、
6、空腔器官的肿瘤也比较大，超声需注意与腹膜后肿瘤鉴别；发生在要害部位或显示功能的肿瘤常较小，超声应过细检查；高度恶性的肿瘤发展快，体积也相应较小，超声检查必须细致。,腹膜后肿瘤常为单个性；多发性原发肿瘤常见的有脂肪瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤、恶性淋巴瘤等；复发的肿瘤可在局部形成数个大小不一的病灶；转移性肿瘤可形成多个转移灶；超声对数目较多者尚难以准确定位。,肿瘤内富含瘤细胞，质地软，回声较弱；肿瘤富含血管或淋巴管时，质地不仅软，且具有压缩性，回声呈低至中等回声，CDFI可见增多的血流声像；肿瘤内纤维间质成分多，质地较坚硬，回声呈低至中等回声，分布欠均匀，CDFI：血流丰富；肿瘤内有钙化、出血、囊性
7、变时，声像图相应有强回声伴声影，弱回声及无回声出现。,良性肿瘤大多呈膨胀性生长，轮廓光滑整齐，有明显的界限。恶性肿瘤呈浸润性生长，也可侵入组织间隙和血管、淋巴管、形态多不规则，无明显的轮廓线，癌肿呈伪足样或麦芒样伸展。,呈膨胀性生长且有包膜的肿瘤，境界清楚；呈浸润性生长而无包膜的肿瘤境界模糊不清；肿瘤内部回声与周边回声接近者，境界欠清晰。,五、腹膜后各类肿块的声像图特征,（一）腹膜后液性肿块声像图,1、腹膜后囊肿2、囊性淋巴管瘤3、海绵状淋巴管瘤,囊肿呈圆形，包膜光滑整齐、内呈无回声，不活动，与周围脏器无关，来源难定。,较少见，常见于儿童，内可单房或多房,内呈许多大小不等的囊腔，海绵状,4、手
8、术后淋巴囊肿和乳糜囊肿 5皮样囊肿,较少见。囊肿呈单房性，壁较厚；内部呈无回声区，后方回声增强。,为畸胎瘤的一种，较为常见。多发生在婴儿和儿童，女多于男。声像图特征为：肿块常呈椭圆形，囊壁光滑纤薄，可为单房性或多房性，多房性者间隔回声一般较细而规则。内部一般为无回声区，或呈微弱细小回声，有时深部回声可稍高而致密；推动或挤压肿块后，肿瘤内弱回声可有飘浮移动征象。有时尚可在囊壁上发现有突向囊腔的小结节状较高回声，表面常不整齐，甚至可见毛发之线条状强回声在囊腔内飘动。,6中肾管源性囊肿,7苗勒管源性囊肿,8恶性混合性苗勒瘤,9黏液瘤,10外伤性囊肿,11包虫囊肿,12腹主动脉瘤,13腹膜后脓肿,外伤
9、性囊肿多为继发于外伤后的血肿，超声诊断：根据有外伤史，在受伤区探及形状稍不规则、轮廓清楚、内壁较整齐、包膜回声不明显的无回声区，有时内部可呈弱回声，尤其以深部较明显；有时因血肿内有血块形成沉积时，则在深部可出现结节状低回声区。应注意与腹膜后脓肿、囊性淋巴管瘤等相鉴别。,腹膜后脓肿临床症状一般较明显，常有手术史和下腹及髂窝疼痛史。往往可在肾周、髂窝及腹膜后间隙其他部位出现，声像图示境界清楚、形态及轮廓稍不规则之无回声区，有的在深部回声可稍有增多，变动体位后，深部回声可重新分布到整个病变区，并呈飘浮现象。,（二）腹膜后实质均质性肿块,（一）非霍奇金淋巴瘤：,恶性淋巴瘤,（2）霍奇金淋巴瘤：,2网状
