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1、冠心病常用诊断手段,病史、症状特点心电图运动心电图,胸痛冠心病,胸痛占心内科门诊第1位，1/2非冠心病胸痛占急诊2030%，2/3非冠心病,根据流行病学背景和症状的特征，大多数冠心病患者可通过问诊得到 明确诊断,典型心绞痛的定义,部位：胸骨后，也有少数出现腹痛、牙痛，同一患者部位固定范围：手掌大小性质：压迫感、沉重感诱因：体力活动中，而不是劳累后出现缓解方式：休息或含服硝酸甘油缓解（1-3分钟内）,Diamond GA et al.J Am Coll Cardiol 1983;1:444-455,有助于鉴别胸痛原因的几个问题,年龄性别症状与CAD可能性,ST-T异常冠心病,ST段轻度压低，T波
2、异常：正常人群男性7.7%;女性8.4%以下人群更常见：女性 老年人 血电解质紊乱 抗心律失常药物,Framingham 心脏研究,女性，50岁，未绝经，无HBP、DM、高脂血症，无冠心病家族史 ECG：ST-T改变，平时偶有胸闷发作 CAG：正常,ST-T异常冠心病,男性，65岁，HBP史20余年，无DM、高脂血症CAG：正常 UCG：左室心尖部、室间隔肥厚,ST-T异常冠心病,仅根据心电图诊断心肌梗死,心肌梗死的诊断需综合分析患者的临床症状和心肌损伤标志物，结合ECG的动态改变，作出正确诊断,13,心电图运动试验,基本概念：通过运动增加心脏负荷而诱发心肌缺血，从而出现缺血性心电图改变的试验
3、方法，叫心电图运动试验，目前采用最多的是运动平板试验。,附：平板运动试验真人图示,运动试验对缺血性心脏病的应用价值：(1)协助确诊冠心病，并对无症状者筛选有无隐性冠心病。(2)估计冠状动脉狭窄的严重程度，筛选高危病人以便进行手术治疗。(3)测定冠心病病人心脏功能和运动耐量，以便客观地安排病人的活动范围和劳动强度，为康复锻炼提供可靠的依据。(4)观察冠心病患者治疗(药物或手术)的效果。,一.概述,1.预激综合征 2.起搏心律3.左束支传导阻滞 4.运动前基线ST段压低大于1mm,运动心电图不是所有患者都适合,运动试验禁忌症,AMI(2天)不稳定性心绞痛，休息时胸痛未经治疗的威胁生命的心律失常高度
4、AVB急性心肌炎和心包炎重度阿-斯综合征严重梗阻型肥厚性心肌病未控制的高血压肺栓塞或主动脉夹层,18,阳性标准,阳性标准：典型的心绞痛；以R波为主的导联ST段水平型或下斜型压低1mm，持续大于1min；3.除aVR导联外，各导联ST段上抬1mm；4.收缩压下降10mmHg，运动峰值130mmHg或较安静收缩压增加20mmHg（女）、30mmHg（男）。,19,心电图表现,运动前,运动后,心电图表现,运动试验中非冠心病性ST段下降,严重阿斯综合征严重高血压左心室肥大心肌病过度通气贫血二尖瓣脱垂低血钾,室内传导阻滞严重低氧血症预激综合征应用洋地黄严重容量负荷过渡(二尖瓣、主动脉返流)快速性室上性心
5、律失常突然过度运动,运动心电图的诊断价值,低危人群：假阳性率高，排除诊断意义更大高危人群：即使假阴性，也不应放弃,特殊人群,女性敏感性与特异性低于男性假阳性率高大于60岁者与男性相似 无症状者适用于DM患者多个危险因素患者 男性45岁、女性55岁的患者不建议常规筛选,运动心电图有定位诊断价值吗？,病例：男，55岁。胸痛2年，活动中加重，休息或服用硝酸甘油后症状能缓解 PE:BP 120/80mmHg，HR75bpm，否认高血压、糖尿病病史，有血脂异常病史3年，服用“舒降之”ECG：正常 为了解患者运动耐量，行运动心电图检查,运动心电图有定位诊断价值吗？,运动后,运动前,左冠正常 右冠严重狭窄,
