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1、一、概述（General Statement）,历史Hippocrates 460-380 B.C 希波克拉帝面容Vesalius and Harvey.W 1514-1657 心血管系统的解剖和循环Le Dran 1743 首次使用休克名词Thomas Latta 1831 补液治疗休克George W.Crile 1890-1899 建立出血性休克实验模型Cannon and Bayliss World War I 休克相关的生理和生化Cournand and co-workers 1943 右心导管指示剂稀释法Fegler l954 动物热稀释法Shires Korean and Vie
2、tnam 休克肺组织间液丢失Swan-Ganz 1970 漂流导向的肺动脉导管现状 系统水平氧动力学展望 器官水平氧动力学,二、定义（Definition）,绝对-血容量丢失 氧 缺 陷有效 循环血量锐减组织灌注不足 急性临床综合症 相对-血管床扩张 二氧化碳过剩是人体对有效循环血量锐减的反应；是组织灌注不足所致的代谢障碍及细胞受损的病理过程。,三、分类（Classification）病因分类（Etio1ogic）,低血容量性休克（Hypovo1emic Shock）感染性休克（Septic Shock）创伤性休克（Traumatic Shock）心源性休克（Cardiogenic Shock
3、）神经源性休克（Neurogenic Shock）过敏性休克（Anaphy1actic Shock）,三、分类（Classification）血流动力学分类（Hemodynamic）,较多见而且特征性的是感染性休克。区别 血流动力学发展阶段 细菌学 受体学温 高排低阻休克早期 G+B多见 冷 低排高阻休克晚期 G-B多见,三、分类（Classification）病理生理分类（新分类）,低血容量性（Hypovo1emic）心源性（Cardiogenic）阻塞性（0bstructive）肺动脉栓塞（Pulmonary Embolism）压迫性（Compressive）主动脉瘤（Aortic Ane
4、rysm）特点：低动力学综合症,三、分类（Classification）病理生理分类（新分类）,分布性（Distributive）休克 例子：感染性休克，脊髓性休克 机理：分布不当（Maldistribution）低灌注不能最大限度摄取氧 特征：高动力学综合症,四、有效血循环的影响因素,三要素泵功能（Pump Function）血容量（Blood Vo1ume）血管张力（Vessel Tone）,微循环模式图,五、病理生理（Pathophysio1ogy）,微循环变化分期收缩期(少灌少流）交感兴奋 心脏收缩HR 心排量 儿茶酚胺 血管张力 回心血量 肾素血管紧张素 水钠潴留 血压上升,五、病理
5、生理（Pathophysio1ogy）,微循环变化分期舒张期（只灌不流）组织酸中毒 小动脉扩张 只灌不流 容量炎症介质 小静脉收缩 或少流 心排代谢产物 静水压 回流 衰竭期-播散性血管内凝血（DIC）,五、病理生理（Pathophysio1ogy）,代谢改变 一 氧和底物代谢障碍多器官功能不全综合症（M0DS）氧代谢障碍 细胞内钙一钙调蛋白复合物增多细胞损伤 再灌流氧自由基损伤 炎性介质,六、主要临床表现（Clinical Manifestation）,意识：烦燥-淡漠-模糊或昏迷生命体征：体温：皮肤发凉一湿冷 呼吸：深快一浅快一不规则 血压：收缩压128（kpa），8中度12,重度8 脉压
6、 42.6（kpa），2.6中度4,重度2.6 脉搏：快而有力-细速-扪不清,六、主要临床表现（Clinical Manifestation）,尿量：正常 2535ml/hr 一 少尿或无尿 少尿 17ml/hr或400ml/24hr 无尿 100ml/24hr,七、实验室检查(Laboratory test),1.容量平衡：血球压积（Hct=33%）2.渗透平衡：血、尿渗透压，肾功 0Sm/L=2（Na+K+）+G/18+BUN/2.83.酸碱平衡：血气分析4.电解质平衡：电解质，阴离子间隙 AG=Na+-（HCO3-+Cl-）=122mEq/L5.凝血与纤溶平衡：血小板计数，DIC全套,八
7、、诊断（Diagnosis）,（一）诊断线索 1.四肢和皮肤微循环线索 2.中心静脉压血容量线索 3.脉压心输出量线索 4.尿量器官灌注线索（二）诊断思路 1.是否休克根据病史、临床表现 2.何种类型根据病史、血流动力学指标 3.何种程度分期与分度根据临床表现,八、诊断（Diagnosis）,（三）休克的早期诊断凡遇到大量失血、失水或严重创伤时，均应想到休克发生可能；如发现病人兴奋躁动，出冷汗，心率加速，脉压缩小，尿量减少，表明有休克。收缩压小于80mmHg或较基础血压下降大于30%，确诊休克。,八、诊断（Diagnosis）（四）休克的分度,表2 休克的分期分度和临床表现 分 分 临 床 表
