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1、传统医学对脑及颅脑损伤的认识,“脑为元神之府”、“五脏六腑之精气皆上注于脑”，故外伤头颅，内伤脑髓，若迁延失治或治之失当，则积瘀难去，肝风内动，痰湿内生，耗气伤津，导致脑络失和，气血失调。,杂病源流犀烛卷十：“跌仆闪挫，卒然身受，由外及内，气血俱病也。”伤科补要颠顶骨伤：“破脑出血而不能言语，戴眼直视，咽中沸声，口急唾出，亦皆死便。不可疗。若脑出血而无诸侯者，可疗。”医宗金鉴正骨心法要旨：“颠者，头顶也。位居至高，内涵脑髓如盖，以统全体者。若伤重内连脑髓及伤灵明，必昏沉不省人事,传统医学对脑及颅脑损伤的认识,概 论,平时以交通事故、跌倒和坠落伤多见。战争时期以枪弹伤和爆炸伤多见。颅脑损伤的发病

2、率较高，约占全身损伤总数的20%，仅次于四肢损伤，居第二位。伤情及后果远比四肢损伤严重，死亡率居首位，应积极预防和治疗。,相关解剖知识,大脑半球外侧面,相关解剖知识,大脑半球凸面,相关解剖知识,相关解剖知识,颅脑损伤的分类,按损伤方式 分为闭合性损伤和开放性损伤。按损伤部位 分为局部脑损伤和弥漫性脑损伤。按损伤性质 分为脑震荡、脑挫伤与脑裂伤按其伤情表现 国际上普遍采用的是格拉斯哥昏迷分级（Glasgow Coma Scale,GCS）计分的轻、中、重型分类法。轻型：1315分，伤后昏迷时间20min以内。中型：912分，伤后昏迷时间20min至6h。重型：38分，伤后昏迷时间6h以上，或在伤

3、后24h内出现意识恶化并昏迷在6h以上。,病因病机,脑外伤后瘀血不散，经络不通，不通则痛，致脑外伤后头痛如刺，部位固定不移；外伤惊恐伤肾，久则肾精不足，脑海空虚，故见头晕、耳鸣、健忘、记忆力减退等；另一方面，肾精不足，水不涵木，又可致肝阳上亢，肝风内动；肾精不足，不能上济于心，心火独亢，心肾不交则失眠、心烦不安。病程日久，心脾不足，气血两虚，脑失所养，而脾虚运化失常，水湿不运，痰湿内生，痰浊上蒙清窍。,头皮分为五层:即皮肤、皮下层、帽状腱膜层、腱膜下层及颅骨骨膜层。前三层紧密相连，皮下层有丰富的血管，损伤后容易出血；帽状腱膜层较硬韧，裂伤后可使伤口哆开；,第一节 头皮损伤,头皮解剖,头皮解剖,

4、【头皮解剖特点】,腱膜下层为疏松的结缔组织，此层发生出血或感染时，容易扩散。头皮的血液供应丰富，通过颅骨导血管、板障血管与颅内静脉窦交通，因此，头皮的感染可引起颅骨骨髓炎和颅内感染,一、头皮挫伤,头皮受钝性的撞击引起头皮及皮下组织损伤 称为头皮挫伤，表现为局部淤血肿胀，严重者可形成头皮血肿。,二、头皮裂伤,头皮受到锐性砍伤、刺伤或钝性的撞 击可引起头皮裂伤。特点：伤口的大小、深浅及形状不一。头皮 血管丰富，出血常剧烈。有时较大的血管出血可导致休克，应立即进行加压包扎止血，早期作清创缝合术。,处 理：,伤后一般在2448小时内仍可行清创后 一期缝合。头皮裂伤有缺损时，可根据具体 情况采用头皮下松

5、解术或转移皮瓣成形手术。,三、头皮撕裂伤,由于帽状腱膜下层组织疏松，当妇女发辫被卷入转动的机器时，使大块头皮自帽状腱膜下层撕脱或连同颅骨骨膜一起撕脱。,处 理,1.处理失血和疼痛而发生休克。2.立即在现场用无菌敷料覆盖创面，加压 包扎止血。撕脱的头皮，用无菌敷料 或清洁布巾包好，一并送到医院。3.创面应在24小时内进行清创和植皮。4.骨膜已同时撕脱，可在颅骨上作多处钻 孔，深达板障，待创面肉芽长出后再 行游离植皮。5.皮下注射破伤风抗毒血清1500万单位.,四.头皮血肿分类,1皮下血肿：皮下组织层出血后形成血肿。2帽状腱膜下血肿：帽状腱膜下层血管破裂出血，形 成血肿。3骨膜下血肿：新生儿产伤或

