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1、设置医疗机构申请书 (范本一)被申请单位（人）：xx省卫生厅设置单位（人）：xxxxxxxxxxx地址：xxxxxxxxxx 申 请 核 定 项 目 类别：xxxxx名称：xxxxx选址：xxxxxxxxx所有制形式：xxxxxxxx床位：xxx张服务对象：xxxx诊疗科目：xxx.xxx.xxx.xxx.xx.xx.投资总额：xxxxx万元人民币注册资金（资本）：xxx万人民币其他：提交文件：（1） 设置医疗机构申请书（2） 设置医疗机构可行性报告（3） 选址报告和建筑设计平面图（4） 其他设置单位（人） （章） 年 月 日设置地的区（县）卫生局意见 年 月 日（章）审 查人 员意 见 签字
2、 年 月 日主 管领 导意 见 签字 年 月 日局 长核 批 签字 年 月 日设置可行性研究报告目录第一章 承办单位简介1.1承办单位承办单位名称xxxxxxxxxxxxx1.2申请单位基本情况第二章 所在地区人口、经济、社会发展情况2.1xxx市人口情况2.2xxx市经济发展情况2.3xxx市社会发展情况 第三章 市场分析及需求预测3.1医疗机构现状分析3.2医疗机构发展趋势分析3.3需求预测第四章 项目概况4.1拟设医院名称、选址、功能、任务、服务半径 名称：xxxxxxxxxx 选址：xxxxxxxxxxx功能：xxxxxxxxxx任务：xxxxxx服务半径：xxxxx4.2医院与服务半
3、径区域内其他医疗机构的关系及影响 第五章 环境保护xxxxx医院环境影响评价报告，污水污物粪便处理方案以及环保部门的审查意见5.1环境保护依据及标准（1）、中华人民共和国环境保护法（2）、建设项目环境保护设计规定（国家计委、国务院环境保护委员会1987年3月国环字第2号文）；（3）、污水综合排放标准GB8978-1996；（4）、医疗废物管理条例（5）、医疗卫生机构医疗废物管理办法遵循“三同时”原则进行同步设计，对主要污染源和污染物进行控制和治理。5.2主要污染源、污染物及其治理（1）医疗、检验废弃物及放射性污染的治理在医疗、检验等过程中有医用材料、废渣、报废胶片、中药渣、纸张等废弃物产生，采
4、用集中收集后送xxx市医疗废弃物处理中心统一填埋，对有传染病源的污染物单独集中隔离，根据不同的传染源采用压力蒸汽灭菌或用药物灭菌后统一送xxx市医用废弃物处理中心专门的焚烧炉焚烧。a、对具有放射性污染的医疗、检验设备，因其本身具有非常严密的放射线剂量控制系统，机房建筑按照国家标准有关防护要求进行装修建设，对工作人员、病员及外界环境均不会造成放射性污染。b、废液、废水的治理对细菌培养、病毒检验等有传染性危害的医疗废液设置专门的排水系统送入专门的废液处理站处理，再经次氯酸钠消毒灭菌后排入下水道。一般医疗废水及生活污水汇集后经中和、沉淀、化学处理达标后排放。雨水经汇集后排入城市排水系统。c、废气的治
5、理医疗检验、分析化验等过程中部分化学试剂经加热会有废气排出，成份较为复杂，常含有硫化物、碳氢化合物、苯类、醛类等，此类操作要求在实验室通风柜内进行，排气系统设置吸收装置、废气经酸（碱）吸收后达标排放。热水采用电加热，无废气排放。5.3绿化绿化按因地制宜原则进行，在院内最大限度的植树栽花、培植草坪，以美化环境、降低噪声、减少尘埃，使绿化面积占总面积的35%以上。5.4环境监测机构医院设置专门的环境监测机构，配备一定数量的监测器具，并设专职人员负责环境监测工作。 第六章 基础设施及消防安全 第七章 项目投资预算和效益预测分析7.1资金来源、投资方式、金额，注册资金情况7.2xxxxxx医院开业后五
6、年内成本效益预算分析 第八章 项目选址、人力资源配置和医疗设备方案8.1选址报告和基本条件的要求8.2xxxxxx医院服务方式、诊疗科目及床位编制服务方式：xxxxx服务时间：xxxxx诊疗科目：xxxxxx床位编制：xxxxx8.3xxxxxx医院 仪器、设备方案：第九章 xxxxx医院组织管理和人员配备9.1医院组织机构本项目实行医院管理委员会领导下的院长负责制。医院管理委会是医院的最高权力机构，决定医院的一切重大事宜，监督医院管理机构的经营和管理工作。管委会由10名成员组成，医院设有在管委员领导和监督下负责医院日常经营和管理工作的管理机构。医院设一名院长，在医院管委会领导下，院长全面负责
7、组织和领导医院的日常经营和管理工作。医院设1名副院长，由院长聘任。院长不在时，应授权一名副院长履行院长的职责。医院应设有现代化的管理机构，由工会、团委、社区医疗服务中心、药剂科、放射科、检验科、B超心电图室、康复理疗科、中医科、肾内科、全科、血液净化中心、手术室、质控科、感控科、科教科、护理部、医政科、门诊部、后勤部、器械科、财务科、对外联络办公室、人事科、党办、院办等科室及职能部门组成，并按有关规定，设置临床科室和医技科室。每个部门由一名直接向院长负责的科长（主任）主持。详见医院组织机构图。xxxxxx医院组织机构图 xxxxx卫生局 医院管委会 院长临床科室管理科室B超室消毒供应室理疗科心
8、电图室放射科手术室检验科药剂科医技科室血液透析室心血管内科肾儿科中医科肾衰科肾外科肾内科医务科后勤科财务科9.2劳动定员及素质要求医院开始运行时按100个床位配备医疗人员，医院全部完工后，管理机构将根据医院的实际需求，提交增加人员的计划。开始运行劳动定员表序号岗 位定 员备 注1卫生技术人员50至少具有5名副主任医师以上职称的医师各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称2工程技术人员52人以上具备工程师以上职称3护理后勤604管理人员5合 计120医院应尽一切努力进行人员培训工作，提高其人员素质；医院将建立高标准的培训、考核机制，以满足医院的技术、经营和管理的需要。设置医疗机构申请书 (范本二
9、)被申单位（人）:设置单位（人）：地 址：申请核定项目类别名称选址所有制形式床位（牙椅）服务对象诊疗科目投资总额注册资金（资本）其他提交文件目录：（1）（2）（3）（4） 设置单位（人）： （章） 年 月 日医疗机构法定代表人任职证明_卫生厅（局）： 兹证明同志具备完全民事行为能力，符合医疗机构管理条例实施细则规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 担任 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。 兼任其他职务情况： 特此证明人事主管部门（章） 上级主管部门（章） 年 月 日注：另附法定代表人的任职文件
