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1、,医疗质量标准化长效机制建设,山东大学第二医院,许玉华,1,2,1,1,3,医院医疗质量标准化长效机制建设,提 纲,医院质量管理存在的问题,医院评审评价的现状,医院评审评价的现状,4,等级评审的主题,医院评审方针,等级评审的内涵,质量、安全、服务（级）管理（级）绩效（级）,以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵,医院质量管理存在的问题,烘箱 54年1月,护理工作存在的问题,患者护理 主要靠家属 主要靠病人自聘护工患者病情变化 主要靠家属叫护士患者有事 主要靠拉灯叫护士患者夜间护理 主要靠陪人整个病房 陪人睡觉横七竖八患者呼吸机护理 靠陪护看着患者鼻饲管 靠陪护注入患者导尿管 靠陪护观察、倒尿患
2、者气管套管 靠陪人护理,医疗质量管理体制不健全,没有质量管理办公室（质控科）质量管理部门的人力不足职责不明管理人员：未经过管理的培训,医疗质量管理有效机制未建立,未建立良好的质量管理文化理念：制度的落实还不到位、不规范未形成标准化、规范化、科学化的质量评价体系，停留在为了检查而检查未形成合力：条块式、局限性、管理和被管理没形成合力未形成以发现问题、分析问题、解决问题的持续改进的良性循环科室质量管理不平衡,医疗质量存在的问题,制度不健全：说、写、做不一致。核心制度落实不到位：交接班落实、查对落实、三级医生负责制度、会诊制度、医患沟通制度等，流程不合理规范缺乏,医疗质量标准化长效机制建设,建立医疗
3、质量的长效有效机制,深刻理解标准化管理的实质：统一思想、提高认识使质量管理紧密结合临床工作。注意管理和实施的有效结合长效机制、有效机制营造质量文化：“以病人为中心”规范诊疗行为发现问题、查找原因、共同整改、形成合力。,质量管理三部曲,质量控制,质量计划,质量改进,朱兰大师,建立持续质量改进理念,医院质量与安全管理有效机制和长效机制建立,医院的质量与安全管理的整体效果,医疗质量管理的重点,质量检查是通过沿着病人整个就医的过程来检视全院质量与安全管理的整体系统运行情况。（医疗重中之重）医疗质量与安全管理管理体现在：核心制度的落实：在病历中体现（门诊及住院病历）,医疗质量管理重点内容,医院制定的岗位
4、职责、制度、流程、操作规范、诊疗指南、预案的落实情况核心制度的落实检查重中之重核心条款是检查的重点科室质控小组的活动,医疗核心制度的落实检查方法,首诊医师负责制、会诊制度的落实：院前急救与院内急救的衔接、急诊与科室（医技、病房）衔接，急救绿色通道。体现在交接班、急诊与多学科会诊的记录中。如多发伤等急会诊人的资质时限与处理意见值班、交接班制度：值班医生对当班患者病情的掌握与处理。体现在交接班本和病历记录中，关注的是新病人、危重患者，抽查二线听班。,核心制度的落实检查方法,三级医师负责制：看科室的医疗分组，对照病历记录中的三级医师负责（了解患者及家属）；上级医师查房情况：查房的医嘱、记录（对病情及
5、诊断的分析、诊疗措施的修订）诊疗计划详实（护理级别、患者知情同意）上级医师签字；重大手术（三级以上、有风险的）、特殊检查、输血、抗菌素使用、贵重药品等有上级医师的意见。,核心制度的落实检查方法,疑难、危重、手术前、死亡病例讨论制度的落实：讨论的时限参加人员：全科、有护士长讨论的有效性主持人结论性的意见并签字。,核心制度的落实检查方法,输血的管理：输血管理办法的执行输血科的审核输血的权限：提问相关人员输血的效果评价：病程记录、医嘱与化验科室间的配合：输血科、用血科室（外科、麻醉科）自体输血输血严重危害：提问相关人员,核心制度的落实检查方法,医患沟通制度的落实：面非常广，牵扯的各个科室手术前谈话、
6、麻醉访视、麻醉协议;高值耗材；贵重药品；病情及病情变化谈话;记录；特殊检查：核磁、CT、胃镜、腰穿、骨穿特殊的治疗：输血与血制品、化疗、激素,核心制度的落实检查方法,授权管理;牵扯的科室较多：授权：制度、流程、授权组织、红头文件再授权，体现动态的管理;定期的评价手术科室、医技科室、POCT、血气分析、介入、特殊检查等。,核心制度的落实检查方法,手术科室：围手术期的管理：手术前、手术中、手术后管理手术患者的交接;科室与手术室、手术室与复苏室、手术室与科室手术三方核查：时间与核查的人员。手术的标示：全院统一标记和颜色、患者及家属参与（了解患者及家属）。,核心条款的检查方法,严格执行“危急值”报告制
7、度与流程从急诊室、手术室锁定患者，追踪到医技科室（检验科、放射科、病理科）为切入点，获取危急值数值追踪到相关病房：登记情况处理的医嘱和病程记录提问：修订项目与时间（医技）、危急值得处理等相关的规定及效果评价（病房）,核心条款的检查方法,根据指导原则，结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（重点）切入点在检验科：送检率、多重耐药菌提问相关人员I类切口抗菌素的使用情况发烧的患者、住院超过30天、危重的患者,科室质控小组的活动,结合以上的制度落实开展活动活动的时限活动的内容活动的有效性：有检查、有分析、有反馈、有整改、有指标的分析，看到持续
8、改进的痕迹。运用管理循环管理理念和工具进行质量管理。,护理的重点,优质护理服务落实到位。（）有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。3有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%，护理人员知晓率100%。,护理的重点,实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（）护理措施落实到位 护理核心制度：查对制度、交接班制度、分级护理、安全输血等制度,患者安全,身份识别：重点部门的条码管理 两种以上识别方法重点患者转科交接 腕带使用（ICU、CCU）,药品管理,标识和效期 管理符合要求 出现问题能否追溯 应急需要能否满足抢救车或病区药品储备或更新是否规范 合理使用监控情况 药品管理或服务信息化程度。,建立医院综合质量目标管理考核方案取得的成效：质量管理形成了常规化、规范化、有效化,建立有效的监督机制,用事实说话、用数据说话，使质量与安全管理进入科学化，,建立数据支持平台,质量管理的精髓持续质量改进,结束语,质量管理的最高境界质量管理处于自律状态,谢谢聆听，敬请各位提出宝贵意见！,
