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1、,高血压患者的麻醉,Anesthesia for patients with hypertension,目录,1,2,3,4,5,高血压的诊断标准与分类,高血压患者心血管危险分层层,高血压患者的治疗,高血压患者的麻醉管理,Diagnostic criteria and classification of hypertension,高血压的诊断标准与分类,1,高血压的诊断标准,（2017年新版美国高血压指南将高血压定义为：血压130/80mmHg，但是2018年中国以及2019年台湾的指南还是原来的定义。）,2018年中国高血压防治指南修订版,高血压的分类,继发性高血压：这类疾病病因明确，高血压
2、只是这类疾病的一种表现，血压可暂时升高或持续升高，如肾病引起的肾性高血压,原发性高血压：是一种以血压升高为主要临床表现但病因不明确的独立性疾病，占总高血压的95%，由于血管硬化，血管调节中枢异常所造成的动脉血压持续升高,早期无明显病理改变；长期可引起全身小动脉病变，表现为小动脉中层平滑肌增殖和纤维化，管壁增厚和管腔狭窄，导致重要靶器官如心、脑、肾组织缺血。长期高血压及伴随危险因素可促进动脉硬化，从而影响中、大动脉。高血压常伴：1 胰岛素抵抗 2 脂代谢异常 3 肥胖 4 阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）,原发性高血压的病理生理,妊娠高血压 OSAS 颅内高压 抗抑郁药物突然暂停,主动脉缩窄 库欣综
3、合征 贫血 甲亢,继发性高血压的常见病因,Go Ahead And Replace It.This Is An Example Text.This Is An Example Text.Example Text.This Is An Example Text.This Is An Example Text.Example Text.Go Ahead And Replace It.This Is An Example Text.This Is An Example Text.Example Text.This Is An Example Text.,请点击编辑您的标题内容,2,2,高血压患者心血
4、管危险分层,Cardiovascular risk stratification in patients with hypertension,高血压患者心血管危险因素分层,选自2018年中国高血压防治指南修订版,根据以往我国高血压防治指南实施情况和有关研究进展，对影响风险分层的内容作了部分修改,;,将糖尿病分为新诊断与已治疗但未控制两种情况，分别根据血糖(空腹与餐后)与糖化血红蛋白的水平诊断。,心房颤动列入伴发的临床疾病,高同型半胱氨酸血症的诊断标准 15mol/L,增加130-139/85-89mmHg范围,Go Ahead And Replace It.This Is An Example
5、 Text.This Is An Example Text.Example Text.This Is An Example Text.This Is An Example Text.Example Text.Go Ahead And Replace It.This Is An Example Text.This Is An Example Text.Example Text.This Is An Example Text.,请点击编辑您的标题内容,2,3,高血压的治疗,Treatment of hypertension,降 压 目 标:一般高血压患者应降至 140/90mmHg(，A);能耐受
6、者和部分高危及以上的患者可进一步降至 130/80mmHg(，A)。,选自2018年中国高血压防治指南修订版,生活方式干预 对降低血压和心血管危险的作用肯定，所有患者都应采用，主要措施包括:减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量降至6g，增加钾摄入(，B);合理膳食，平衡膳食(，A);控制体重，使 BMI 24;腰围:男性90cm;女性85cm(，B);不吸烟，彻底戒烟，避免被动吸烟(，C);不饮或限制饮酒(，B);增加运动，中等强度;每周 4-7 次;每次持续 30-60 分钟(I，A);减轻精神压力，保持心理平衡(a，C)。,药物降压机制,抑制血管紧张素转换酶，阻断肾素血管紧张素的生成，抑制激肽
7、酶的降解而发挥降压作用，,B,主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用,主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用。,主要通过利钠排尿、降低容量负荷而发挥降压作用,直接抑制肾素，继而减少血管紧张素的产生，可显著降低高血压患者的血压水平,注:A:ACEI或ARB B:受体阻滞剂 C:二氢吡啶类CCB D:噻嗪类利尿剂 F:固定复方制剂,药物治疗,ACEI:*普利 ARB:*沙坦B：*洛尔C：*地平 维拉帕米 地尔硫卓D：*噻嗪*帕胺*塞米F：包括复方利血平、复方利血平氨苯蝶啶片、珍菊降压片等,药物治疗,Go Ahead And Replac
8、e It.This Is An Example Text.This Is An Example Text.Example Text.This Is An Example Text.This Is An Example Text.Example Text.Go Ahead And Replace It.This Is An Example Text.This Is An Example Text.Example Text.This Is An Example Text.,请点击编辑您的标题内容,2,4,高血压患者的麻醉管理,Anesthesia management of patients wi