6、婴幼儿受钝器打击，易产生骨膜下出血，形成血肿。,1.头皮血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿2.头皮裂伤3.头皮撕脱伤,皮下血肿,头皮血肿分类,帽状腱膜下血肿,1.头皮血肿(1).皮下血肿(3)骨膜下血肿2.头皮裂伤3.头皮撕脱伤,(2)帽状腱膜下血肿,帽状腱膜下血肿,1.头皮血肿皮下血肿帽状腱膜下血肿2.头皮裂伤3.头皮撕脱伤,骨膜下血肿,骨膜下血肿,头皮血肿的鉴别要点,皮下血肿：血肿位于皮下组织层，较硬、无波动，局限在挫伤的中心部帽状腱膜下血肿：帽状腱膜与骨膜之间较软，有明显的波动，张力大，可蔓延至全头部。骨膜下血肿：骨膜与颅骨之间常局限于骨缝之间,治疗,1.较小的头皮下血肿多可自行吸收，不必 处

7、理。2.大的帽状腱膜下血肿，应在严格无菌条 件下，用粗针将积血抽尽，行帽状绷带 加压包扎；3.对已有感染的血肿，则应及时切开引流，配合抗感染药物治疗。,第二节颅骨骨折,(一).颅骨解剖：分颅盖骨和颅底骨两部分，由多块扁骨共同构成颅腔，以容纳和保护脑组织。1.颅盖骨解剖特点：分为外板、内板和板障。颅盖骨内面平坦，有硬脑膜附着，某些部位含有静脉窦，并有脑膜中动脉供应血液，脑膜中动脉因外伤断裂后，可形成硬膜外血肿。,颅盖骨解剖：,颅盖骨解剖：,颅盖骨解剖：,颅底骨解剖,2.颅底骨解剖特点：(1).颅底骨高低不平，硬脑膜与颅底骨附 着紧密，因此颅底骨折后，硬膜破 裂，可形成脑脊液漏。(2).颅底骨分为

8、前、中、后三个颅窝。有 许多骨突起及血管神经通过的孔道。,颅底骨解剖,(二).颅骨骨折分类:根据骨折部位分为:1.颅盖骨折 2.颅底骨折,一、颅盖骨折,分类1.按骨折形态：线状、粉碎、凹陷和穿入骨折。2.按创伤性质：开放性骨折 闭合性骨折。,临床症状,（一）线形骨折：1.单发线状和多发线状，骨折处皮肤常有肿胀、压痛、或伴有头皮血肿，骨折线需摄X线片才能确诊，2.骨折本身一般无需特殊治疗，如骨折线跨过脑膜中动脉或静脉窦压迹，造成血管及静脉窦损伤，可形成硬膜外急性血肿。,(1)线状骨折,颅骨顶盖骨骨折2、凹陷性骨折3、粉碎性骨折,1、线状骨折,临床症状,（二）颅骨凹陷性骨折：1.颅骨凹陷性骨折常伴

9、有粉碎骨折，颅骨全层陷入，亦可仅有颅骨内板凹 陷。陷入的骨折片可压迫或剌伤脑组 织，有时骨折片剌破静脉窦，造成致命 性出血。2.骨折凹陷压迫或损伤脑功能区，可发生局限 性癫痫或肢体瘫痪。,凹陷性骨折,粉碎性骨折,诊断与治疗,1.头颅X线：颅骨切线位常能显示骨折凹 陷的程度。2.头颅CT：能显示骨折凹陷的程度。3.处理：颅骨凹陷的深度超过1.0cm者，应积极早期手术复位，小于1.0cm，且 无神经系统症状者可密切观察治疗，尤 其要注意有否颅内血肿的可能。,开放性颅骨骨折,(一）原因：1.锐器直接损伤:刀.剑砍伤 2.火器伤:枪弹伤.爆炸伤,开放性颅骨骨折,(二).处理：1.粉碎性骨折及早开放性骨

10、折，进行 清创，去 除游离碎骨，缝合和修 补破裂的硬脑膜，2.术后应用抗生素治疗，预防感染。3.有较大颅骨缺损时，一般要待伤口 愈合36 月后再进行颅骨修补。,二、颅底骨折,(一)原因：颅底骨折多为线形骨折，致伤暴力多较剧烈，常合并较重的脑损伤。骨折线部位深在，不易发现，X线摄片不易显示出来，主要根据临床症状体征来进行诊断。,颅底骨折,(二)颅底骨折分类 颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折,颅前窝骨折,临床表现：1.骨折部位：筛板或眶板，2.临床症状：(1).伤后有鼻出血及脑脊液外流，球结膜 下出 血，眶周广泛淤血，形成熊猫眼征。(2).空气亦可沿骨折处进入颅内，形成颅内积气。(3).筛板及视

