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1、目 录,一 外科感染二 病因与病理三 手术切口感染的诊断标准四 引起切口感染的因素五 特殊病人 的术前 准备:六 加强术后护理预防对策 七 骨科切口感染的原因有以下几点八 骨科切口感染的护理九 腹部手术切裂开的预防,一 外科感染定义:指在一定条件下，病原微生物侵入机体组织在其中繁殖并与机体相互作用，引起一系列局部或全身炎症反应等病理变化的过程。分类(感染部位):1、手术部位感染，包括切口感染和手术涉及的器官或腔隙感染。2、软组织感染和感染性组织坏死，如蜂窝组织炎、糖尿病足。3、在一区域内扩散的感染，如腹膜炎、腹腔或盆腔的感染。4、器官或系统感染，如:胆道感染、尿道感染。,二 病因与病理：切口感
2、染的发生与病人的体质和病变的性质有一定关系。腹部切口感染的病原菌具有内源性和混合性的特点，主要致病菌有需氧菌多为大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌，厌氧菌多为G-脆弱类杆菌、G 梭状芽孢杆菌、G 厌氧球菌。换近年来，肠道内的无芽胞厌氧菌，特别是脆弱类杆菌，受到临床的重视。切口感染发生的时间大多在术后710天，个别发生较晚，在34周后。,三 手术切口感染的诊断标准根据 医院感染诊断标准，具备下列条件之一即可诊断：（1）切口有红、肿、热、痛或有脓性分泌物。（2）深部切口引流出脓液或穿刺抽出脓液。（3）自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或伴有发热大于等于 38，局部
3、有压痛。（4）再次手术探查、组织病理学发现涉及切口脓肿或其他感染证据。（5）临床医师诊断的切口感染。（6）临床诊断基础上，伴随病原学诊断依据，即分泌物培养阳性。（7）排除标准：切口脂肪液化，液体清亮；,缝线拆除时间:头、面、颈部在45日拆线，下腹部、会阴部67日，胸部、上腹部、背部、臀部79日，四肢1012日，减张缝线14日，青少年病人可缩短拆线时间，年老、营养不良病人可延迟拆线时间，有时可采用间隔拆线。切口的愈合分为三级：甲级愈合，用“甲”字代表，指愈合优良，无不良反应。乙级愈合，用“乙”字代表，指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。丙级愈合，用“丙”字代表，指切口化脓，
4、需要作切开引流等处理。,切口愈合情况分为三类清洁切口（类切口）指缝合的无菌切口，如甲状腺大部分切除术等。可能污染切口（类切口）指手术时可能带有污染的缝合切口，胃大部分切除术等。污染切口（类切口）指邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口，如阑尾穿孔切除术、肠梗阻坏死的手术等。,四 引起切口感染的内源性因素:1年龄：年龄的增大与感染率的升高成正比例关系。以 60岁为分界年龄，60 岁组切口感染发生率为 9.36，高于60 岁组（感染率 1.47）。高感染率与高年龄患者免疫力相对较低有关。2病人自身素质：如糖尿病人易致切口感染，延迟愈合，发生率为 12.5 因糖尿病导致患者体内糖、蛋白质及脂肪代谢紊