8、 现 估计失血量期 度 意识 口渴 皮色 皮温 脉搏 血 压 甲皱 颈静脉 尿量（%）代 神清 正常 收缩压 ls内 20%偿 轻 紧张 口渴 苍白 100 正常 充盈 正常期 痛苦 发凉 脉压小 充盈 800ml 神志 很渴 苍白 发冷 100-90 迟缓 塌陷 25-35 20-40%抑 中 淡漠 200 12 kPa 充盈 ml/hr 800-1600ml制 模糊 更渴 显著 细弱 60 非常 少尿 40%重 甚至 或无 苍白 湿冷 或 空虚 或期 昏迷 主诉 青紫 不清 8kPa 迟缓 无尿 1600ml,九、治疗,原则和要求原则：尽早去除病因；尽快补充血容量；改善微循环；恢复正常代谢
9、和脏器功能。要求：标本兼治，内外结合，全身与局部。措施或方法 一般处理：保持呼吸道畅，平卧位，头及下肢 各抬高20；镇静、止动、止痛、吸氧、保温。去除病因,扩容（以失血性休克为例）补什么 晶胶体比例32.51 A.血型交叉 输全血或血浆 B.贺氏、万文或人造血 C.7.5%浓氯化钠维持半小时 D.平衡液或糖水 补多少 A.血球压积的最低耐受限15，最佳水平血球压积33（3035%）。B.出血已停止的病人，短时间（30min）快速补3L液体，一般均 能复苏，否则表明继续出血可能。C.血容量补足与否的临床观察。,表3 观察意识、生命体征及尿量的变化 观察项目 血容量不足 血容量已补足 神 志 烦躁
10、、淡漠、昏迷 清醒、安静 皮 肤 苍白、紫钳、瘀班 红润 颈静脉充盈（平卧）塌陷 充盈 指甲试验 转红慢或紫绀 1s内转红四肢温度 厥凉 温暖呼 吸 浅速 正常脉 搏 细速100/min 有力100/min收缩压 12kPa 12kPa脉 压 4kPa 4kPa尿 量 30m1/hr 30ml/hr,怎么补A.中心静脉压与补液的关系（表5）B.以中心静脉压作冲击补液指标（52法则）,表5 中心静脉压与补液的关系,CVP BP 原 因 处理原则低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功能不全或 强心纠酸扩血管 血容量相对过多高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管
11、正常 低 心功能不全或血容量不足 补液试验*补液试验：尊循5-2法则或7-3法则。,以CVP作冲击补液监护指标（5-2法则）,观察CVP10min 冲击补液方法 CVP8cmH20（0.8kPa）200ml10min 8CVP14cmH20 100ml10min CVP14cmH20（1.4kPa）50ml10min输液中途或输液后CVP增量 CVP5cmH20（0.5kPa）停止输液2CVP5cmH20 观察10min CVP2cmH20（0.2kPa）继续补液,血管活性药（1）应用原则休克早期微血管常处于痉挛状态，可使用血管扩张剂。休克中期可联用血管收缩、扩张剂，必要时加用正性 肌力药物。
12、休克晚期以血管扩张剂和正性肌力药为主。应用血管扩张剂必须在补足血容量的基础上。在无法及时补充血容量时，可短时间使用血管收缩剂。血管收缩剂与扩张剂的效果根据病情、监测指标调整。,（2）常用混合作用血管活性药A.多巴胺（Dopamine）-升压为主 2g/kg/min 静脉2-受体CVP 25g/kg/min 多巴胺受体利尿 510g/kg/min 多巴胺受体+受体强心 10g/kg/min 多巴胺受体+受体缩血管B.多巴酚丁胺（Dobutamin）-强心为主 5g/kg/min 受体+受体心脏收缩力，心率 510g/kg/min 受体+2受体血管阻力无变化 1015g/kg/min 峰值正性肌力
13、作用,纠正酸碱失衡 酸碱失衡诊断步骤 A.病史 B.同步测动脉血气和电解质 C.计算阴离子间隙（AG）D.计算代偿预计值,代偿规律AHC03-和PaC02任何一个变量的原发变化均可 引起另一个变量的同向代偿变化；B原发的失衡变化必大于代偿变化，因此：a.原发失衡决定PH值偏酸或偏碱；b.HC03-与PaC02呈反向变化，必有混合型存在；c.PH正常，而PaC02与HC03-明显异常，考虑混 合型。,肾上腺糖皮质激素改善心功能播散性血管内凝血处理多器官功能不全的支持,十、感染性休克,1、感染性休克的定义脓毒症诱导的的低血压（收缩压90mmHg或比基础水平下降40mmHg）尽管有合适的液体复苏，只
14、要出现灌注异常（可以包括乳酸中毒、少尿或精神状态急性改变）血管活性药或正性肌力药治疗的病人，测量时可以没有低血压,诊断后6小时以内的早期目标导向复苏治疗避免超正常氧输送作为治疗目标抗生素使用前用合适的方法确定致病微生物早期广谱抗生素治疗4872hr后重新评估抗生素治疗抗生素使用710天控制感染源并注意平衡效果与风险晶体液和胶体液复苏效果相同积极液体复苏保证循环充盈压升压药倾向于用去甲肾上腺素和多巴胺,2、治疗指南,血管加压素的使用需要更多的证据避免用小剂量多巴酚丁胺作为肾脏保护措施在某些情况下用多巴酚丁胺作为正性肌力药血红蛋白调整到79g/L强化胰岛素治疗（血糖控制在150mg/dl(8.33mmol/L)以下）pH7.15不必使用碳酸氢钠恰当使用新鲜冰冻血浆和血小板感染性休克使用应急剂量的糖皮质激素治疗严重感染或高死亡风险的患者使用重组活化蛋白C,ARDS机械通气治疗使用小潮气量和限制吸入气平台压（PP30cmH2O）使用小量PEEP。如无禁忌，采用半卧位（床头抬高45预防呼吸机相关性肺炎）。脱机过程中可采用间断镇静,如果持续镇静，每天应有时间间断或减轻镇静程度。尽最大可能避免使用肌松剂。持续静脉-静脉血液滤过和间断透析效果一致注意预防深静脉血栓形成和应急性溃疡适当场合考虑有限的支持措施,致谢,
