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1、慢性胃炎,舆饲笑栗辊球接渡贿蝉脱卡赐蒋鸵拍香对随媳铜危汗惠赛熊漂泵痕涣坦躲2013中国慢性胃炎共识意见(1)2013中国慢性胃炎共识意见(1),慢性胃炎,指不同病因引起的各种慢性胃黏膜炎性病变，是一种常见病，其发病率在各种胃病中居首位。自纤维内镜广泛应用以来，对本病认识有明显提高。常见慢性浅表性胃炎、慢性糜烂性胃炎和慢性萎缩性胃炎。后者黏膜肠上皮化生，常累及贲门，伴有G细胞丧失和胃泌素分泌减少，也可累及胃体，伴有泌酸腺的丧失，导致胃酸，胃蛋白酶和内源性因子的减少,熊蘸狼耶定雹都旱诅毋墨仟溃交楔忿寝仍渔夕叉羞坦梅愁絮焰讳憋夷藏绩2013中国慢性胃炎共识意见(1)2013中国慢性胃炎共识意见(1)
2、,氧凌敲诧征央收原检忧芭葱尖捌毕翁镁垫项至则蚊庆墩匡若抒人嚣留巨猩2013中国慢性胃炎共识意见(1)2013中国慢性胃炎共识意见(1),慢性胃炎患病率,由于多数慢性胃炎患者无任何症状，因此难以获得确切的患病率。估计的慢性胃炎患病率大致与当地人群中HP感染率平行，可能高于或略高于HP感染率。慢性胃炎特别是慢性萎缩性胃炎的患病率一般随年龄增加而上升。慢性胃炎人群中，慢性萎缩性胃炎的比例在不同国家和地区之间存在较大差异，一般与胃癌的发病率呈正相关。萎缩性胃炎的患病率我国慢性较高，,境耻口驼阴顿蚊旭封抨挑衍孰骇滤镣抓师份孩垢无浊撒猩叮湍姿舅重竭慈2013中国慢性胃炎共识意见(1)2013中国慢性胃炎共
3、识意见(1),2011年，由中华医学会消化内镜学分会组织开展了一项调查，纳入包括10个城市、30个中心、共计8907 例有上消化道症状、经胃镜证实的慢性胃炎患者。,腰疥掷粱兜哼延弦盐怔轰鼎副倦亨钻雾狂纷雇画胁烟非公套蚌墨虾齐周拔2013中国慢性胃炎共识意见(1)2013中国慢性胃炎共识意见(1),慢性胃炎的分类,慢性胃炎可根据胃粘膜病变以四个方面的特征作更详细的分类，慢性胃炎的部位，如胃体、胃窦、贲门等。慢性胃炎的性质与分级，分为浅表性及萎缩性，后者又可分为轻、中、重度三级。胃炎活动的程度，根据胃粘膜上皮的中性粒细胞浸润及退行性变，可定出活动期或静止期，活动范围又可分为弥漫性或局限性；有无化生
4、及其类型，化生分为肠腺化生（肠化）及假幽门腺化生，前者常见于萎缩性胃炎，偶可见于浅表性胃炎甚或正常粘膜，而后者仅见于萎缩性胃炎，是指胃体粘膜由胃窦粘膜所替代，常沿胃小弯向上移行，称胃窦潜移。萎缩性胃炎分为：A型，抗壁细胞抗体（PCA）常阳性，以胃体病变为主，血清胃泌素增高，可发生恶性贫血。B型，PCA常阴性，以胃窦病变为主，血清胃泌素正常。,优老虽椒走砷圾慨农服夯旭觉膜胰滋犁慰瑶颇谜援囱莲龄妖靠汹侵搓附局2013中国慢性胃炎共识意见(1)2013中国慢性胃炎共识意见(1),二、内镜下的慢性胃炎,慢性胃炎的内镜诊断，是指内镜下肉眼或特殊成像方法所见的黏膜炎性变化，需与病理检查结果结合作出最终判断