10、细胞肉瘤,3恶性纤维组织细胞瘤,4腹膜后巨大淋巴结增殖 亦称血管性淋巴样错构瘤,5脂肪瘤,约半数以上发生在浅表部位的淋巴结，也有的发生在腹主动脉旁淋巴结。受累淋巴结可较坚实或偏软，切面呈鱼肉样，质地匀细而脆，有时可见小坏死灶。声像图表现：在脊柱及腹膜后大血管周围，尤其在腹主动脉前方、两侧呈现大小不等的圆形或椭圆形无回声区或弱回声区，边界清晰，轮廓光整，后方回声无明显增强，有时亦可稍有增强。当有小坏死灶出现时，也可相应出现较粗大光点。后期，当邻近的数个较大淋巴瘤粘连融合成大的团块时，常呈现分叶状轮廓，境界较为模糊；有时尚可见内部有线状分隔的原有淋巴瘤边缘。晚期时，整个腹腔及腹膜后可布满小至中等大
11、小的圆形及椭圆形无回声区和弱回声区。中等以上大小的单个淋巴瘤，常可见有类包膜的光滑回声，内部呈无回声区，后方回声有明显增强时，常易误诊为囊肿，如适当提高增益或采用 5MHz以上探头观察，则可见到有低弱回声或衰减现象，可与囊肿鉴别。采用彩色多普勒超声检查，淋巴瘤内可显示血流而囊肿内部却无血流，两者甚易区分。融合成团的淋巴瘤，有时可把大血管包埋其中，易误诊为腹膜后癌肿，两者的鉴别在于淋巴瘤呈分叶状轮廓，可以有线状分隔，内部血流较丰富；而癌肿呈不规则形轮廓，内部无线状分隔，血流不如淋巴瘤丰富。腹膜后恶性淋巴瘤常可挤压腹后壁大血管而使之变窄、移位。,本病多见于青少年及中年，男性略多于女性。本病几乎都发
12、生于淋巴结和胸腺，起病时首先累及一组或多组淋巴结，以下颈部淋巴结多见；发生于腹膜后者少见。临床表现除颈部出现无痛质韧而活动的肿大淋巴结外，腹部检查往往无阳性发现，但常可伴有发热。声像图表现：在脊柱和腹主动脉前方及两侧呈现多个圆形或椭圆形无回声区，有时亦可呈现为分布均匀的细小弱回声。当有小坏死灶出现时，可相应呈现较粗大光点。中等大小肿瘤，内部呈无回声区，境界明显，有类似包膜的光滑回声，后方回声亦有增强。多个聚集在一起的病变，轮廓呈分叶状，相互间境界较模糊，周围轮廓亦较模糊 应用彩色多普勒检查，大部分恶性淋巴瘤内血流较丰富，分布走向紊乱，可测到流速较高的动脉血流，收缩期峰值流速常35cms，而RI
13、 常0 65；部分增大淋巴结内血流高度丰富，不规则分布的粗短血流充满整个肿瘤；亦有少数仅见稀少点状或条状血流。能量多普勒由于其灵敏度高，血流显示更为丰富些。脉动血流多普勒检查，则可在彩色血流中观察到绿色的动脉血流，极易了解病变内动脉血流含量的多寡。通过二维声像图和彩色多普勒对非霍奇金淋巴瘤和霍奇金病的鉴别诊断尚需继续探索研究。,2纤维肉瘤,3脂肪肉瘤,4横纹肌肉瘤,5神经纤维瘤,6神经母细胞瘤,7恶性畸胎瘤 亦称畸胎癌。,（三）腹膜后实质不均质肿块,.平滑肌肉瘤,平滑肌肉瘤 发生于腹膜后的较为多见，发病年龄多在4050岁，女性多见。临床常因腹痛、腹块就诊。肿瘤常较大，呈球形、无包膜。切面呈鱼肉
