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1、非煤矿山行政许可表格非煤矿山建设项目安全设施设计审查申请书建设项目名称建设单位名称建设单位联系人联系方式建设项目设计单位设计单位资质证书编号安全预评价单位评价单位资质证书编号开采矿种开采方式建设项目生产能力项目总投资预算其中：安全设施投资预算建设项目简介：项目重大危险源，主要危险、危害因素：预评价意见落实情况：建设单位（申请单位）意见：主要负责人（签字）：（盖章）年月日县级应急管理部门意见：（盖章）年月E附件3-2受理编号：非煤矿山安全生产许可证申请书（首次）申请单位联系人联系电话填写日期台州市应急管理局制一、本申请书适用于非煤矿山企业申请安全生产许可证，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机
2、打印，要求字迹清楚、工整。二、申请书封面的“受理编号”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。三、申请书表格中申请单位栏的“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记地址；“经济类型”，应当按照关于划分企业登记注册类型的规定填写。四、申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址;“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。五、申请书表格中“
3、申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写：1、金属非金属矿山企业填写：（开采矿种，名称应与采矿许可证一致）露天开采、（开采矿种，名称应与采矿许可证一致）地下开采；2、尾矿库填写：尾矿库运行；3、地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探；4、采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业；5、石油天然气企业填写：陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、海油工程。六、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字。申请1-位名称地址邮政编码从业人数专职安全管理人员数工商注册号登记日期登记机关经济类型法定代表
4、人办公室电话移动电话安全负责人办公室电话移动电话取证1I-位名称地址邮政编码单位类型主要负责人办公室电话移动电话安全负责人办公室电话移动电话从业人数专职安全管理人员数以下由金属非金属矿山企业填写采矿许可证发讦机关证号有效期年月日一年月日开采矿种开采方式设计服务年限设计生产能力安全设施竣工验收单位安全设施竣工验收批复文号以下由地质勘探单位填写地质勘查资质证书发证机关证号资质等级资质范围有效期年月日一年月日以下由采掘施工企业填写矿山工程施工资质证书发证机关证号资质等级资质范围有效期年月日一年月日取证单位以下由尾矿库单位填写库类型口山谷型口傍山形口平地型口截河型筑坝方式口上游式下游式口中线式安全度设
5、计库容万立方米设计总坝高米库等别设计服务年限排洪方式初期坝高米初期坝长米初期坝外坡比安全设施竣工验收单位安全设施竣工验收批复文号以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写采矿许可证（采油、采气单位填写）发证机关证号有效期年月日一年月日竣工验收情况（采油、采气和储运单位填写）验收单位验收批复文申请许可范围取证单位意见主要负责人（签字）：（盖章）年月日申请单位意见法定代表人（签字）：（盖章）年月日县级应急管理部门意见（盖章）年月日受理编号：非煤矿山安全生产许可证延期申请书申请单位联系人联系电话填写日期一、本申请书适用于非煤矿山企业申请安全生产许可证延期，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印
6、，要求字迹清楚、工整。二、申请书封面的“申请编号”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定办理申请事宜人员。三、申请书表格中申请单位栏“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记地址；“经济类型”，应当按照关于划分企业登记注册类型的规定填写。四、申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址;“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。五、申请书表格中“申请许可范