11、神经管骨折，可造成嗅神经及视 神经损伤。,眶周广泛瘀血,颅前凹底骨折,颅中窝骨折,临床表现：1.骨折部位：蝶骨和颞骨鳞部 2.临床症状：(1).伤后乳突部的皮下及咽后壁粘膜下可出现 淤血斑，(2).脑脊液耳漏或鼻漏，(3).颞骨岩部损伤可造成面神经、听神经和外 展神经损伤性麻痹，出现口角斜歪、耳鸣、耳聋、斜视、眩晕等症状。,耳后瘀血及脑脊液耳漏,颅中凹骨折,颅后窝骨折,临床表现：1.骨折部位：枕骨及颞骨乳突部和岩骨。2.临床症状：(1).骨折部位多在伤后23日多出现乳突部皮 下淤血；(2).骨折靠近枕骨大孔或岩尖后缘，可造成舌 咽神经、迷走神经损伤而产生软腭麻痹、舌歪、吞咽困难和声音嘶哑等。,

12、颅后窝骨折,颅底骨折治疗,1.颅底骨折无需特别治疗，重点治疗合并脑损 伤及其他损伤。2.有脑脊耳漏或鼻漏者，应严禁堵塞和冲洗，以免引起颅内感染。3.要保持口腔清洁，避免擤鼻，禁止腰穿，以 免造成颅内积气和感染。4.常规给予抗菌素治疗。脑脊液一般在一周内 可自行愈合，如超过一个月以上仍不愈合，则可考虑开颅探查修补硬脑膜裂口。,闭合性脑损伤,概述：脑损伤时，脑组织与外界不相通者，称为闭合性脑损伤。分类：根据脑损伤发生的时间(1).原发性脑损伤，如脑震荡、脑挫裂伤、脑干损伤；(2).继发性脑损伤，即颅 内出血、血肿和 脑水肿所致颅内压增高而引起的脑损伤。,脑损伤方式：,1.加速性损伤：如硬性物体撞

13、击于静止的头 部时发生的脑 损伤。,脑损伤方式：,2.减速性损伤：如运动中的 头部碰撞在 静止的物体 时发生的脑 损伤。,脑损伤方式：,对冲性脑损伤,脑损伤方式：,3.挤压伤：如头部两侧同 时被硬物挤压 发生的脑损伤。,脑损伤方式：,4.甩鞭式损伤：当外力作用于躯干 某部使之急骤运动 时，而头部尚处于 相对静止状态，或 头部运动落后于躯 干，使头部被甩动 而发生的脑损伤。,脑损伤方式：,5.传递性损伤：坠落时以臀部或 双足着地，外力 沿着脊柱传递到 头部时发生的脑 损伤。,一、脑震荡,定义脑震荡，系指头部受伤以后出现短暂性脑功能障碍即暂时性意识丧失。,病理形态学：,脑组织在肉眼下多无器质性损伤

14、，但在显微镜下，可出现某些病理形态学的改变，如脑干网状结构受损，脑组织轻度充血、水肿，甚至有点状出血，是脑损伤中最轻的一种。,中医诊断:,本病属于中医头部内伤范畴，乃血瘀血阻滞于脑络，或化热夹痰，日久肾虚髓亏所致。,临床表现,1意识障碍：受伤后病人立即出现意识障碍，其程度可为一时性恍惚至完全丧失，意识丧失可持续数秒、数分钟，一般不超过半小时。2.逆行性遗忘：病人意识清醒后对受伤经过，甚至受伤前一段时间的事情不能回忆，健忘程度与脑震荡的轻重成正比。,临床表现,3.头痛、头昏：病人清醒后多有头痛、头晕，可因情绪紧张 或活动头部、变换体位加重，一般35天后自 行消失，少数患者持续时间较长。4.恶心、

15、呕吐：多数病人呕吐数次后即停止，少数几临床表 现天后才恢复。5.植物神经功能紊乱：部分病人心悸、气短、面色苍白、多汗。有时出现失眠，情绪不稳 定，记忆力减退等症状。神经系统检查无阳 性体征，生命体征正常，脑脊液化验正常。,中医诊断,头部内伤,治疗,(1).伤后应卧床休息12周。(2).给予镇静、止痛剂，以及静脉注射 50%葡萄糖，多数病例都可以恢复。(3).治疗观察过程中，应注意有否颅内血 肿的发生。,中医治疗,瘀邪闭窍头部受伤后卒然昏倒，不省人事，或心神恍惚，无抽筋，舌质淡红，苔薄，脉弦滑。治法:活血祛瘀，通闭醒神。方药:以通窍活血汤加减。血瘀化热苏醒后头晕头痛，逆行性遗忘，注意力不集中，口