9、th hypertension,阶段 注意事项,术前评估 判断血压控制是否满意 回顾降压药的药理学 评估有无终末器官损害迹象 继续使用降压药 麻醉诱导期和维持期 预见麻醉药物对血压的影响 缩短直接喉镜的使用时间 使用复合麻醉药物来减轻高血压反应 监测心肌缺血 术后管理 预见低血压的时间段 持续监测终末器官功能,围术期高血压的常见原因：,1原发性高血压，术前控制不理想或不合理停用降压药物；2继发性高血压、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等；3紧张、焦虑、恐惧、失眠 等心理应激因素。,4清醒状态下进行有 创操作；5 手术操作刺激 6麻醉深度不当或镇痛不全；7气管导管、导尿管、引流 管等不良刺激；8药物使用不
10、当；9颅内高压；,1原发性高血压，术前控 制不理想或不合理停用降压药 物；2继发性高血压、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等；3紧张、焦虑、恐惧、失眠 等心理应激因素。,10缺氧或二氧化碳蓄积；11寒战、恶心、呕吐等。,降低血管平滑肌对缩血管平滑肌的反应，所以会增加术中血压控制的难度 1 增加术中体液缺失 2 低血钾可能,术前停药有可能造成术中心率反跳，围术期应继续维持此类药物的使用,会改善心肌氧供和氧平衡，治疗剂量对血流动力学无明显影响，同时会增加静脉麻醉药、吸入麻醉药及肌松和镇痛的作用。,常用降压药物对麻醉的影响,减少蛋白尿和改善心衰，但是会加重手术相关体液丢失，增加术中低血压的风险,突然停药可增加
11、术中儿茶酚胺增加一倍，引起血压严重反跳，甚至引起高血压危象，同时可乐定可强化镇静，减少术中用药,对麻醉药抑制心血管作用非常敏感，术中极易发生血压降低和心率减慢，若术中低血压，推荐甲氧胺0.25mg分次给药。最好术前7天停服改用其他药物,常用降压药物对麻醉的影响,麻醉前用药：1 术前充分镇静2 做好安慰与解释工作，保证充足良好的睡眠3 口服地西泮510mg4 患者入手术室之后，根据生命体征，可给予适量的咪达唑仑5 术前服用利血平或普萘洛尔的患者，麻醉前予以阿托品，避免心动过缓,全麻,联合,局麻,适合较小手术，但是麻醉药不应加肾上腺素。重度高血压患者不应选择颈丛，蛛网膜下腔阻滞。硬膜外影响较少，但
12、是一定要控制好平面。,大多数选择全麻，高血压患者以丙泊酚、咪达唑仑、舒芬太尼和肌松药复合低浓度吸入麻醉的平衡麻醉较为适宜,适用于胸，腹及下肢手术，两者联合可利用两者优势，减少全麻药物用量，使麻醉更平稳,麻醉选择,使用强效吸入麻醉药510分钟，加深麻醉,单次给予阿片类药物（芬太尼2.55ug/kg,舒芬太尼0.250.5ug/kg，瑞芬太尼0.51ug/kg）,静脉给予利多卡因11.5mg/kg,静脉注射乌拉地尔0.250.5mg/kg,或艾司洛尔0.21mg/kg,静脉泵注右美1ug/kg，1015分钟内泵完,予以硝酸甘油0.20.4ug/kg静脉注射，同时预防心肌缺血,气管插管和拔管时高血压
13、的预防,插管在麻醉深度足够的情况下进行，尽可能减少喉镜置入持续时间，可采用以下方法：,3.静脉注射芬太尼1g/kg。给予肌松药拮抗剂的时机包括:TOF出现2个反应或开始有自主呼吸时拮抗肌松药残留肌松作用;拮抗药剂量:新斯的明0.07mg/kg，最大剂量5mg，阿托品剂量为新斯的明的半量或三分之一。,与以往患者完全清醒再拔管概念不同，在手术结束、尚未清醒前、就应可以实施术后镇痛，同时予以 一定麻醉深度下的拔管。微创麻醉,2.术毕前10分钟将气流量开大至5-10L/min，以加速吸人麻醉药的洗出，同时丙泊酚继续维持至术毕。,1.评估停止吸人麻醉药的时机。通常异氟烷在距手术结束前30分钟，安氟烷在4
14、5分钟，七氟烷在10分钟，地氟烷可在手术结束时，停止吸人。,3.静脉注射芬太尼1g/kg。给予肌松药拮抗剂的时机包括:TOF出现2个反应或开始有自主呼吸时拮抗肌松药残留肌松作用;拮抗药剂量:新斯的明0.04-0.07mg/kg，最大剂量5mg，阿托品剂量为新斯的明的半量或三分之一。,微创麻醉,5.拔管前不刺激患者咳嗽，较深麻醉下吸尽气管及口咽部分泌物。,4.自主呼吸20次/分钟，节律规则，PCO2有良好肺泡气平台，VT5ml/kg，呼吸空气SpO295，胸、腹矛盾呼吸运动消失，即可拔管。,7.停止吸氧，观察患者吸空气后SpO295，则自主呼吸已基本恢复，持续给氧直至完全苏醒。,6.拔管后托起下
15、颌，如舌后坠明显，可置入口咽通气道，如患者仍屏气可用麻醉机面罩行辅助呼吸。,常见高血压降压目标及推荐使用药物,常用降压药的使用方法,艾司洛尔 降心率的选择，但是禁止用于支气管疾病,1,2,3,尼卡地平 适用于支气管患者，降压作用同时改善脑血流，尤其适用颅脑手术。,乌拉地尔自限性降压效应，适用较大剂量不会过度低血压。,常用降压药的适应症与禁忌症,4,6,5,7,吸入麻醉药对心肌有较强的抑制作用，舒张平滑肌，适用于术中短时间降压。,拉贝洛尔不升高颅内压，能很好的维持生命器官的血流，主要用于妊娠或肾衰竭的高血压急症,硝酸甘油 效应较硝普钠差，但在预防、治疗、心肌缺血方面非常有效,硝普钠 降压快速，停药后血压血压迅速恢复，大剂量使用注意血气，避免酸中毒和硫氰酸中毒,该内容参考于：1 现代麻醉学第4版 2 2018年中国高血压防治指南修订版 3 中国急诊高血压诊疗专家共识2017修订版 4 围术期高血压患者管理专家共识（2014）5 围术期高血压管理专家共识临床麻醉学杂志2016,谢谢您的聆听！,