7、围”栏，应当按照取证单位类型分别填写：1、金属非金属矿山企业填写：（开采矿种，名称应与采矿许可证一致）露天开采、（开采矿种，名称应与采矿许可证一致）地下开采；2、尾矿库填写：尾矿库运行；3、地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探；4、采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业；5、石油天然气企业填写：陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、海油工程。六、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字。申请单位名称地址邮政编码从业人数专职安全管理人员数量工商注册号登记日期登记机关经济类型法定代表人办公室电
8、话移动电话安全负责人办公室电话移动电话取证单位名称地址邮政编码单位类型主要负责人办公室电话移动电话安全负责人办公室电话移动电话从业人数专职安全管理人员数量以下由金属非金属矿山企业填写采矿许可证伴泳和济县有效期年月日一年月日开采矿种开采方式设计服务年限设计生产能力实际生产能力独立生产系统安全现状评价/安全标准化评价/评定单位评价/评定时间评价结论/评定等级原安全生产许可证发证机关证号有效期年月日一年月日以下由地质勘探单位填写地质勘查资质证书发证机关证号资质等级资质范围有效期年月日一年月日原安全生产许可证发证机关证有效期年月日一年月日以下由采掘施工企V!填写矿山工程施工资质证书发证机关证号资质等级
9、资质范围有效期年月日一年月日原安全生产许可证发证机关证J-有效期年月日一年月日以下由尾矿库单位填写库类型口山谷型口傍山形平地型口截河型筑坝方式口上游式下游式口中线式设计库容万m3已堆积尾矿实际干滩长度米设计总坝高米初期坝高米堆积坝高米初期坝长米初期坝外坡1：排洪方式堆积坝长米堆积坝外坡比.：安全度设计服务年限库等安全现状评价/安全标准化评价/评定单位评价/评定时间评价结论/评定等级原安全生产许可证发证机关证号有效期年月日一年月日以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写采矿许可证（采油、采气单位填写）发证机关证号有效期年月日一年月日安全现状评价评价单位评价时间评价结论原女全生产许可证发证机关
10、证号有效期年月日一年月日申请许可范围取证单位意见主要负责人（签字）：（盖章）年月日申请单位意见法定代表人（签字）：（盖章）年月日县级应急管理部门意见（盖章）年月日非煤矿山安全生产许可证变更申请书申请单位联系人联系电话填写日期一、本申请书适用于非煤矿山企业申请安全生产许可证变更手续。二、申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。三、申请书封面的“受理编号”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。四、申请书表格“申请单位”、“取证单位”栏内相关内容填写变更后的信息。五、申请书表格“变更事项”栏，只填写取证单位变更的事项。申
11、请单位名称地址邮政编码从业人数专职安全管理人员数量工商注册号登记日期登记机关经济类型法定代表人办公室电话移动电话安全负责人办公室电话移动电话取证单位名称地址邮政编码单位类型主要负责人办公室电话移动电话安全负责人办公室电话移动电话从业人数专职安全管理人员数量原安全生产许可证发证机关许可范围证号有效期变更事项变更前变更后单位名称主要负责人单位地址经济类型许可范围取证单位意见主要负责人（签字盖章）年月日申请单位意见法定代表人（签字盖章）年月日县级应急管理部门意见（盖章）年月日非煤矿山安全生产许可证审查书申请单位单位类型审查机关填表说明一、本审查书适用于非煤矿矿山企业安全生产许可证审查，由安全生产许可
12、证颁发管理机关填写。二、单位类型按照取证单位业务范围分别填写：金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。三、非煤矿矿山企业总部申请安全生产许可证，需审查第1、3、4、5、6项；金属非金属矿山企业申请安全生产许可证，需审查第1-12项和第14项，如果该单位从事爆破作业，还需审查第13项，如果是地下矿山还要审查第16项内容；尾矿库申请安全生产许可证，需审查第1、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、14项；地质勘探单位和采掘施工企业申请安全生产许可证，需审查第1、2、3、4、5、6、7、9、10、11项，采掘施工企业还要审查15项内容，如果该单位从事爆破作业，