16、干，手足心热，或潮热，舌暗红，苔黄，脉弦细数。治法:活血祛瘀，清热通络。方药:以凉血四物汤加减。痰瘀阻络苏醒后眩晕头痛，恶心呕吐，动则尤甚，胸脘闷，舌暗，苔白腻，脉滑弦 治法：活血祛瘀，化痰通络。方药:桃红四物汤合半夏白术天麻汤加减。肾虚血瘀受伤后头晕头痛，健忘耳鸣，注意力不集中，腰膝酸软无力，舌质淡暗，苔薄，脉细且两尺无力。治法:补肾益髓，活血通络 方药:以益肾通络汤加减。,二、脑挫裂伤,定义：脑挫裂伤是指头部外伤后，脑组织发生不同程度、不同范围的器质性损害。其特点是昏迷程度较深，持续时间较长，出现相应的神经系统症状，体征以及蛛网膜下腔出血。,病 理,(1).病理特点：脑挫裂伤为脑组织有肉眼

17、可见的器质性损伤。在脑表面或深层发生散在的或点状出血，甚至有脑组织的碎裂，同时易致蛛网膜下腔出血或颅内血肿。,病 理,(2).发生部位:脑挫裂伤的发生部位常在着力点处或头部着力点对侧。后者称为对冲性脑损伤。特别是当枕部着力时，可产生额极、颞极及脑底面的广泛的对冲性脑挫裂伤。,病理,(3).根据损伤的程度不同，损伤部位可出现脑组织水肿、坏死等变化。经过数日或数周后，坏死灶发生神经胶质增生而遗留永久性瘢痕。(4).部分病例，经数月后，损伤的脑组织显示萎缩，脑室相应扩大，较大病灶液化后可形成囊肿。,重度脑挫裂伤合并颅内血肿,临床表现,1.意识障碍：受伤后意识立即丧失，可持续数小时至数周以上。昏迷程度

18、较深，持续时间长，意识清醒多为逐渐恢复，可出现躁动，意识模糊及嗜睡等现象。清醒后常有头痛、呕吐。如伴有蛛网膜下腔出血者，头痛常很剧烈，并有颈项强直。,临床表现,2生命体征改变：(1).重度脑挫裂伤和脑干损伤可见明显的血压、脉搏、呼吸及体温的变化。(2).由于脑组织缺氧、血中二氧化碳增高和酸 中毒，一般呼吸慢而深；(3).呼吸快、弱而不规则常是延髓呼吸中枢功 能衰竭的表现。(4).如脑挫伤严重，晚期可出现血压下降、脉 搏速弱、呼吸骤停。病人常有体温升高，严 重者可持续高热。,临床表现,3癫痫发作：(1).脑挫裂伤早期常有癫痫大发作或局 限性发作，以儿童多见，多因运动 区的局部损伤或血循环障碍所致

19、。(2).若有反复发作的局限性癫痫，应注 意有颅内血肿的可能。(3).晚期出现的癫痫，多由于脑损伤的 部位形成癫痫病灶的结果。,3局灶症状和体征,(1).根据受伤部位：脑功能区受损，出现单瘫、偏瘫或片侧感觉障碍，失语及偏盲等体征。(2).颅神经受损时出现面神经、动眼神经、外展 神经等麻痹症状。(3).伤后一侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有意 识障碍加重和对侧偏瘫者，为小脑幕切迹疝 的表现，说明为严重脑水肿或颅内血肿引 起，必须紧急处理。(4).如伤后一侧瞳孔散大，对光反射消失，但患 者意识情况良好者，多为动眼神经或视神经 损伤引起。,中医诊断,头部内伤,中医治疗,可参考脑震荡,一、脑干损伤,概述

20、：脑干损伤为中脑、桥脑和延髓的损伤。分类：原发性损伤和继发性损伤。(1).原发性脑干损伤:是指头部受伤后，引起脑 组织移位，使脑干撞击在颅底斜坡或小脑 幕裂孔边缘上所致，也可由于外力引起脑 干扭转、牵拉等直接损伤；(2).继发性脑干损伤:由于颅内血肿或脑水肿 所产生的脑疝对脑干压迫而引起的损伤。,临床表现,1.伤后立即昏迷且昏迷程度深，持续时间久。2.瞳孔大小多变，形状不等、对光反射减弱或 消失，眼球分离等。3.去大脑强直：为脑干上部（中脑）损伤的重要体征，发作时两上肢伸直，内收 和内旋，两下肢伸直，头后仰，呈角弓反张状，有时呈持续性强直。,临床表现,4.双下肢锥体束征阳性。5.生命体征变化：

