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1、创伤对于整个社会的危害以及创伤救治在急诊科工作中的重要性早已众所周知。,多发伤导致的死亡,0-1 h:50%1-24 h:30%24 h:20%,Prof.Scalea,Head of The Shock Trauma Center，University of Maryland 2000,伤员平均送达急诊科时间,1小时内：1229人，70.0%12小时：439人，25.0%2小时以上：88人，5.0%-上海东方医院,创伤救治黄金小时的概念,旧的“Golden hour”:目的在于尽量缩短从受伤-手术刀碰皮的时间新的“Golden hour”:强调从伤员进入手术室进入“致死三联征”状态 的积极处
2、置“The new golden hour may well be the time in the operating room before the patient reaches the physiologic limit,defined as the onset of the triad:hypothermia,acidosis and coagulopathy.”-Judy mikhail,The trauma triad of death:,“Triad”是创伤伤员手术后早期主要死亡原因,实际上，Tiad是严重创伤伤员生理潜能耗竭达到极限的一种状态，表现出酸中毒，低体温和凝血功能障碍
3、。,Death,有学者将其定义为：创伤后凝血病,也有学者认为：“Triad”是多因素的综合征，不应该分开来看，应该同时处理。其实进行性低体温及酸中毒是严重顽固性凝血功能障碍的先导。三者之间互相影响，形成了所谓的“恶性循环”。,The bloody vicious cycle,Death,Acidosis,Hypothermia,Coagulopathy,“Triad”不仅仅由损伤的严重程度决定，更重要的是“低灌注”。如果对“Triad”不进行有效的干预，则伤员死亡率将大幅提高。,如何进行干预？,目的：提供理想的生理状态，给伤员以最好的康复机会。中心内容：纠正低容维持正常的CO,氧释放利用纠正低
4、体温，凝血病及代酸。具体措施：适当容量复苏，同时积极复温并纠正凝血功能障碍代酸则自然改善。-Michael J.A.Parr，Damage control surgery and intensive care,严重创伤后酸中毒,创伤失血、休克组织细胞缺氧（有氧代谢乏氧代谢）乳酸乳酸性（代谢性）酸中毒（与氧债、低灌注程度、休克程度有关）。实际上创伤后所有可以导致组织细胞缺氧的因素都与其相关，其中包括医源性因素。例如：头外伤、胸肺损伤、过度扩容血液稀释、旧有疾病等。,复苏后期乳酸廓清与氧输送量和氧耗密切相关。Abramson等报告严重创伤患者生存率与体内乳酸廓清有关，24hr内乳酸廓清患者100%
5、生存；48hr 乳酸廓清患者仅14%生存。,酸中毒对心血管功能的影响,心脏收缩力心输出量血管扩张低血压肝肾血流心动过缓其他心律失常,pH7.2之前很难被认清！,酸中毒对凝血功能的影响,pH 7.2凝血功能随着pH下降血小板功能各种凝血因子活性被抑制,尽管有不少学说，但机理不十分确定！,酸中毒对呼吸功能的影响,较长时间的酸中毒可使红细胞内2，3-二磷酸甘油(2，3-DPG)含量减少，红细胞携带O2能力下降 严重酸中毒呼吸中枢抑制,组织细胞缺氧愈加严重,严重创伤后低体温,体温控制是通过体内产热、中枢神经调节和通过传导、对流、蒸发及散热造成的热丢失的平衡来实现的。,严重创伤后低体温,66%严重创伤伤
6、员到达ER时有低体温另有报道：57%低体温，尤其在急诊室丢失-Gregory体温自3432，伤员死亡率40100%,创伤后低体温是双刃剑,低体温双刃剑,代谢、氧耗对脑损伤、心脏 停搏及肾缺血等有益，如 果为中度低体温缺血性 休克伤员存活率 多种体温依赖的酶活性,低体温,导致低体温的因素：,受伤现场丢失（暴露、失血、处置过长等）复苏操作丢失（过程、凉液输注等）年龄因素（过小、过老）酒精含量（过度挥发）急诊室暴露（查体、早期处置）手术室丢失（消毒、麻醉、暴露及体腔开放等4.6/hr）升温机能损伤（调节障碍）输液量,创伤伤员体温下降的特点,中心体温第一小时陡降早期头部血管不收缩，其T丢失50%全麻后