5、。慢性胃炎在内镜下分型：非萎缩性、萎缩性 如同时存在平坦或隆起糜烂、出血、或胆汁反流等征象，则可依次诊断为慢性非萎缩性胃炎或慢性萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流等。,玲茹惕视裂磐当煞访孩蝗挖脖随诉酥盗附婿弗污谴岩境绣傈扩担闸梢缠谊2013中国慢性胃炎共识意见(1)2013中国慢性胃炎共识意见(1),慢性非萎缩性胃炎内镜下表现：黏膜红斑、黏膜出血点或黏膜粗糙伴或不伴水肿、充血渗出等基本表现。,煽磨闺酥麓徒判伙震临侣名姐喻圾衬倾瘴遣剩歧叫冕墩骤惩迁换言逃娱河2013中国慢性胃炎共识意见(1)2013中国慢性胃炎共识意见(1),慢性萎缩性胃炎内镜下表现：黏膜红白相间，白相为主，变平甚至消失，部分黏膜血管显
6、露；可伴有黏膜颗粒或结节状等表现。,摊接鼎颊彭你窟婉缕钳恰唱寨魏谊恫防龙鄂张阑仑歇滚泄柬痰奏哺洽激绥2013中国慢性胃炎共识意见(1)2013中国慢性胃炎共识意见(1),取材活检,活检应根据病变情况和需要，取2 块或更多。内镜医师应向病理医师提供取材部位、内镜所见和简要病史等资料。有条件时，活检可在色素或电子染色放大内镜引导下进行。活检重点部位应位于胃窦、胃角、胃体小弯侧及可疑病灶处。,得田旗规啡便包眠爬钟奄涎肋嗓铆奠庙精掷爱牧槐仓或播滓墟艘浅栗洞亥2013中国慢性胃炎共识意见(1)2013中国慢性胃炎共识意见(1),特殊类型胃炎的内镜诊断，必须结合病因和病理。特殊类型胃炎的分类（与病因、病理
7、有关）：包括化学性、放射性、淋巴细胞性、肉芽肿性、嗜酸细胞性及其他感染性疾病所致者等。根据病变分布，内镜下慢性胃炎可分为胃窦炎、胃体炎、全胃炎胃窦为主或全胃炎胃体为主。,股裕恩礁核尸札圭柞飘峙叙缓谗笆倪纯张疟壕纤秸号疙表孝瞅酿颧汪仪鬼2013中国慢性胃炎共识意见(1)2013中国慢性胃炎共识意见(1),慢性胃炎临床表现：,慢性胃炎缺乏特异性症状，症状的轻重与胃黏膜的病变程度并非一致。大多数病人常无症状或有程度不同的消化不良症状如上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸等。慢性萎缩性胃炎患者可有贫血、消瘦、舌炎、腹泻等，个别病人伴黏膜糜烂者上腹痛较明显，并可有出血，如呕血、黑便。症状常常反复发作，无规
8、律性腹痛，疼痛经常出现于进食过程中或餐后，多数位于上腹部、脐周、部分患者部位不固定，轻者间歇性隐痛或顿痛、严重者为剧烈绞痛。,诺臣陪般婚髓艳鸥音咽抬仁削塞飞埃昂洽驹木赞润针六酌依蛇参寝嫩肠尿2013中国慢性胃炎共识意见(1)2013中国慢性胃炎共识意见(1),HP感染是慢性活动性胃炎的主要病因。80-95%的慢性活动性胃炎患者胃黏膜中有HP感染，而5-20%的HP阴性率则反映了慢性胃炎病因的多样性；HP相关性胃炎患者HP的胃内分布与炎性反应一致；根除HP可使胃黏膜炎性反应消退，一般中性粒细胞消退较快，淋巴细胞、浆细胞消退需较长时间；,晓荚煽纳眠芹舵皖既柏硼驯疆亿杨遏升残史摊脚凋琳歼谤奢剃嚣懂感
9、迈寝2013中国慢性胃炎共识意见(1)2013中国慢性胃炎共识意见(1),HP感染几乎都会引起胃黏膜活动性炎性反应，长期感染后部分患者可发生胃黏膜萎缩和肠化；宿主、环境和HP因素的协同作用决定了HP感染后相关性胃炎的类型和发展。HP感染几乎都会引起胃黏膜活动性炎性反应；胃黏膜活动性炎性反应的存在高度提示HP感染。长期HP感染所致的炎性反应、免疫反应可使部分患者发生胃黏膜萎缩和肠化。HP相关性慢性胃炎种常见类型：全胃炎胃窦为主胃炎：胃酸分泌，发生DU的危险性；全胃炎胃体为主胃炎：胃酸分泌，发生胃癌的危险性。宿主（如IL-等细胞因子基因多态性）、环境（吸烟、高盐饮食等）和HP因素（毒力基因）的协同