21、表现为体温过高或 过低，血压、脉搏、呼吸等生命征 不稳定。6.腰穿压力不高，脑脊液多为血性。,治疗原则,同重型脑挫裂伤。应特别注意对呼吸、循环功能紊乱的处理。,中医治疗,1.昏愦期1瘀停清窍 昏馈目闭，牙关紧闭，项强呕吐，或四肢痿软或二便的失禁，舌红苔腻，脉实缓。治法：逐瘀开窍 方药：以黎洞丸，苏气汤等加减。2痰热上蒙：神昏不醒，高热烦躁，谵妄乱语，喉间痰鸣，二便失禁或不适，尿黄赤，舌红或绛，苔黄糙或腻，脉弦滑数。治法：清热涤痰，开窍醒神。方药：以安宫牛黄丸，苏合香丸，紫雪丹等加减。3元神外脱：神志昏愦，瞳孔散大，气短息微，面色苍白，目合口张，身冷汗出，撒手遗尿，舌淡，脉弦数或细微。治法：益气

22、回阳，固脱安神。方药：独参汤，参附汤，生脉散等。,2.清醒期 由昏愦转清醒，头晕头痛，恶心呕吐，怔仲难寐，或耳目失聪，失语难言，肢体痿软失用,舌淡,苔薄,脉弦细。治法：祛痰通络，化痰通窍。方药：以半夏天麻白术汤，二陈汤，血府逐瘀汤，复元活血汤等加减。,中医治疗,3.恢复期1痰阻脑络：治法：祛瘀通络。代表方：血府逐瘀汤，复元活血汤。痰浊上蒙：治法：温阳化湿，涤痰宣窍 方药：以真武汤，涤痰汤等加减。肝阳上扰：治法：平肝潜阳，清热熄风。方药：以羚角钩藤汤，镇肝熄风汤，龙胆泻肝汤等加减。心脾两虚：治法：健脾益气，养补血。方药；归脾汤。肾精不足治法：补肾益精。方药；杞菊地黄丸，左归丸。,中医治疗,第四节

23、 颅内血肿,一、概述：颅内血肿是颅脑损伤的一种严重合并 症。国内、外统计，占颅脑损伤8%占重型颅脑损伤40%-50%。本病属于中医头部内伤范畴，由淤血 闭窍或阴滞于脑络所致。,二、定义：,颅内血肿系指外伤性颅内出血积聚于颅腔内某一部位，达到相当的体积，造成脑受压引起相应的临床症状，称为颅内血肿。由于血肿对脑组织的压迫，最终导致颅内压增高和脑疝而危及生命,故必须早期诊断和手术治疗。,分类,（一）按血肿部位分类：1硬脑膜外血肿：血肿位于颅骨与硬脑 膜之间（图2）。2硬脑膜下血肿：血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间（图3）。3脑内血肿：血肿位于脑实质或脑室 内 者（图4）。,血肿部位分类,（二）按血肿出现的

24、时间分类：,1急性型：伤后三日内出现血肿。2亚急性型：伤后三日至三周以内出 现血肿。3慢性型：伤后三周以后出现血肿。,【中医证候诊断】,瘀邪闭窍 昏迷不省人事，两手握紧，可伴瘫痪，舌紫，脉弦缓。气虚血瘀 肢体瘫软无力，麻木不仁，神疲乏力，头痛，舌质淡暗，苔薄白，脉弦。肝风挟痰 伤后昏迷不醒或神昏谵狂，胸满气上，呼吸不利，痰鸣面潮红，烦躁抽搐，甚则角弓反张，舌质红绛，苔黄腻，脉弦细数。,硬脑膜外血肿,定义：血肿位于颅骨和硬脑膜之间。多发生在头部直接损伤部位。颅骨骨折使血管损伤、破裂形成血肿，血液流入并聚集于硬脑膜外间隙所致。,出血来源,1.多见于脑膜中动脉破裂。2.颅内静脉窦损伤出血。3.脑膜中

25、静脉出血。4.颅骨板障静脉。5.导血管破裂出血。,血肿的部位,1.常发生于外伤 着力点2.多位于额颞部3.其次为顶枕部4.后颅窝血肿多 数为单发，少 数为多发性。,症状与诊断,1意识改变：与脑损伤的程度 和血肿发展的速度有关 典型的意识障碍形式：(1).头部伤后立即出现意识障碍（原发性昏迷）(2).意识逐渐清醒（中间清醒期）(3).再度昏迷（继发性昏迷）。昏迷清醒再昏迷,症状与诊断,2瞳孔变化：(1).伤侧瞳孔缩小，对光反应迟钝。(2).进而迅速扩大，对光反应消失。(3).最后双侧瞳孔散大、固定。瞳孔改变是硬脑膜外血肿发生脑疝的重要体 征，并有血肿定侧意义。头痛、呕吐：出现颅内血肿，产生急性颅