14、样，常向周围组织浸润，伴有出血及坏死灶，并有较大囊腔出现。声像图表现：病变区多呈椭圆形，有时亦可呈分叶状或不规则结节状；境界清楚，轮廓明显清晰，有类似包膜的回声。内部回声常呈较周围组织回声为低的细小光点，分布一般较为均匀，病变区后缘位置较深，后方回声多无改变。当病变范围较大，可因坏死、出血、囊性变而呈现形态不规则的相应无回声或弱回声区；如为范围较广的出血或囊性变时，亦可呈现大片无回声区，这在其他软组织肉瘤声像图上不易见到。有钙化灶形成时，可出现相应的局灶性强回声，并伴有声形。在声像图上，本病良、恶性之间甚难区别，有人认为，当肿瘤直径5cm时应多考虑为恶性；肿瘤内出现大片无回声区时，亦多提示为恶
15、性。应用彩色多普勒超声检查时，良性肿瘤血流一般稀少，可在边缘处测到条状血流，内部有稀少点状或条状血流，一般检测不到高速动脉血流。恶性肿瘤大多血流丰富，常常短而粗大，分布不规则，走行方向紊乱，可测到高速动脉血流，有报告收缩期峰速 50cms，RI065。脉动血流多普勒成像可明确显示肿瘤内外动脉的量和分布情况。,纤维肉瘤：多发生于2050岁的男性，病变区多呈圆形或椭圆形，后缘深在，肿块前缘距腹膜常有一段距离；境界较清楚，有的轮廓明显，可出现类似假包膜回声。：血流分布较少，偶见中等丰富者，收缩期峰值速度常大于40cm/s，值大多偏高。,脂肪肉瘤：多发生在50岁以上的男性，质软，有时有囊性感，与周围组
16、织可有粘连。声偈图表现为：病变区常呈分叶状，有时可略呈圆形或不规则形，病变范围较大，境界一般较清楚，但有时亦可不很清楚。有时在周边形成一些结节。内部回声磊部分呈分布稍不均匀的低至弱回声，当有出血或囊性变时，可相应地出现不规则形状的低回声或无回声区；少数可呈无回声区中间可见散在的小强光点或小团块状高回声。：仅见稀少而散在分布的点状及条状血流，动脉血流高速，偏高。,神经母细胞多发生于婴儿及岁以下的儿童。声像图表现：病变区常呈圆形或不规则形，境界一般较清楚，活动度很小。如肿瘤侵及椎管，可呈哑铃状延伸。内部回声为分布不均的低至中等回声，后方可有轻度增强，类似肾母细胞瘤的表现。,恶性畸胎瘤（畸胎癌）：病
17、变区略呈圆形，轮廓大多不规则，与周围组织间分界多不清晰，内部回声粗大、强弱不一，分布不均，后壁及远侧回声有时可稍有增强。,（四）腹膜后混合性肿块声像图,、黏粘液肉瘤、良性囊性畸胎瘤、神经鞘瘤、海绵状血管瘤,（五）、腹膜后转移性恶性肿瘤,（六）、其他肿瘤,良性肿瘤 恶性肿瘤形状 圆形、椭圆形、扁圆形、梭形、哑铃形 分叶状、结节状、不规则形体积 一般较小，病程长者可巨大 常较大数量 常单发 单发或多发轮廓 平滑、整齐 不整齐、凹凸不平，波浪形境界 清楚 不清楚、伪足样浸润包膜回声 有，清晰 无，中断 侧壁声影 常有 无 内侧缘回声 光滑，也可见小块状、乳头状、息肉状 多呈菜花状、不规则形 肿块内部回声 无回声、低回声、中回声，分布均匀，有液 不规则低、中、高回声，间有小片弱回声 平线或分层现象。或无回声，可有细小钙化强回声 后方回声 稍增强、增强或无改变 不同程度衰减，也可不改变或稍增 强 彩色多普勒 血流稀少或无血流、无高速动脉血流 血流较丰富，常有高速动脉血流 肝及腹膜后淋 无 可有 巴结转移,腹膜后良恶性肿瘤的超声鉴别,腹膜后皮样囊肿,腹膜后平滑肌肉瘤,腹膜后脂肪肉瘤及横纹肌肉瘤,腹主动脉瘤合并血栓,腹膜后恶性淋巴瘤,腹膜后恶性淋巴瘤,