6、运动心电图有定位诊断价值吗？,冠状动脉影像学检查的分类,间接影像检查 冠状动脉造影 冠状动脉CT扫描 冠脉内超声检查（IVUS）冠状动脉光学相干断层显像（OCT）直接影像检查 冠状动脉内血管镜,冠状动脉造影应用,明确诊断指导治疗寻找病因及重大手术前排除冠心病急诊冠状动脉造影,冠状动脉造影设备,冠状动脉造影方式,非选择性冠脉造影：在主动脉根部注射造影剂,冠状动脉造影方式,半选择性冠脉造影：分别在左、右主动脉窦内注射造影剂,冠状动脉造影方式,选择性冠脉造影：分别将导管置入左、右冠状动脉并注射造影剂行血管造影。,冠状动脉造影的血管径路,股动脉穿刺桡动脉穿刺/切开肘动脉穿刺/切开,股动脉解剖和穿刺,桡
7、动脉穿刺,Judkins冠状动脉造影导管,Amplatz冠状动脉造影导管,各种冠状动脉造影导管,左冠状动脉插管,冠脉造影判断狭窄程度的误差,5,冠状动脉造影的局限性,狭窄程度的判定：问题的由来：造影狭窄不重而有典型劳 力型心绞痛，造影结果与病理解剖不一致 原因：主观性、正常参考血管段的确定钙化、撕裂、血栓的判定介入治疗效果的判定,冠脉CT扫描的应用,冠脉造影前的筛查手段冠状动脉旁路移植术后随访移植血管情况,MSCT用于冠脉检查特点,很高的阴性预测价值：97%；阳性预测值83%。检出冠状动脉钙化敏感；受分辨率限制，评价斑块特征和支架治疗后内膜增殖情况有一定困难,冠状动脉内超声检查,导管：2.9F
8、、3.2F，20MHZ、30MHZ monorail或over-the-wire系统，有/无鞘检查方法安全性：冠脉痉挛、一过性缺血,IVUS在冠心病诊断中的应用,发现冠脉造影未能显示的斑块,IVUS在冠心病诊断中的应用,发现特殊部位（LM、血管开口）病变鉴别斑块形态测量血管真实直径精确判断造影临界病变的程度心脏移植术后冠脉病变的发现,斑块形态,识别钙化病变,血管及斑块的测量,IVUS在介入治疗中的应用,精确判断血管直径、病变范围判断病变特征指导器械选择评估临界病变的严重程度了解治疗后管腔增大的机制指导支架置入和斑块消融发现并发症发现支架内再狭窄,内膜撕裂的IVUS表现,指导支架置入,IVUS的
9、优点,精确的定量分析 管腔直径、参考血管段直径、截面积判断斑块特征 偏心、同心 软斑块、纤维斑块、钙化斑块、混合斑块、钙化深度 撕裂的长度、管腔受压程度穿透深度可达5mm，视野半径几十毫米,IVUS的局限性,图象伪差对血栓的判断不可靠相似的超声图象不等于相同的组织学改变分辨率低：100-150um费用问题,冠状动脉OCT检查,原理：利用近红外线作为光源，以光回声延迟时间表示测量的组织距离和深度，光反射回声的强度表示不同的组织结构；分辨率：10-20um；穿透力：2-3mm，视野半径3-4mm。,OCT特点,可准确识别纤维斑块、纤维钙化斑块、富含脂质斑块；可通过测量纤维帽厚度、纤维帽内巨噬细胞含量及脂质面积大小确定易损斑块；识别红、白血栓敏感；可对冠脉支架置入术后内膜增生情况进行详细分析,OCT与IVUS比较,分辨率：OCT高于IVUS10倍，能更清楚地显示斑块成分、支架膨胀和贴壁情况；穿透力：OCT 2-2.5mm，视野半径3-4mm；IVUS 5mm，视野半径几十毫米，可用于大血管成像。操作：OCT较IVUS复杂，但FD-OCT可不阻断血流。OCT对血栓、内膜撕裂的识别明显优于IVUS,Thank You!,