26、内压高，剧烈头痛和频繁呕吐。,神经系统体征：.血肿压迫大脑功能区.小脑幕切迹疝的形成，.血肿对侧肢体瘫痪和腱反射亢进,病理反射阳性等锥体束征。.合并有脑挫裂伤，可出现癫痫发作。生命体征变化：血肿的增大，颅内压逐渐增高，出现脉搏减慢，血压升高，呼吸加深；脑疝晚期则血压下降，脉搏及呼吸加快，最后呼吸心跳停止。,特殊检查协助诊断：,1.A型超声探测:70%病人有中线波移位；2.颈动脉造影检查；3.头颅CT检查:其确诊率为98%；4.颅内压持续性监测:能观察颅内压的动 态变化，对颅内血肿的诊断及治疗有 着重要的指导意义。,治 疗,（1）手术开颅：颅内血肿的诊断一旦成立，即应争分夺秒地进行手术抢救，以清

27、除颅内血肿及彻底止血。（2）保守治疗：近年来，随着头颅CT的普及，可在CT和颅内压持续监护下，对少量的急性硬脑膜外血肿和亚急性、慢性硬脑膜外血肿进行保守治疗。,中医治疗,1.瘀邪闭窍 治则治法：活血祛瘀，通闭醒神。代表方:通窍活血汤。2.血瘀化热 治则法:活血祛瘀，清热通络。代表方:凉血四物汤3.痰瘀阻络 治则法，活血祛瘀，化痰通络。代表方:桃红四物汤合半夏白术天麻汤。4.肾虚血瘀 治法:补肾益髓，活血通络 代表方:益肾通络汤,硬脑膜下血肿,概述：硬脑膜下血肿是指位于硬脑膜与蛛网膜之间的血肿，发生率较硬脑膜外血肿高。,分 类,根据血肿形成的时间分为三类：1急性硬脑膜下血肿；2亚急性硬脑膜下血肿

28、；3慢性硬脑膜下血肿。,出血来源,出血来源：1.急性硬脑膜下血肿：皮质的静脉和小动 脉，血肿常发生在着力部位的脑凸面以 及对冲部位，多与脑挫裂伤同时存在。2.慢性硬脑膜下血肿：桥静脉被撕断或皮层小静脉出血所致。血肿范围较大，以额顶部多见。,临床表现,1急性硬脑膜下血肿：病程在3日以内，常为顶枕部受暴力撞 击，造成广泛对冲伤所致。原发性脑损伤严重，故很少有中间清醒期，病人很快出现急性脑受压和脑疝症状。,急性硬脑膜下血肿,2亚急性硬膜下血肿：,病程在伤后3日至3周以内。原发性脑损伤较轻，故出血较 缓慢，症状出现较晚，但病情可逐渐加重。,3慢性硬脑膜下血肿：,病程在伤后3周至数月。伤情甚轻，有时病人

29、自己也未加注意。血肿多为皮层小静脉或桥静脉出血，最初出血量较少，以后血肿液化，逐渐形成纤维包膜。,临床表现,特点：1.慢性硬脑膜下血肿发展缓慢，颅内压增高症状逐渐出现，2.表现为头痛、呕吐、视乳头水肿等类似脑瘤的症状。,治疗,手术开颅：急性硬脑膜下血肿和亚急性硬脑膜下血肿，多以手术为主。钻孔引流：慢性硬脑膜下血肿多采用钻孔冲洗引流术，即定位后钻孔，置入硅胶管或导尿管进行血肿腔冲洗，并采用闭合式引流23日。,中医治疗,1.瘀邪闭窍 治则治法：活血祛瘀，通闭醒神。代表方:通窍活血汤。2.血瘀化热 治则法:活血祛瘀，清热通络。代表方:凉血四物汤3.痰瘀阻络 治则法，活血祛瘀，化痰通络。代表方:桃红四

30、物汤合半夏白术天麻汤。4.肾虚血瘀 治法:补肾益髓，活血通络 代表方:益肾通络汤,一、脑内血肿,（一）概述：1.脑内血肿系外伤后，脑实质内出血形成的血肿，在颅内血肿中发生率较低。2.脑内血肿常继发于脑挫裂伤、凹陷性颅 骨骨折或脑穿通伤。3.额、颞叶内血肿占多数。,（二）临床特点：,1头痛、恶心、呕吐，生命体 征和脑膜刺激症状较明显。2意识障碍时长，较少有中间清醒期。3病情变化快，但常缺乏定位体征。,闭合性颅脑损伤的处理,（一）分型：1轻型（1）昏迷时间在半小时以内；（2）有轻度的头痛、头晕及恶心、呕吐 等症状；（3）神经系统和脑脊液检查阴性。指单纯脑震荡，无或有颅骨骨折。,2中型：(昏迷在半小