10、和原任职务的免职文件。姓 名职 务人事关系所在单位电 话工作单位地址电话家庭住址电话签字 年 月 日人事关系 所在单位(章)年 月 日身份证复印件:本医疗机构印章: 法定代表人印章: 年 月 日_医疗机构法定代表人签字表资 信 证 明设置单位(人)地 址资金总额: 万元。其 中: 固定资金: 万元：流动资金： 万元固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额主管财务单位证明 经审查，情况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字： 年 月 日（章）财政部门或其认定部门意见 审查意见：负责人签字： 年 月 日（
11、章）附 注流动资金来源按照会计科目具体项目填写医师注册健康检查表指定体检医院名称： 体检日期： 年 月 日姓名性别出生日期照片体检单位骑缝章工作单位出生地民族既往病史家庭史外科甲状腺脊柱医师签字：淋 巴四肢肛 门关节泌 尿生殖器其 它内 科血 压医师签字：神经及精 神肺及呼吸 道心脏及血 管腹部器官肝脾其 它胸部X线透视医师签字：心 电 图医师签字：转 氨 酶乙肝表面抗原化验员签字：五官科眼视力右矫正视力右其它眼疾医师签字：左左耳听力右耳疾左鼻及鼻窦疾 病咽 喉其 它主检结果 （如有甲、乙类传染病请注明疾病的名称） 甲类传染病（传染期）： 乙类传染病（传染期）： 精神病发病期（由精神病院提供疾
12、病证明） 身体残疾（请具体描述）： 体检医院盖章主检医师签字： 填写日期： 年 月 日注册机关意见 注册机关盖章： 填报日期： 年 月 日注：1.指定的体检医院为二级以上医院2.表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚 作假。 3.体检后此表交注册机关。4.X线、心电图、肝功报告单、精神疾病证明请贴在背面。医 疗 广 告 证 明医疗机构名称法定代表人执业许可证号诊疗科目发证机关营业执照号码电话邮政编码医疗机构地址广告刊播媒介医疗广告格式化内容（见附件）： （盖章） 年 月 日县级卫生行政部门审查意见 （盖章） 年 月 日地（市）级卫生行政部门审查意见 （盖章） 年 月 日省、自治区、
13、直辖市卫生行政部门审查意见 （盖章） 年 月 日证明文号医广证字（或中医广证字） 第 号有效期自 年 月 日至年 月 日止附件医疗广告格式化内容 医疗机构名称 及其服务商标 诊疗科目 诊疗方法 从业医师姓名 及其技术职称 诊疗时间 医疗机构地址 和通信方式医疗广告证明文号及有效期截止日 （盖章）医疗机构分类登记审批表 编号：一、医疗机构名称二、执业许可证登记号三、法定代表人（主要负责人）四、服务对象社会 内部 内部+社会五、设置单位（注）六、申明性质非营利性 营利性七、注册资金总额、投资渠道来源和性质。（注）八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。九、其他需要说明的情况。十、申请单位签章 单位法
14、定代表人或主要负责人（签名）_ 日 期_ 单位(盖章)_以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写十一、设置审批的卫生行政部门或上组主管部门核定意见经办人： 单位（盖章）： 年 月 日十二、执业登记的卫生行政部门审核意见经办人： 单位（盖章）： 年 月 日十三、备注填表说明：注：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人：注：投资渠道来源指政府机关机、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。乡村医生注册审批表序号：填表时间年月日姓名性别出生年月贴照片处籍贯民族从医年限身份证号码何时参加何党派加入卫生所时 间所在村卫
15、生所（室）镇（乡） 村卫生所（室）最 后学 历毕（肄、结）业时间学 校专业学制系统化培 训培 训 时 间是否取得毕业文凭毕业文凭证号何时何地受何种奖励或处分学 习 进 修 经 历自何年月至何年月在何地、何学校、何单位学习（进修）证明人村委会意 见 村委会（盖章） 年 月 日卫协分会及卫生院推荐意见 卫协分会（盖章） 卫 生 院（盖章） 年 月 日区卫协会审 核 区卫协会（盖章） 年 月 日区卫生局审 批 区卫生局（盖章） 年 月 日备 注医师执业注册申请审核表 姓 名：_ 医师资格 级别：_ 类别：_ 医师资格证书编码：_ 医师执业证书编码：_ 填表时间： 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制
16、 填表说明 1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。 3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 10
17、、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。11、如填写内容较多，可另加附页。姓名性别出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址邮政编码申请执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证 明 人身体和健康状况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题申请人签字： 年 月 日考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果） 印 章
18、 负责人： 年 月 日执业机构意见 级别： 类别： 拟聘用科目： 印章 负责人： 年 月 日卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目： 印章负责人： 年 月 日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备 注执业机构上级主管部门审批意见 级别： 类别： 拟聘用科目： 印章 负责人： 年 月 日医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（人） （章） 组建负责人 （章）登 记 号 （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 批准文号 卫医设准字（ ）第 号中华人民共和国卫生部制附表5-1-1填表说明 1此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。 2医疗机构代码按照
19、卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）和补充规定填写。 3附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5附表5-2服务对象：填写要求同4。 6附表5-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者；只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7附表5-3在诊疗科目代码前的内用划“”方式填报。 8附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的