5、乱，机体抵抗力减弱、白细胞吞噬能力差，且糖尿病的微血管病变导致血循环障碍，患者体内的高血糖环境有利于某些细菌生长。3 恶性肿瘤：改变了免疫状态，是引起切口感染的危险因素。4 远部位感染。5其他：如营养不良、肥胖等是引起切口感染的易感因素。6切口类型因素，I 类切口感染发生率为 2.94，型切口感染发生率为 6.62，切口感染染发生率高达 14.20。显示切口感染主要发生在型切口，I 类切口感染多属外源性感染，是由于外科手术患者自理能力较弱，通常陪护家属较多，由于患者家属及工作人员的与患者的频繁接触，其呼吸产生的气溶胶和携带的大量细菌会造成切口感染率增加。,外源性因素,吸烟：吸烟对切口感染存在着
6、间接或直接的影响。术前住院时间的长短。手术时间：手术时间长短与发生切口感染危险性是成正比的。当手术时间超过 3h 者，切口感染率高达 16.23手套破损：手术时手套破损易造成切口感染。急症手术：急症手术易致切口感染，经20 000例手术病人调查分析，急症手术病人切口感染发生率与择期手术病人切口感染发生率比例为61。腹部手术：腹部的手术部位易于感染的原因在于手术中很容易被污染或弄脏。,五 特殊病人 的术前 准备:1、营养不良：血浆清蛋白3035g/L，补充富含蛋白质饮食；低于30g/L，输入血浆、人体白蛋白制剂短时间内纠正低蛋白血症。2、脑血管病：有脑卒中手术推迟26w3、高血压心脏病：病人血压
7、在160/100mmHg以下，可不必作特殊准备。血压过高者，术前应选用合适的降血压药物，使血压平衡在一定水平，但并不要求降至正常后才作手术。伴有心脏疾患的病人，施行手术的死亡率无疑将高于非心脏病者，心脏病的类型与手术耐受力有关。4、呼吸功能障碍：呼吸功能不全的主要表现是轻微活动后就出现呼吸困难。哮喘和肺气肿是两个最常见的慢性阻塞性肺功能不全疾病。凡有呼吸功能不全的病人，术前都应作血气分析和肺功能检查。术前准备应包括：停止吸烟2周，鼓励病人多练习深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量和排出呼吸道分泌物。应用麻黄碱、氨茶碱等准备,5、肾疾病：肾功能损害的程度大致可分三类，即轻、中和重度（见表）。对于轻、中度
8、肾功能损害病人，经过适当的内科疗法处理，都能较好地耐受手术；重度损害者，需要在有效的透析疗法处理后，才能实施手术。6、糖尿病：施行大手术前，糖尿病人血糖以控制在5.611.2mmol/L较为适宜，尿糖+。手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮性酸中毒。可按5:1的比例（葡萄糖5g加胰岛素1U），在葡萄糖溶液中加入胰岛素。术后，根据46小时尿糖测定结果，确定胰岛素用量。7、凝血障碍8、下肢深静脉血栓形成的预防,六 加强术后护理预防对策 手术后对患者手术切口感染的预防很重要，首先要保持床单的清洁，被套和床单及时更换清洗和消毒外，做到床、刷、毛巾消毒清洗备用，一床一巾。其次护理人员在护
9、理过程中应该严格执行相关的卫生标准，比如在给手术切口换药时要带口罩，换药器械要严格消毒等；再次，要合理使用抗生素，在治疗细菌感染的同时，应警惕真菌感染并发症，根据药敏试验选择抗菌药物，慎用广谱抗生素。提高医院卫生环境、严格管理陪护人员和探视人员与患者的接触，有条件的情况下，探视前最好行全身消毒，带口罩探护。还应通过尽量降低术前住院时间，降低手术时间。加强营养。,发生切口感染的早期处理:及时敞开换药，充分引流，促进愈合 若发现切口感染，局部脓肿形成，应立即拆除缝线，开放切口，清除积脓、积血和异物，剪除坏死组织，充分引流脓液，坏死组织及脓液较多时可每日换药23次。创面的处理:脓性分泌物多，需用优锁