31、时至12小时内),（1）有轻度的神经系统阳性体征，头痛、头晕、呕吐症状较重；（2）有轻度的生命功能紊乱。此型主要指轻型脑挫裂伤，有或无 颅骨骨折及蛛网膜下腔出血。,3重型,（1）深昏迷，昏迷在12小时以上，意识障 碍逐渐加重或出现再昏迷。（2）有明显的神经系统体征，如肢体瘫痪 或抽搐，去大脑强直等。（3）生命体征有显著改变。有广泛的颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿。,4.特重型：,（1）脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑 强直或伴有其他部位的脏器伤、休克 等（2）晚期脑疝，双侧瞳孔散大，生命体征 严重紊乱或呼吸已近停止。以上是我国制定的急性闭合性颅脑损 伤的分类方法，在国内形成了统一的

32、 标准。,格拉斯哥昏迷分级（Glasgrow coma scale,）,本世纪70年代以来，许多国家应用了英国Teasdale和Jennett 1974年提出的，并于1976年再次修订的格拉斯哥昏迷分级（Glasgrow coma scale,简写GCS），见表：,格拉斯哥昏迷分级（GCS，分）,睁眼反应 言语反应 运动反应 正常睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 定位动作 5 刺痛睁眼 2 含混不清 3 肢体回缩 4 无反应 1 唯有声叹 2 肢体屈曲 3 无反应 1 肢体过伸 2 无反应 1,格拉斯哥昏迷分级（GCS）：,对伤者的睁眼、言语和运动三方面的反应进

33、行记分，以总分表示意识状态的级别。最高分为15分，最低分为3分。分数越低表明意识障碍程度越重，8分以下为昏迷。,颅脑损伤性昏迷分型：,轻型：GCS 1315分，伤后意识障碍在 20分钟以内；中型：GCS 912分，伤后意识障碍为 20分钟至6小时；重型：GCS 38分，伤后昏迷或再昏迷 在6小时以上。目前有人将35分由重 型中分出，列为最重型。,（一）一般治疗,1严密观察病情：脑挫裂伤的急性期，伤情变化较大，病人入院后23日内应行专人护理，密切观察。密切观察、定时记录病人意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸和体温的改变。必要时应用颅内压监护。如病情逐渐恶化，应及时处理。,2饮食和营养,伤后急性期常有恶

34、心、呕吐，呕吐频 繁者要禁食，但每天输液不应超过 1500毫升。注意调节水与电解质平衡，并给予足 够的维生素。昏迷时间超过一周以上不能清醒者，应行鼻饲流质饮食，注意营养。加强 护理，定时翻身，清洁口腔，留置导 尿管。,3保持呼吸道通畅：,呼吸道通畅，是处理脑挫裂伤的一项重要措施。昏迷病人必须及时清除呼吸道内分泌物，加强肺部感染的防治，使用有效的抗生素预防褥疮、肺炎、尿路感染等。对昏迷深，短时间不能清醒的病人，应及早施行气管切开术。,（二）防治脑水肿,控制脑水肿，降低颅内压力，改善脑血循环及缺氧状态，是治疗脑挫裂伤的极为重要环节。（1）脱水药物：20%甘露醇，用法为12g/kg，静脉推注或快速滴

35、注，可每46小时重复一次。25%山梨醇的作用与剂量同甘露醇，但效力较弱。50%葡萄糖溶液脱水作用弱而短暂，且有颅内压反跳现象，不能单纯应用。在脱水治疗中应注意预防失水和电解质紊乱。,（三）激素的应用,肾上腺皮质激素：可以改善血脑屏障功能和降低脑血管的通透性，对预防和治疗脑水肿有明显效果。中型脑损伤病人，要及早应用。在紧急情况，应先用脱水剂，同时予以肾上腺皮质激素。常用氢化可的松和地塞米松，以地塞米松效果最好。激素类药物有引起消化道出血的副作用，应用时间不宜过长，一般不超过一周。,（四）冬眠低温疗法,冬眠低温能降低组织代谢，减少耗氧量，增强脑组织对缺氧的耐受力，减轻脑组织对创伤的反应，降低脑血管

36、的通透性，阻止脑水肿的发生和发展。主要适用于严重脑挫裂伤和脑干损伤。应用冬眠疗法需同时进行物理降温，可用冰袋或冰帽进行降温。冬眠低温应尽早施行，持续时间不宜过长。低温治疗中应严密观察病情，注意预防肺炎和褥疮的发生。,（五）抗癫痫治疗,脑挫裂伤常出现癫痫发作，并迅速引起高热，心动过速和呼吸困难，加重脑水肿，使病情恶化，必须加以控制。应用苯妥英钠或安定，无效时可用硫贲妥钠作静脉麻醉。,（六）神经营养药物的应用,为了促进受损细胞恢复功能，可应用能量合剂和大量维生素以及谷氨酸钠、-氨酪酸、施捷因(GM1)等。,(七)、手术治疗,对严重脑挫裂伤和颅内血肿的病人，必须争分夺秒地及时施行手术，否则会造成极为