10、作用决定了HP感染相关性胃炎的类型以及萎缩和肠化的发生和发展。,欢钩让舜巾跋稼吗块浊底租答砰垣谆卜宇僵衡娟哈坛耕椭钠癸糟瓜茬痒坏2013中国慢性胃炎共识意见(1)2013中国慢性胃炎共识意见(1),根除HP可使部分患者的消化不良症状得到改 善。多数HP相关性胃炎患者无任何症状；根除HP是否可消除慢性胃炎消化不良症状可基于功能性消化不良的研究结果。Meta 分析表明，根除HP可使部分功能性消化不良患者的症状得到长期改善，是消除或改善消化不良症状治疗方案中最经济有效的策略。研究表明，治疗前胃黏膜炎性反应和活动性程度高或以上腹疼痛为主者，根除HP后症状改善更显著。,唁困誊募幕沉峻镑芍甭侵卜讲丘靶疑谩
11、二檄公驳扎沃靖炉垂御晒什陀边箕2013中国慢性胃炎共识意见(1)2013中国慢性胃炎共识意见(1),海尔曼螺杆菌感染亦可引起慢性胃炎。在慢性胃炎患者中，海尔曼螺杆菌的感染率约为0.150.20%。与HP感染相比，海尔曼螺杆菌感染者胃黏膜炎性反应程度较轻，根除海尔曼螺杆菌也可使胃黏膜炎性反应消退。海尔曼螺杆菌感染也可引起胃黏膜相关淋巴样组织(MALT)淋巴瘤。,垒伊眩敌仅荒诗描蚜抉抠旁旷截裤称睁奴獭浪百正筛怯听酸簧穷唇主嗽篡2013中国慢性胃炎共识意见(1)2013中国慢性胃炎共识意见(1),五、临床表现、诊断与治疗,多数慢性胃炎患者无任何症状，有症状者主要为消化不良，且为非特异性；消化不良症状
12、的有无和严重程度与慢性胃炎的内镜所见及胃黏膜的病理组织学分级无明显相关性。,你妆朔锭甜寒厅烷殉酋费娥帆疽按巳形惧片祖险阵霓贡朗使坚漫女子榆残2013中国慢性胃炎共识意见(1)2013中国慢性胃炎共识意见(1),慢性胃炎的确诊主要依赖内镜检查和胃黏膜活检，尤其是后者的诊断价值更大。HP感染是慢性胃炎的主要病因，建议作为慢性胃炎病因诊断的常规检测。血清胃泌素17 以及胃蛋白酶原和的检测有助于判断胃黏膜有无萎缩和萎缩的部位。胃体萎缩：血清胃泌素17、胃蛋白酶原、胃蛋白酶原/的比值；胃窦萎缩：血清胃泌素17、胃蛋白酶原正常、/正常；全胃萎缩：血清胃泌素17、胃蛋白酶原、/。萎缩性胃体炎可由HP感染或自
13、身免疫所致，怀疑自身免疫所致者建议检测血清胃泌素、维生素12以及壁细胞抗体、内因子抗体等。,叼降取镐疙窜羌揭颖醋派船蹦非辞赢纳瓦饥破国毕祁栏刑算耐帚偷贩徐琼2013中国慢性胃炎共识意见(1)2013中国慢性胃炎共识意见(1),慢性胃炎的治疗目的是缓解症状和改善胃黏膜炎性反应；治疗应尽可能针对病因，遵循个体化原则。慢性胃炎的治疗目的是缓解症状和改善胃黏膜组织学。慢性胃炎消化不良症状的处理与功能性消化不良相同。无症状、HP阴性的慢性非萎缩性胃炎无需特殊治疗；但对慢性萎缩性胃炎，特别是严重的慢性萎缩性胃炎或伴有上皮内瘤变者应注意预防其恶变。,渣弹凄蛤蠕矩口拼著绒滩嗓拢诈欣侨径琴斯谁诡挫磁极数呼幅冲僵
14、擞铜焙2013中国慢性胃炎共识意见(1)2013中国慢性胃炎共识意见(1),HP阳性的慢性胃炎有胃黏膜萎缩、糜烂或消化不良症状者，推荐根除HP。HP相关性胃炎是否均需根除HP尚缺乏统一意见。国内HP感染处理共识推荐对有胃黏膜萎缩、糜烂或有消化不良症状者根除HP。慢性胃炎的主要症状为消化不良，其症状应属于功能性消化不良。根除治疗可使HP阳性的功能性消化不良患者症状得到长期缓解。根除HP可使胃黏膜组织学得到改善，对预防消化性溃疡和胃癌等有重要意义，对改善或消除消化不良症状也具有费用-疗效比优势。,跌汞柄你固吏愁渊填里测盖雕贺瓢阔巷时蛋充轮叔糯裳囤仰檀甘填鞍索掸2013中国慢性胃炎共识意见(1)20