20、，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填定“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11附表5-4-1职工总数：按支付工资的职工（因定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12附表5-4-1人
21、员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫持人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14附表5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研
22、究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医“其他初级卫生技术人员”包括防疫员，检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15附表5-4-2管理人员：医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 16附表5-4其他人员：指原在大专院校，中专学过数学、特理、化学等非卫生专业现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 附表5-1-2 17附表5-4康复治疗人员批从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗
23、和传统康复治疗的人员。 18附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准项填写。 19.附表5-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 20.附表5-6出院人数：指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。 21.附表5-6平均开放病床数：以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天世界形势366天）除所得的商数。 22.附表5-6实际占用总床日数：指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总
24、和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，是时亦应统计“出院者占用床日数”一天，入院及出院人数各一人。 23.附表5-6实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。 24.附表5-6出院者占用总床日数：指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。 25.附表5-6出院者平均
25、住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 26.附表5-6床位周转次数计算公式： 出院人数 平均开放病床数 27.附表5-6床位使用率计算公式： 实际占用总床日数 实际开放总床日数 28.附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊医疗人次总数门依医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗等门诊收入。 29.附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 30.附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日附表5-2
26、 医疗机构简况医疗机构名称： 开业日期 年 月登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其它（ ）隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属于关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属于 （8）村属（9）其他主管单位名称：服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （）医疗机构地址：主要负责人电话 传真 邮政编码法定代表人 姓名 性别 男女 姓名 性别 男女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历占地面积 m2 建筑
27、面积 m2 建筑面积中业务用房面积 m2资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数 牙科诊椅数申请性质 非营利性 营利性收支节余的使用去向或盈利分配方式：备注：附表5-5 仪器设备情况名称数量名称数量大型仪器设备（1）伽玛刀（10）r照相机（2）核磁共振成像仪（MRI）（11）体外循环机（3）全身CT（12）腹腔镜（手术用）（4）头部CT（13）碎石机（5）钴-60治疗机（14）彩色多普勒成像仪（6）加速器（15）自动生化分析仪（10万元以上）（7）500mAX光机（16）血液透析机（8）800mAX光机（17）环氧乙烷消毒设备（9）1
28、000mAX光机普 通 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行别附页。附表5-7 提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件、证 件上级主管部门签署意 见 年 月 日（章）附表5-8 审查、主管领导意见、局长核批审 查人 员意 见 签字： 年 月 日主 管领 导意 见 签字： 年 月 日局 长核 批 签字： 年 月 日附表5-9 核准登记事项执业许可证登记号：（医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址： 邮编：法定代表人（主要负责人）： 所有制形式：注册资金（资本）： 职工人数：服务对象： 服务方式：占地面积： 建筑面积：诊疗科目：床位数： 牙椅数：其他项目：性质：核准药品种类：附表5-10 核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录记录人签字： 年 月 日备注