10、尔紗条填充，最新的用清创胶。渗出少时，需用雷佛诺尔纱条填充，或用盐水纱条。肉芽组织新鲜时，应用盐水纱条，现可用溃疡糊。肉芽组织新鲜没有死腔，这时可以采用二期缝合。,七 骨科切口感染的原因有以下几点：手术前受伤的软组织水肿未消退。受伤的软组织水肿未消退就进行手术，手术后软组织肿胀加重，切口渗出液增多，利于细菌生长繁殖，导致感染。手术创伤，增加感染机会。由于术中操作不当，动作过大或牵拉时间过长等造成皮肤挫伤，切口愈合困难，或切口缝合张力过大，造成切口皮缘坏死，从而发生感染。切口引流不畅，血肿形成。当切口引流不畅时，血液就会在切口内淤积形成血肿，淤血块液化后溢出，潮湿的切口易被细菌污染而发生感染。内
11、固定物的长期存在，降低机体局部免疫力，为细菌感染提供了机会。病人受伤后情绪低落，食欲差，营养缺乏，或本身体质就较虚弱等造成机体防御细菌入侵的功能降低。,八 骨科切口感染的护理:1心理护理骨科无菌手术术后切口感染病人多处于焦虑、恐惧和悲观，对病人而言骨科创伤及手术已造成巨大的心理和经济负担,术后切口如再发生感染,无疑会给病人带来更为严重的心理创伤。做好心理护理,消除病人的恐惧和紧张。2切口与引流管护理注意观察切口渗血、渗液情况,发异常要及时通知医生。对小儿、老人及女病人髋部关节等处手术,要特别注意预防大小便污染伤口敷料。对切口留有负压吸引管的病人,应注意保持引流管的通畅,避免造成深部积血,利于细
12、菌繁殖。给病人翻身、叩背、更换敷料时,应注意固定好引流管,以免引流液倒流进而逆行感染。此外,在不违背治疗原则的条件下,尽量保持肢体于切口处较低的体位,以利于引流。3营养支持与药物治疗骨科病人卧床时间长,尤其老年人,多有骨质疏松,应多食含钙丰富的食物,如牛奶、鱼类等,以利于骨质生长,同时多进高蛋白、高维生素饮食及水果等。,.4手卫生手卫生是医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。众所周知认真洗手仍然是目前我们已知的最简单的消毒方法，医务人员的手是医院感染的媒介因素,也是造成外源性感染的重要途径。在日常护理工作中,护士的手常直接接触病人的身体及病人接触过的血压计、听诊器、便器等,都有可能造成病
13、菌的传播,是感染传播的重要因素。.5加强病房管理定期进行病房空气、物体表面及地面的监测及消毒工作把感染病人病房作为重点区域,增加消毒时间和次数。尽量减少家属探视,感染病人与非感染病人分室安置,避免病区病人交叉感染。病人废弃物用专用密闭塑料袋盛放,送焚毁炉焚烧。医护人员应严格执行各项制度、常规,并劝告病人与探视者共同参与。,抗生素的应用：分为经验性治疗和目标针对性治疗。杀菌作用呈时间依赖性的青霉素类和头孢类抗生素，用药间隔时间不能太长，对中度感染宜每8小时给药一次，对重度感染应每6小时甚至4小时给药一次。杀菌作用呈浓度依赖性的氨基糖苷类抗生素和喹诺酮类抗菌药，由于其同时具有较长的抗菌后效应，集中
14、给药更为合理，前者宜将全天剂量一次用，后者宜分两次给药，一般选用对细菌覆盖率较高的抗菌药，如:第三、四代抗菌素头孢他定、头孢毗肟，添加广谱青霉素类(氨苄西林-舒巴坦)。不同抗生素在不同部位达到浓度不同:如骨组织能达到较高水平的氟喹诺酮类，克林霉素、磷霉素等，头孢拉定、头孢夫辛钠。有些药物主要在肝胆系统排泄，在肝组织和胆汁中形成较高浓度，有利于控制肝胆系统的感染，如:头孢曲松、头孢哌酮钠、哌拉西林、大环内酯类。小切口一般不需要全身应用抗生素，特殊感染培养需选用敏感性抗生素。,十 腹部手术切口裂开的预防备皮，术野皮肤的清洁与否对切口愈合有很大影响,术前备皮要求去除术野周围毛发及阴毛,用温肥皂水将皮