37、严重的后果。常用的手术是钻孔探查术，但目前随着CT的普及，根据CT摄片所见血肿的部位、范围可直接行开颅探查、血肿清除术。如有脑疝发生，可同时进行去骨瓣减压术。,急性硬脑膜外血肿手术开颅：,急性硬脑膜外血肿手术开颅：,急性硬脑膜下血肿手术开颅：,脑内血肿开颅血肿清除术,第一节 脑 疝,发病机理,当颅腔内发生局灶性或弥漫性病变，引起脑组织体积增大和颅内压增高，使部分脑组织发生移位，并从高压处向低压处挤压，引起一系列临床综合症，称为脑疝。,脑疝病因,在神经系统疾病中1.颅脑损伤(脑挫裂伤、颅内血肿)2.颅内肿瘤(脑胶质瘤.脑膜瘤.脑垂体瘤).3.脑寄生虫(脑囊虫,脑包囊虫.血吸虫)4.颅内炎症(脑炎

38、.脑膜炎、脑脓肿)5.高血压性脑出血.脑梗死和脑缺氧。,类型,根据脑疝发生的部位和所疝出的组织不同，可分为：小脑幕切迹疝（或称颞叶钩回疝）、枕骨大孔疝（或称小脑扁桃体疝）、大脑镰疝和 小脑幕切迹上疝等。临床上最常见和有重要意义的是小脑幕切迹疝（图-2）和枕骨大孔疝（图-3）两种。,脑疝类型,(一)小脑幕切迹疝,病理生理,幕上占位病变不断增大，脑干和患侧大脑半球向对侧移位，半球上部因有大脑镰阻挡，移位较轻，半球底部的颞叶钩回和海马回等移位明显，同侧脑干受压，可造成病变对侧肢体偏瘫，位于小脑幕切迹周围的结构也因受到牵拉与压迫而产生症状，如动眼神经麻痹等。,病 理：,1、脑干受压2、动眼神经受压3、

39、导水管、脑池受压4、穿支血管受损5、大脑后动脉、大脑前动脉受压,(一)小脑幕切迹疝,临床表现,1颅内压增高症状:早期常出现剧烈头痛，呕吐频繁，躁动不安。2意识改变:当脑干受压逐渐严重，则出现神志改变，病人可从清醒状态逐渐转为嗜睡，浅昏迷以至昏迷，对一切刺激反应消失。,3瞳孔改变:脑疝初期常最先表现为病变侧的瞳孔缩小，光反应迟钝。随着脑疝的发展，病侧瞳孔逐渐散大，直接及间接光反应消失，对侧瞳孔大小可正常。如脑疝继续发展，则可出现双侧瞳孔散大，对光反应消失。,临床表现,临床表现,4锥体束征:主要由于病变同侧大脑脚受压，表现为对侧肢体瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性。脑疝晚期，脑干受压严重

40、，则出现双侧肢体瘫痪，颈部过伸，四肢挺直，躯干背屈，呈角弓反张，称为去大脑强直。5生命体征改变:表现为血压、脉搏、呼吸、体温的变化。脑疝早期，表现为轻度的呼吸加深加快，脉搏慢，血压升高。脑疝晚期呼吸不规则，脉搏频数而微弱，最后呼吸停止，血压下降，心跳停搏而死亡。,（二）枕骨大孔疝,病理生理,枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝，大多发生于颅后窝占位性病变。如小脑肿瘤、出血、桥小脑角肿瘤、脑干肿瘤以及小脑脓肿等。主要为颅内压增高时，小脑扁桃体疝出到颈椎椎管内，压迫延髓和颈髓，产生一系列生命体征等严重变化。,临床表现,慢性枕骨大孔疝病人，常有枕下部疼痛，颈部强直或强迫头位，有时出现眩晕及听力减退。急性脑疝病

41、人，常在脑疝开始即出现呼吸和循环障碍，同时很快出现意识障碍，肌张力低下，瞳孔变化稍晚出现。,枕骨大孔疝,枕骨大孔疝,枕骨大孔疝,枕骨大孔疝,两种脑疝的鉴别诊断,病 因：幕上病变 幕上或幕下病变病 程：较长，进展较慢 较短，进程较快意识障碍：有 急性发作有，慢性发作无瞳 孔：先病侧散大，后双侧散大 双侧先缩小，晚期散大 光反射消失 光反射消失呼 吸：慢而深，晚期不规律至停止 常突然停止,处理,脑疝是颅内压增高引起的严重情况，必须作紧急处理。一方面快速静脉推注高渗降颅压药物，以暂时缓解病情。然后进行必要的诊断性检查，以明确病变的性质及部位，尽快采取相应的治疗措施，如脑室外引流术、减压术及开颅手术等。,内镜神经外科（脑室镜，脊髓镜）,