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1、编号0-6岁儿童心理行为发育档案基层医疗卫生机构省市县（市、市）乡（镇、社市）县级医疗机构 省 市县（市、市）0-6岁儿童心理行为发育评估记录（供参考使用）1基本信息20-6岁儿童心理行为发育初筛记录 婴儿期（0-1岁）30-6岁儿童心理行为发育初筛记录幼儿期（1-3岁）40-6岁儿童心理行为发育初筛记录学龄前期（4-6岁）50-6岁儿童心理行为发育复筛记录60-6岁儿童心理行为发育异常诊断记录基本信息儿童姓名 编号性别 1男2女9未说明的性别出生日期年月日身份证号家庭住址 省 市（州）县（市、市）乡（镇、街道）村（居委会）父亲姓名 联系电话 出生日期年月H文化程度口 1研究生 2大学本科3大
2、学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学 9文行或半文6 10不详职 业口。国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业母亲姓名 联系电话 出生日期年月日文化程度1研究生 2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中 8小学 9文盲或半文盲 10不详职 业 0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员
3、及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业填要求一、基本要求1 .档案填写一律用黑色的钢笔或圆珠笔进行填写。字迹要清楚，书写要工整。 数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码要填在“”内，不要填出格外， 如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码。切 勿在原数码上涂改。2. 0-6岁儿童心理行为发育档案1- 6的具体填写说明请参照各下方标 注。二、档案编码统一为0-6岁儿童心理行为发育档案进行编码，采用17位编码制，以国家统 一的行政市划编码为基础，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同 时将建档儿童的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实
4、现资源共享 奠定基础。第一段为6位数字，示县及县以上的行政市划，统一使用中华人民共和国行 政市划代码（GB2260）；第二段为3位数字，示乡镇（街道）级行政市划，按照国家标准县以下行 政市划代码编码规则（GBJTlOll4-2003）编制；第三段为3位数字，示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099示居委 会，101T99示村委会，901-999示其他组织；第四段为5位数字，示儿童个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。三、其他1 .本用于儿童首次建立档案时填写。如果儿童的个人信息有所变动，可在原 条目处修改，并注明修改时间。2 .儿童姓名：填写新生儿姓名。如没有取名则填写母亲名字+之男或
5、之女。3,性别：分为男、女及未说明的性别。4 .出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日 （2位）顺序填写，如20200101 o5 .身份证号码：如新生儿无身份证号码，可暂时空缺，待户口登记后再补填。6 .联系电话：填写可联系到父母的手机或常用电话。20-6岁儿童心理行为发育初筛记录婴儿期（HL岁）编号儿童姓名 性SJ 出生日期 年 月 日项目3月龄6月龄8月龄12月龄心理行为发育初筛预警征 象筛查 O未见异常 1对很大声音没有 反应 2逗引时不发音或 不会微笑 3不注视人脸，不 追视移动人或物 品 4俯卧时不会抬头 O未见异常 1发音少，不会笑 出声 2不会伸手抓
6、物 3紧握拳松不开 4不能扶坐 O未见异常 1听到声音无应答 2不会市分生人和 熟人 3双手间不会传递 玩具 4不会独坐 O未见异常 1呼唤名字无反应 2不会模仿“再见” 或“欢迎”动作 3不会用拇食指对 捏小物品 4不会扶物站立功社往询 言和交力 语能会能问 1未见异常 2语言功能障碍或 倒退 3社会交往能力障 碍或倒退 1未见异常 2语言功能障碍或 倒退 3社会交往能力障 碍或倒退 1未见异常 2语言功能障碍或 倒退 3社会交往能力障 碍或倒退 1未见异常 2语言功能障碍或 倒退 3社会交往能力障 碍或倒退初筛结果 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2
