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1、颈动脉狭窄的原因,先天性肌纤维发育不良动脉炎动脉粥样硬化,颈动脉狭窄的分类,轻度（狭窄程度小于30%）中度（狭窄程度30%-69%）重度（狭窄程度70%-90%）,颈动脉狭窄的临床表现,有的无症状头晕短暂性脑缺血（TIA）脑梗塞,治疗情况,颈动脉内膜切除术（CEA）颈动脉血管内支架成形术（CAS）,手术指征,年龄在80岁以下；无明显的心肺疾病；估计能耐受麻醉和手术的打击；不论有无症状病人，狭窄程度大于70%。,相对适应症,近6个月TIA发作，狭窄 50%-69%进行性脑卒中，狭窄70%近6个月轻-中度脑卒中，狭窄 50%-69%狭窄70%同时须行CABG,不肯定的适应症,TIAs 发作，狭窄
2、50%轻度脑中风，狭窄 50%TIAs 发作，狭窄70%同时需CABG有症状的急性颈动脉血栓,下列情况不适合手术,中度中风，狭窄50%,未服阿斯匹林单纯TIA,狭窄 50%,未服阿斯匹林高危患者，多次TIAs发作,未服阿斯匹林高危患者，轻-中度脑梗塞,狭窄50%,未服阿斯匹林急性夹层，应用肝素且无症状,如果CTA已经明确，特别是狭窄达成90%以上，最好不要行颈动脉造影。曾有在造影后发生大面积脑梗塞而死亡。,CT颈动脉三维成像 可以明确,诊断,血管造影术,血管造影术不是常规的检查颈动脉造影术引起卒中的发生率0.5%-1.2%单独无创性检查可以明确诊断血管造影仅是为进一步治疗服务可以确定是否外科治
3、疗和末梢血液循环状态可以明确无创性检查无法解释的矛盾现象细线样图象,颈 动 脉 内 膜 剥 脱 术,分离颈动脉分叉，并置带，阻断后，用尖刀切开，用内膜剥离器剥离斑块。操作方法简单。,颈内动脉,颈外动脉,颈总动脉,术中使用颅脑超声，观测颈动脉阻断前后颅内血流量的变化，以及开放血流后微栓子进入颅内的情况。但实际上毫无意义，对手术无任何帮助。,术中颅脑多普勒监测,球囊阻断颈内动脉,如果斑块部位较高，建议不使用无创阻断钳，而用4F取栓导管插入颅底，充起球囊阻断血流，既防栓子进入颅内，又可防止颈内动脉因易脆而被阻断钳损伤。同时又减少了对颈内动脉的过多分离。,舌下神经,急诊颈动脉切开取栓加CEA,右侧颈动
4、脉内继发大量血栓,突发急性脑梗塞应争取尽可能早地手术。由于病人偏瘫或昏迷，手术风险大。,最后开放颈内动脉,讨,论,3,残端的内膜固定应视情况而定。没有必要过分地强调阻断时间，据DOPPLER探测，当狭窄大于80%以上时，颅内侧支丰富。,当双侧狭窄或程度小于80%，预计阻断颈动脉时间较长，可以使用颈动脉转流管。,颈动脉转流管的使用,手术前准备好颈动脉转流管,支架与内膜剥脱术的比较,支架优点：创伤小，无手术所致的神经损伤，住院时间短。手术死亡率明显降低。缺点：费用昂贵，对于严重狭窄者风险加大。手术优点：病变已切除，对于补片的病人远期通畅率明显提高。费用低。缺点：手术风险加大，术后并发症相对较多。,
5、总 结 1,自1995年，血管内支架首次运用于颈动脉后，其技术也日益成熟。使CEA这一传统的方法受到挑战。为了比较二者的疗效，Europeran Carotid Surgery Trialists Collaborative Group and NorthAmerican Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborative Group 成立了多中心的“颈动脉内膜剥脱与支架疗效评估”组织（CREST）。目前尚无明确定论。,文献报道将斑块分为四类一、钙化斑块型：内膜完整，内膜下主要为钙化物二、粥样斑块型：内膜完整，内膜下为胆固醇油脂三、纤维
6、膈膜型：狭窄主要为增生的纤维膜状组织四、附壁血栓型：狭窄处有溃疡，有陈旧的血栓或 纤维蛋白物沉积,支架与CEA的选择,附壁血栓型,斑块继发血栓形成,颈内动脉似乎仍有血流通过，但切开后有大量血栓，显然不适合支架。,此病人为隔膜型，植放支架较为合适,总 结 2,由于脑保护伞的使用，颈动脉支架更趋于安全；但当有附壁血栓时，造影时高压注射、导丝及脑保护伞穿过狭窄，随时可能使血栓脱落。且由于再狭窄发生率高，再次阻塞后手术困难，且费用昂贵，因此在选择病人时仍应仔细考虑。而内膜剥脱术技术已较为成熟，手术简单，费用低。据国外文献统计，50个月ICA再狭窄率为2.5%，完全闭塞率为0.2%。,结 论,颈动脉狭窄
7、程度结合斑块性质决定手术。推荐术前了解心血管情况。术中常规使用转流管。颈内动脉直径6mm应补片加宽。对颈动脉狭窄的治疗推荐CEA。,结论,次全闭塞合并血栓形成的病例，如病程少于周，超声诊断是颈动脉狭窄合并血栓形成的病例可考虑手术如对侧狭窄大于，应先行近闭塞侧，后择期行对侧手术,建 议,如果病人经济困难，估计能经受麻醉和手术，建议行CEA。故意诱导病人行支架治疗是不合适的行为。如果病人及家属不同意使用颈动脉保护装置，建议不要行支架治疗。如果病人高危，又无经济条件，建议放弃干预治疗。如果决定支架治疗，为慎重起见术前最好用彩超检查是否存在漂动的附壁血栓。对于严重狭窄者，如一般情况良好，建议。对于实行支架治疗者，为防止一过性脑缺血选择全麻较为安全。,