7、可以持续陡降术中肠管暴露，其T丢失250%,Gentilellos 低体温标准,轻度：3436中度：3233.9重度：28,低体温的影响,如果体温35：心律失常心输出量全身血管阻力血氧解离曲线左移 组织供氧低体温性利尿代谢性酸中毒凝血功能障碍,输血、输液、加压药、正性 肌力药需求 脏器功能 死亡率 ICU滞留时间,低体温对凝血功能的影响,低体温对于凝血功能的影响最为显著，常可以导致凝血功能障碍性出血。虽然有学者试图阐述，但其详细机制仍然不是十分确定。,低体温性凝血功能障碍,血小板凝集抑制凝血级联酶促反应延长（内、外源性凝血因子功能）纤维蛋白溶解,体温下降34：,出血增加啦！,低体温对酸中毒的影
8、响,有大量报道称：低体温可以使血乳酸 加重“Triad”。其机理可能是体温下降后体内各种改变均可以导致组织细胞供氧减少，故乏氧代谢产生更多的乳酸使已有的酸中毒加重。,严重创伤后凝血功能障碍,创伤后出血可以分为：机械性出血（外科出血）非机械性出血（凝血功能障碍性出血）体温下降和大量输液可以分别及共同造成凝血功能障碍凝血功能障碍是手术室、ICU内严重创伤伤员死亡的主要原因（50%）凝血功能障碍和损伤程度无关，与T密切相关,Factors contributing to coagulopathy-Michael J.A.Parr,HypothermiaDilution of coagulation
9、factorsContinued loss of coagulation factors from bleedingThrombocytopaenia（血小板减少）Non-functional plateletsAcidosisHypocalcaemiaReduced synthesis of coagulation factors due to liverdysfunction secondary to hypoxic/ischaemic insultFibrinolysisDisseminated intravascular coagulation(DIC),严重创伤后凝血功能障碍原因的新
10、、旧理论,旧：凝血因子丢失、消耗、稀释 低体温 酸中毒新：除上述以外，还包括：1 创伤组织损伤凝血、纤溶系统激活 2 休克、内皮细胞损伤低灌注释放调节蛋 白与凝血酶结合使其功能，激活C蛋白，抑制、因子功能机体抗凝活性 3 炎症反应激活抗凝系统,严重创伤后凝血功能障碍的测定,常用指标：PT、PTT延长，PLT、Fbg下降（仅为体外环境下的凝血功能）,只是检查离体血浆和凝血级联反应中一个部分。即内或外源性凝血旁路这部分，或纤维蛋白溶解部分的情况。是凝血全过程片段地、部分地描记，结果常常受肝素类物质的影响。,严重创伤后凝血功能障碍的测定,血栓弹力图（Thrombelastography）（可以反应体
11、内环境下的凝血状态）。,能从一份血样完整地监测从凝血开始，至血凝块形成及纤维蛋白溶解的全过程。对凝血因子、纤维蛋白原、血小板聚集功能以及纤维蛋白溶解等各方面进行凝血全貌的检测和评估,Conditional Probability of Developing Life Threatening Coagulopathy,ISS25 SBp70mmHg Temp34 pH7.10 Probability 1%10%39%49%58%85%98%-Judy Mikhail,严重创伤后凝血功能障碍的早期预警,长时转运输血15uISS 2535pH 70分钟,SBp 70mmHg体温 3435 BE-15
12、,“The Triad of Death”预防及治疗策略,Strategies to correct coagulopathy,Reverse hypothermia and maintain an effective circulating blood volume and oxygenationPreferably use whole blood and/or the freshest availableGive FFP（鲜冻血浆）to replace coagulation factors(1015 ml/kg approx.2 units will achieve 30%factor
13、activity in adults)Give plateletsGive cryoprecipitate(冷凝蛋白沉淀物）,Strategies to correct coagulopathy,Give calcium(10 mmol)to reverse hypocalacaemiaConsider the use of adjuncts to promote coagulation/reduce fibrinolysis(e.g.aprotinin 抑肽酶)Consider the use of rVIIa（基因重组凝血因子）Give Vitamin KRepeat coagulatio