7、异常转诊建议 1无 2有，上转接诊医 疗机构名称 1无 2有，上转接诊医疗 机构名称 1无 2有，上转接诊医疗 机构名称 1无 2有，上转接诊医疗 机构名称检查日期年月0年月日年月0年月0医生签名医疗机构 名称注：心理行为发育初筛“预警征象筛查”、“语言功能和社会交往能力询问”、“初筛结 果”以及“转诊建议”部分，检查时发现相应情况在“口”内打“。检查日期介于两个月龄 段之间的按最近的小月龄内容进行测查和记录。30-6岁儿童心理行为发育初筛记录幼儿期（1-3岁）编号儿童姓名 性SJ 出生日期 年 月 日项目18月龄24月龄30月龄36月龄心理行为发育初筛预警征 象筛查 O未见异常 1不会有意识
8、叫“爸 爸”或“妈妈” 2不会按要求指人 或物 3与人无目光交流 4不会独走 O未见异常 1不会说3个物品的 名称 2不会按吩咐做简单 事情 3不会用勺吃饭 4不会扶栏上楼梯/ 台阶 0未见异常 1不会说2-3个字的 短语 2兴趣单一、刻板 3不会示意大小便 4不会跑 0未见异常 1不会说自己的名字 2不会玩“拿棍当马 骑”等假想游戏 3不会模仿画圆 4不会双脚跳功社往询 言和交力 语能会能问 I未见异常 2语言功能障碍或 倒退 3社会交往能力障 碍或倒退 1未见异常 2语言功能障碍或 倒退 3社会交往能力障 碍或倒退 1未见异常 2语言功能障碍或 倒退 3社会交往能力障 碍或倒退 1未见异常
9、 2语言功能障碍或倒 退 3社会交往能力障碍 或倒退初筛结果 I未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常转诊建议 1无 2有，上转接诊医疗 机构名称 1无 2有，上转接诊医疗 机构名称 1无 2有，上转接诊医疗 机构名祢 1无口 2有，上转接诊医疗 机构名称检查日期年一月日年一月H年月日年月日医生签名医疗机构 名称注：心理行为发育初筛“预警征象筛查”、“语言功能和社会交往能力询问”、“初筛结果”以及“转诊建议”部分，检查时发现相应情况在“口”内打“。检查日期介于两个月龄段之间的按最近的小月龄内容进行测查和记录。40-6岁儿童心理行为发育初筛记录学龄前期（4-
10、6岁）编号儿童姓名 性SJ 出生日期 年 月 日项目4岁5岁6岁心理行为发育初筛预警征象 筛查 0未见异常 1不会说带形容词的句 子 2不能按要求等待或轮 流 3不会独立穿衣 4不会单脚站立 0未见异常 1不能简单叙说事情经 过 2不知道自己的性别 3不会用筷子吃饭 4不会单脚跳 0未见异常 1不会达自己的感受或 想法 2不会玩角色扮演的集 体游戏 3不会画方形 4不会奔跑语言功能 和社会交 往能力询问 1未见异常 2语言功能障碍或倒退 3社会交往能力障碍或 倒退 1未见异常 2语言功能障碍或倒退 3社会交往能力障碍或 倒退 1未见异常 2语言功能障碍或倒退 3社会交往能力障碍或 倒退初筛结果
11、 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常转诊建议 1无 2有.，上转接诊医疗机构 称 1无 2有，上转接诊医疗机构 名称 1无口 2有，上转接诊医疗机构 文称检蛰日期年月日年月日年月日医生签名医疗机构名称注：心理行为发育初筛“预警征象筛查”、“语言功能和社会交往能力询问”、“初筛结果”以及“转诊建议”部分，检查时发现相应情况在“口”内打“。检查日期介于两个年龄段之间的按最近的小年龄内容进行测查和记录。50-6岁儿童心理行为发育复筛记录（此一式两份，一份由复筛机构留存，一份交家长）编号儿童姓名 性别 出生日期年月日初筛医疗机构名称初筛结果预警征筛查异常,注明未通过项目口语言功
12、能障碍或倒退口社会交往功能障碍或倒退病史询问是否有以下症状（可多选）口无 口语言障碍 口交流障碍口行为刻板 口兴趣狭隘其他，注明具体症状或问题发育量评估儿心量Tl （0-6岁）发育商总分 分其中，大运动得分 分,精细动作得分 分,适应能力得分 分语言得分 分,社会行为得分 分口发育障碍测评结果未见明显异常可疑（评估得分70-79分） 口发育偏离孤独症筛查量评估修订版孤独症筛查量（M-CHAT） （18-24月龄）核心项目阳性 个 项目阳性 个测评结果未见明显异常口未通过（存在孤独症风险）孤独症行为评定量（ABC） （24月龄及以上）总分 分其中，感觉得分 分 社会交往得分 分,躯体运动得分 分