15、肤擦洗干净,腹部手术需要清除脐内污垢,对一些重要器官的手术应将术野皮肤用无菌单包裹1。营养，一些患严重感染,恶性肿瘤及老年病人和有代谢性疾病(如糖尿病等)患者,分别存在一定的营养不良和贫血,手术前如未能及时补充营养,纠正贫血,控制血糖,术后极易影响切口愈合和腹腔内各种吻合口的愈合。每日从静脉补充一定量的蛋白,氨基酸,脂肪乳等,保证体内正氮平衡,另外对能进食的病人还可加强高蛋白,高热量及含多种维生素膳食,鼓励他们做适当的室外活动,提高自身免疫力和抵抗力,从根本上预防切口裂开,保证手术成功。腹部手术后要给病人包腹带,松紧要适宜,同时给予病人半卧位,咳嗽时要指导患者用双手按压刀口的两侧,以减轻腹压,
16、减轻疼痛。对排尿困难患者按医嘱给予留置导尿,对便秘的病人,告知空腹睡前饮适量蜂蜜,多食水果蔬菜,例如香蕉,芹菜,韭菜等。这样可以避免因用力排尿、排便增加腹压,减少切口裂开的发生机率。,护理对策:腹部手术切口裂开前局部表现红肿或有液体渗出,病人体温升高,当发生剧咳或用力排尿便时,因腹压增高而导致切口裂开,严重者内脏脱出,遇到这种情况,护士应冷静果断用无菌巾包好腹部。此时患者通常会非常恐惧,护士要一边处置一边要安慰患者,守护在患者的身边,减轻患者的恐惧感,尊医嘱做好相关准备并护送病人去手术室进行减胀缝合。对部分切口裂开,可行切口消毒后用胶布进行碟状固定,然后再协助医生换药。如利用中药“生肌散”涂于
17、切口处,外用隔日一次,结果疗效很好。在护理腹外科切口裂开的过程中勿忘记抗生素的合理应用,注意做好围手术期各项护理,同时还要做好健康指导,最大限度地减少和避免腹部手术切口裂开等并发症的发生。,举例:阑尾炎（1）早期诊断及时手术，阑尾炎症越轻，手术越早，术后切口感染率越低。（2）对于糖尿病病人、贫血、低蛋白血症、接受激素疗法、化疗及免疫抑制疗法的病人，增强抵抗力并早期手术治疗。（3）手术者不可把阑尾切除视为简单小手术而掉以轻心，术中各环节应进行规范的无菌操作及无创操作。（4）术前常规应用抗生素静脉滴注，首选氨基苷类或头孢类抗菌素+甲硝唑术前30min静脉滴注，使抗生素浓度在血浆及组织中迅速达到峰值
18、。（5）切口位置选择恰当，大小合适，进腹后腹膜外翻保护切口，估计化脓时备吸引器，以防止脓液污染切口。（6）针对不同类型阑尾炎，采取不同术式，尽可能不用逆行切除法，妥善处理残端，尽量减少腹腔及切口污染。,（7）阑尾切除术后用0.2%甲硝唑溶液冲洗残端周围手术野，然后吸净.（8）选择性应用腹腔引流管，对于化脓、坏疽、穿孔性阑尾炎，在阑尾切除后，可从切口外另戳小口放置引流管引流腹腔内残留脓液。（9）缝合腹膜后常规用0.2%甲硝唑溶液冲冼腹壁切口，同时减少缝线异物存留及缝线反应。（10）切口确切止血，逐层缝合，不留死腔，术毕以纱布同向挤压排出切口内积血及积液。（11）选择性应用皮下引流条，对化脓、坏疽穿孔性阑尾炎，手术时切口明显污染或皮下脂肪过厚者，估计可能感染或脂肪液化者，可在皮下放置乳胶引流条，术后24h拨除。（12）术后预防性全身应用抗生素治疗，因阑尾炎多为混合性细菌感染，以革兰阴性杆菌中的大肠杆菌及厌氧菌为主，故首选氨基苷类或头孢类抗菌素+甲硝唑静滴，疗程35天。13）发现切口感染迹象时及早处理，早期以75%酒精外敷，局部微波理疗，多能期愈合。感染明显时，及时拆除缝线，清除异物，充分引流。,谢 谢 大 家!,