13、还需审查第13项；石油天然气勘探、开发生产和储运（陆上采油气、海上采油气、物探、钻井、测井、录井、井下作业、油田建设、海油工程、储运）单位申请安全生产许可证，需审查第1、3、4、5、6、7、8、9、10、11项（其中陆上采油气、海上采油气单位需增加审查第2、12项，储运单位需增加审查第12项）。四、审查书”综合审查意见”栏由主要审查人根据审查结果填写。五、审查书“安全生产许可证载明的内容”栏中“发证日期”为发证机关主要负责人或其授权人签字日期；“有效期”为发证日期至三年后同一日期的前一日。审查书审查内容及审查结果审查内容查法审方查果审结审查人签字审查内容及审查结果1.工商营业执照复印件。审查工
14、商营业执照登记名称是否与申请单位名称一致；经营范围是否与申请许可范国相符；是否在有效期并进行年检。2.采矿许可证（地质勘查资质证书、矿山工程施工相关资质证书）复印件。审查证书是否在有效期内。3.主要负责人、分管负责人、安全生产管理人员、职能部门、岗位安全生产责任制落实情况。审查各项安全生产责任制是否健全，目标管理责任书是否签订。4.安全生产规章制度目录清单；作业安全规程和各工种操作规程目录清单。审查各项规章制度、作业安全规程、操作规程是否健全。5.设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员的文件复印件。审查文件是否有效，是否按有关要求配备。6.主要负责人和安全生产管理人员安全资格证书复印
15、件。审查安全资格证书是否由法定部门签发，并在有效期内。7.特种作业人员操作资格证书复印件。审查资料反映的特种作业人员是否具有操作资格证书，证书是否在有效期内。8.足额提取安全生产费用、缴纳并存储安全生产风险抵押金的证明材料。审查证明材料是否有效，材料反映的内容是否符合有关要求。9.为从业人员缴纳工伤保险费的证明材料；因特殊情况不能办理工伤保险的，可以出具办理安全生产责任保险或者雇主责任保险的证明材料。审查证明材料是否有效，材料反映的内容是否符合有关要求。10.危险性较大的设备、设施由具备相应资质的检测检验机构出具合格的检测检验报告。审查检测检验报告是否由有资质的单位出具，是否在有效期内。审查内
16、容及审查结果11.事故应急救援预案，设立事故应急救援组织的文件或者与矿山救护队、其他应急救援组织签订的救护协议。审查是否编制应急救援预案，相关文件或者协议是否有效。12.矿山建设项目安全设施经验收合格的证明材料。审查验收文件是否出具。13.爆破作业单位许可证复印件。审查证件是否有效。14.安全评价报告。审查安全评价报告结论及确认意见是否明确。15.采掘施工企业的矿山专业技术人员聘用合同及交纳养老保险的证明材料。审查合同及证明材料反映的内容是否符合相关要求。16.地下矿山聘用的矿山工程技术人员情况。审查聘用人员人数、专业（职称证书或学历证书）、聘用合同是否符合有关要求。综合审查意见主要审查人（签
17、字）：年月日承办处室意见负责人（签字）：年月日安全生产许可证颁发管理机关意见负责人（签字）：发证机关（盖章）年月日安全生产许可证载明的内容单位名称主要负责人单位地址经济类型发证日期证书编号有效期年月日一年月日许可范围备注安全生产许可证变更审查书申请单位单位类型审查机关台州市应急管理局制填表说明一、本审查书适用于非煤矿矿山企业安全生产许可证变更审查，由安全生产许可证颁发管理机关填写。二、单位类型按照取证单位业务范围分别填写：金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。三、审查书“审查意见”栏由主要审查人根据审查结果填写。四、审查书“安全生产许可证载明的内容”栏中“发证
18、日期”、”有效期”为变更前的安全生产许可证时间，变更日期为发证机关主要负责人或其授权人同意变更的签字日期，其它内容为变更后安全生产许可证的内容。五、变更前涉及改建、扩建项目的，审查第6项，没有的，不进行第6项审查。审查书审查内容及审查结果审查内容审查方法查果审结审查人签字1.安全生产许可证正本和副本O审查安全生产许可证是否在有效期内。2.变更说明材料。审查申请变更事项及变更理由是否阐述清楚。3.变更后工商营业执照复印件。审查工商营业执照是否有效，并与变更说明材料对照。4.变更后主要负责人安全资格证书复印件。审查安全资格证书是否有效，并与变更说明材料、工商营业执照进行对照。5.采矿许可证（地质勘
19、查资质证书、矿山工程施工相关资质证书）复印件。审查证书是否有效，并与变更说明材料、工商营业执照进行对照。6、建设项目安全设施“三同时”履行情况。审查安全设施设计批复和竣工验收情况，是否符合有关要求.审查意见主要审查人（签字）：年月日承办处室意见负责人（签字）：年月日安全生产许可证颁发管理机关意见负责人（签字）：发证机关（盖章）年月日安全生产许可证载明的内容单位名称主要负责人单位地址经济类型发证日期变更日期证书编号有效期年月日一年月日许可范围附件3-7整改意见落实情况的报告应急管理局：根据现场审查（检查）提出的整改意见，我单位已按要求完成整改，现将整改落实情况报告如下：序号整改意见整改落实情况备注不够可另附页整改单位意见:（盖章）年月日评价单位确认意见：（盖章）年月日县级应急管理部门意见：（盖章）