13、,语言得分 分，生活自理得分分测评结果未见明显异常口未通过（存在可疑孤独症症状）复筛结果未见明显异常，3个月内复查可疑（“儿心量TI”评估分为70-79分），3个月内复查口异常（病史询问存在疑似孤独症症状或修订版孤独症筛查量“M-CHAT，筛查未通过或孤独症行为评定量“ABC”筛查未通过）转诊建议不转诊。口转诊，转至 进一步诊断，同时进行健康宣教。医生签字填写日期_年_月日医疗机构.22226 0-6岁儿童心理行为发育异常诊断记录（此一式两份，一份由诊断机构留存，一份交家长）编号儿童姓名 性SU 出生日期 年 月 B病史询问（包括儿童生长发育史、现病史、既往史、父母孕育史、家族史等）行为观察（
14、以对儿童的行为观察为主，重点观察儿童社会交往、语言和非语言交流）体格检查及神经系统检查量评估CARS量 口V30分（非孤独症） 口230分（孤独症）其他量辅助检查 诊断结果口排除孤独症 口确诊孤独症 口未确诊，2个月后复查共患疾病（注意缺陷多动障碍、抽动障碍、癫痫、强迫症等）口无 口有，请注明确诊孤独症儿童干预康复建议家庭干预社市干预（基层医疗卫生机构）口机构干预其他，请具体说明医Th签字 填写日期 年 月_日医疗机构25背面检验检查结果报告单粘贴处0-6岁儿童心理行为发育初筛转诊单（第一联机构留存）编号儿童姓名 性别 出生日期 年 月 H身份证号家长姓名 联系电话转诊原因 1预警征象筛查结果
15、口未见异常异常，具体注明未通过项目2语言功能及社会交往功能询问未见异常口语言功能障碍或倒退 口社会交往能力障碍或倒退儿童存在以上情况，建议转诊到 医疗机构进一步接受复筛。医疗机构 医生签字 填写日期 年 月 B0-6岁儿童心理行为发育初筛转诊单（第二联 由家长携带至县级接诊机构）备注：就诊时须携带本转诊单编号儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日身份证号家长姓名 联系电话转诊原因1预警征象筛查结果口未见异常口异常，具体注明未通过项目2语言功能及社会交往功能询问口未见异常语言功能障碍或倒退 口社会交往能力障碍或倒退儿童存在以上情况，建议转诊到 医疗机构进一步接受复筛。医疗机构 医生签字 填写日期
16、年 月 B40-6岁儿童心理行为发育初筛异常登记省 市 县（市、市）乡（镇、街道）机构序号=f儿童姓名性别家长姓名联系电话家庭住址初筛日期初筛结果11预警征象筛查异常2语言功能障碍或倒退3社会交往能力障碍或倒退21预警征象筛查异常2语言功能障碍或倒退3社会交往能力障碍或倒退31预警征象筛查异常2语言功能障碍或倒退3社会交往能力障碍或倒退1预警征象筛查异常2语言功能障碍或倒退3社会交往能力障碍或倒退注L该用于记录0-6岁儿童心理行为发育初筛结果异常的儿童，由乡镇卫生院、机构工作人员填写。2.初筛结果可以多 选。0-6岁儿童心理行为发育复筛转诊单（第一或 县级妇幼保健机构留存）编 号儿童姓名 性别
17、 出生日期 年 月 日身份证号家长姓名 联系电话转诊原因1病史询问口未见明显异常口存在疑似孤独症症状，具体为：2发育量评估（儿心量-H） 未见明显异常 可疑（评估得分70-79分）口发育偏离口发育障碍3孤独症量筛查3. IM-CHAT结果（）个核心项目阳性，（）个项目阳性 口未见明显异常 存在孤独症风险3.2 ABC结果 分未见明显异常 存在可疑孤独症症状儿童存在以上情况,建议转诊到 医疗机构进一步接受诊断。医疗机构 医生签字 填写日期 年 月 日0-6岁儿童心理行为发育复筛转诊单（第二丁 由案长携带至丁新机构曾存）备注，就诊时须携带本转诊单和0-6岁儿童心理行为发育复筛记录编 号儿童姓名 性
18、别 出生日期 年 月 0身份证号家长姓名 联系电话转诊原因1病史询问口未见明显异常 口存在疑似孤独症症状，具体为：2发育量评估（儿心量一口）口未见明显异常可疑（评估得分70-79分）口发育偏离发育障碍3孤独症量筛查3. 1M-CHAT结果（）个核心项目阳性，（）个项目阳性未见明显异常存在孤独症风险3.2 ABC结果 分 口未见明显异常 口存在可疑孤独症症状儿童存在以上情况，建议转诊到 医疗机构进一步接受诊断。医疗机构 医生签字 填写日期 年 月 日60-6岁儿童心理行为发育复筛异常登记省 市 县（市、市）机构序号=儿童姓名性别家长姓名联系电话家庭住址复筛日期复筛结果11病史询问及观察发现异常2发育量评估异常3孤独症量筛查异常4可疑（“儿心量-II”评估得分70-79分），3个月内更查21病史询问及观察发现异常2发育量评估异常3孤独症量筛查异常4可疑（“儿心量-II”评估得分70-79分），3个月内复查1病史询问及观察发现异常2发育量评估异常3孤独症量筛查异常4可疑（“儿心量-H”评估得分70-79分），3个月内复查注L该用于记录0-6岁儿童心理行为发育复筛结果异常的儿童，由县级妇幼保健机构工作人员填写。2.复 筛结果可以多选。30
