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建筑工程索赔报审表致XX工程监理有限公司项目监理部:根据施工承包合同现要求索赔O附件：索赔清单索赔依据、第条的规定，由于请审批。原因，承包单位（章）项目经理：年月日项目监理部审核意见：项目监理部（章）总监理工程师：年月日专业监理工程师：年月日建设单位意见：建设单位（章）代表：年月日专业工程师：年月日工程名称:编号:本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位各存一份。
