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1、高层建筑重大火灾风险评估情况登记表建筑管理使用单位（公章）:建筑名称地址建筑基本情况建筑层数：；建筑高度：米；建筑面积：平方米；建筑类型：口公共建筑（口超高层公共建筑口老旧商住混合体口其他）口住宅建筑（口超高层住宅建筑口老旧高层住宅口其他）管理使用单位名称：检查内容检查情况拈修拈1.建筑外墙外保温材料是否为易燃、可燃材料。口是口否2.屋面、地下室等区域使用易燃可燃夹心彩钢板搭建临时用房。口是口否笠修收饰材料管理3.电气线路穿越具有聚氨酯材料的保温层时,应采取穿金属导管等防火保护措施。口不涉及口是口否4.建筑内部的配电箱、插座等是否直接安装在易燃可燃的装修材料（B2级及以下）上。电气线路敷设是否
2、采取穿金属导管或采用封闭式金属槽盒等防火保护措施。口是口否防火分隔及间距管理5.防火分隔设施（防火墙、防火隔墙、防火门窗、防火卷帘等）是否完好无损。竖向管井和电缆桥架未按要求进行防火封堵。口是口否6.建筑住宅与非住宅部分的安全疏散是否分开独立设置，互不连通；汽车库、非机动车库与高层住宅建筑、商住建筑是否采用防火墙和防火门分隔。口不涉及口是口否7.建筑的地下室（地下或半地下部分）与地上部分是否在首层采用实体墙和乙级防火门将地下或半地下部分与地上部分的连通部位完全分隔（即不能直接连通），并设置明显的标志。口是口否8.高层建筑之间是否违规搭建遮雨棚、临时建筑物或堆物占用建筑防火间距。口是口否安全疏9
3、.占用、堵塞、封闭疏散通道、安全出口、消防车通口是口散及救道和消防车登高操作场地。否援设施管理10.户外广告牌的设置是否遮挡建筑的外窗，是否影响外部灭火救援行动；人员密集场所在门窗上是否设置广告牌等影响逃生和灭火救援障碍物的。口是否11.消防车道、消防车登高操作场地上是否违规设置隔离桩、栅栏墙、绿化、临时建筑等，是否违规停放车辆，占用消防车道。口是否易燃易12.违规进行电焊、气焊等明火作业。口是否rJllIz品及火源管理13.违规使用瓶装液化石油气，燃气管线、燃气用具的敷设、安装等不符合相关安全技术标准。口不涉及口是口否自动消防设施14.室内消火栓、自动灭火系统、火灾自动报警系统、机械防排烟系
4、统等被擅自拆除或损坏停用。口不涉及口是口否管理15.消防水泵、防排烟风机等控制柜是否设置在“自动”档，消防设施主要阀门是否设置“常开”、“常闭”标识。口是否电动自16.电动自行车或其蓄电池违规在建筑内停放或充电。口是否行车管理17.电动自行车集中停放场所是否与建筑其他功能部位应设置实体墙分隔，分隔墙上确需开门时，是否为防火门。口是否18.老旧高层建筑无物业服务企业、无管理单位，消防安全无人管理。口不涉及口是口否19.老旧高层建筑公共区域电气线路绝缘老化、私拉乱接现象严重。口不涉及口是口否其他突出风险管理20.老旧高层建筑住宅部分和非住宅部分防火分隔不到位，共用疏散楼梯。口不涉及口是口否21.老
5、旧高层建筑室内（外）消火栓无水或水压不足。口不涉及口是口否22.超高层建筑、高层公共建筑电缆井内电气线路敷设不规范。口不涉及口是口否23.超高层建筑、高层公共建筑违规储存、经营、使用易燃易爆危险品。口不涉及口是口否24.超高层建筑、高层公共建筑违规使用聚氨酯、聚苯乙烯等可燃材料装饰装修。口不涉及口是口否25.超高层建筑、高层公共建筑避难层（间）被占用或擅自改变用途。口不涉及口是口否26.超高层建筑、高层公共建筑分区供水设施未保持完好有效。口不涉及口是口否27.是否存在改变使用功能、规模后导致建筑重要消防安全要求发生改变，产生系统性火灾隐患。口是口否重点岗位人员责任落实28.同一建筑有两个以上业
6、主、使用人的，未委托物业服务企业或明确统一管理人，对共有部分的消防安全实行统一管理；承包、租赁或委托经营的，未明确各方消防安全责任。是口否29.是否明确消防安全责任人、管理人（每幢高层住宅建筑是否明确一名消防安全楼长）并在建筑显著位置公示其姓名、职务和消防安全管理职责，作出安全履职承诺。不涉及口是口否30.设有消防控制室的，是否落实持证上岗和24小时值班制度。口是口否31.是否建立微型消防站。微型消防站是否未开展针对性消防训练，是否具备“早发现、早处置”的扑救初起火灾能力口是口否日常管理机制32.违规设置群租房。口是口否33.是否定期组织开展防火巡查、检查，排查发现的隐患，是否组织落实整改。口
7、是口否34.设有自动消防设施的，是否建立定期维护保养制度，委托具备从业条件的第三方服务机构定期对消防设施进行检测和维护保养。口是口否宣传教育培训I35.是否落实单位消防安全培训制度，制订单位消防安全培训计划，开展岗前培训和消防安全教育。口是口否36.是否落实消防培训预案演练制度，是否按照培训实操要求，开展灭火和应急疏散演练等工作。口是口否具体问题:表格说明：1.此表用于高层建筑使用或管理单位消防安全自我评估，以及行业主管部门或属地政府开展评估核对。2,每栋高层建筑填写1张。其中涉及消防安全制度、微型消防站等公共设施和台账的，按照其建筑所在小区或片区统一管理使用单位实际填写。3.标注的为重点整治的重大火灾风险情形。