14、n tests and blood count and modify treatment accordingly-Michael J.A.Parr,严重创伤后凝血功能障碍的防治策略,防治原发伤：减少出血减少休克、酸中毒、血液稀释恰当复苏：DCR（Damage Control Resuscitation）1 及时纠正休克 2 允许性低血压（脑外伤除外）3 及时识别低体温 4 及时纠正酸中毒 5 早期纠正凝血病,严重创伤后凝血功能障碍的防治策略,防治低体温早期补充血浆、血小板、红细胞（1:1:1）早期恰当用止血药：凝血因子（ra 基因重组凝血因子等），在各10u的PRBCs、plt、FFP、冷凝沉
15、淀物输注后仍出血可以给 10g/Kg。DIC早期可用抑肽酶、蛋白酶抑制剂注意警惕转入高凝形成血栓、肺栓塞等,建议End points,PT、PTT100000/mm纤维蛋白原100 mg%,-Judy Mikhail,Strategies to correct hypothermia,Warm room Room T 28.8C,may not be feasible in many ICUsCover/insulate patient Reduces convection,conduction and radiant heat loss Prevent unnecessary exposur
16、e,Strategies to correct hypothermia,Dry patient Remove any wet sheets/clothing to reduce evaporative heat lossActive warming External Forced air warming device(e.g.Bair Hugger TM)Warm water blanket Radiant heaters,Strategies to correct hypothermia,Internal Use pre-warmed fluids High capacity fluid w
17、armer(e.g.Level 1TM,Rapid Infusion System RIS)Warmed ventilator gases(warm water reservoir/HME)Peritoneal or pleural lavage Extracorporeal rewarming-Michael J.A.Parr,纠正低体温策略,外周、外部保温：1 提高室温 2 关闭门窗减少气流流动 3 减少暴露 3 及时更换血、湿污敷料、衣物等 4 铝膜保温 5 加热毯保温（作用有限50%）7 术中覆盖肠管（热丢失可以250%）,纠正低体温策略,升高中心体温：1 气道加热 2 体腔热灌洗（胃
18、、膀胱、直肠，作用有限，但腹腔及 胸腔热灌洗效果较佳）3 加热输液（表面、对流、热盐水混合、管路微波加热）4 持续A-V血流加热 5 体外循环加热 6 呼吸机湿化加热 7 施行DCS或DCO（Damage Control Surgery Damage Control Operation）,损伤控制外科技术Damage Control Surgery,DOS或DCO 是近二十年来创伤外科领域中涌现出来的一个极有实用价值的外科原则，包括采用简便可行、有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性创伤进一步复苏计划分期手术处理非致命性创伤处理模式。,损伤控制外科技术Damage Control Surger
19、y,DCO 的目的是救命、保全伤肢；控制污染；避免生理潜能进行性耗竭至极限；为计划确定性手术赢得时机。在严重低体温的伤员，应该迅速止血、尽快关腹，并将伤员立即送返ICU进行复温治疗。此过程中强调ER,OR,ICU所有医护人员之间的沟通联络，确保保温、加温及时有效，不间断。,Damage Control Resuscitation与 Damage Control Surgery,DCR和DCS的关键区别是将凝血病的防治提高到非常重要的位置，强调在创伤早期、实施DCS的同时就应该积极采取措施来纠治凝血病。,纠正酸中毒策略,补液、输血等保证血球压积22%心脏射血 携氧组织氧供乳酸产生积极防治低体温碳酸氢纳作用不确定，但其副作用倒是经多位学者阐明 pH7.1，可以在补液的同时，加用正性肌力及血管加压药（Inotropic/vasopressor support）呼吸机支持呼吸，提高血氧含量,谢谢！,Some new ideas，How to？,