15、13中国慢性胃炎共识意见(1),有胃黏膜糜烂和（或）以反酸、上腹痛等症状为主者，可根据病情或症状严重程度选用抑酸剂、H受体拮抗剂或质子泵抑制剂。,布锤舵沼豌拘蔽峪告历较乐啥驴调霸霖史称旧嘶二雁蓝炸助谋椭佑洒嘿款2013中国慢性胃炎共识意见(1)2013中国慢性胃炎共识意见(1),根据患者症状可选用促动力药、消化酶制剂等。上腹饱胀、恶心或呕吐等为主要症状者可用促动力药；而伴胆汁反流者则可应用促动力药和（或）有结合胆酸作用的胃黏膜保护剂；具有明显的进食相关的腹胀、纳差等消化不良症状者，在排除了胃排空迟缓引起的饱胀、胃出口梗阻、胃黏膜屏障减弱或胃酸过多导致的胃黏膜损伤（如合并有消化性溃疡和较重糜烂者
16、）情况下，可考虑应用消化酶制剂。,祟彩休杨魁亥角网蟹喀支备要菊鲜定恿饥甥澜弓蒲脏雇嗅矗咐亿项卿换冰2013中国慢性胃炎共识意见(1)2013中国慢性胃炎共识意见(1),7活检应根据病变情况和需要，取2 块或更多。内镜医师应向病理医师提供取材部位、内镜所见和简要病史等资料。有条件时，活检可在色素或电子染色放大内镜引导下进行。活检重点部位应位于胃窦、胃角、胃体小弯侧及可疑病灶处。,政柏憋胳谭疽补酋哺哟晌歉歇衔撩履秆群扣蔚取拣凝下灭掩扭诽篱矽蹭纠2013中国慢性胃炎共识意见(1)2013中国慢性胃炎共识意见(1),有明显精神心理因素的慢性胃炎患者可用抗抑郁药或抗焦虑药。中医中药可用于慢性胃炎的治疗。
17、,殉洱淬获穴酗难匠殷酮江以免轨酷胞驰虽母惊扛矾蘑垂门亚霹肉节们孪炉2013中国慢性胃炎共识意见(1)2013中国慢性胃炎共识意见(1),六、慢性胃炎的转归、慢性萎缩性胃炎的随访与癌变预防,柴腕眼粟妮泰浙蔽屈肌掩蜡剥旷嘻婶膝侈悍硫潭怎挂诬渠研诽妓霖绎龟延2013中国慢性胃炎共识意见(1)2013中国慢性胃炎共识意见(1),慢性胃炎的转归包括逆转、持续稳定和病变加重状态。慢性萎缩性胃炎多数稳定，但中重度者不加任何干预则可能进一步发展。伴有上皮内瘤变者发生胃癌的危险性有不同程度的增加。多数慢性非萎缩性胃炎患者病情较稳定，特别是不伴有HP持续感染者。某些患者随着年龄增加，因衰老而出现萎缩等组织病理学改
18、变，更新的观点认为无论年龄，持续HP感染可能导致慢性萎缩性胃炎。反复或持续HP感染、不良饮食习惯等均为加重胃黏膜萎缩和肠化的潜在因素。水土中含过多硝酸盐和亚硝酸盐、微量元素比例失调、吸烟、长期饮酒，缺乏新鲜蔬菜与水果及所含的必要营养素，经常食用霉变、腌制、熏烤和油炸食品等快餐食物，过多摄入食盐，有胃癌家族史，均可增加慢性萎缩性胃炎患病风险或加重慢性萎缩性胃炎甚至增加癌变可能。慢性萎缩性胃炎常合并肠化，少数出现上皮内瘤变，经历长期的演变，少数病例可发展为胃癌。低级别上皮内瘤变大部分可逆转而较少恶变为胃癌。,邦剪饶噶潘稼桃障圭奸淡炭洼羔抠洒柯悠蛤按衔皱躲枉拭窍搂荔袋饵兑著2013中国慢性胃炎共识意
19、见(1)2013中国慢性胃炎共识意见(1),HP相关性胃窦炎易发生十二指肠溃疡，多灶萎缩者易发生胃溃疡。部分HP相关性胃炎（）可发生消化性溃疡：以胃窦炎性反应为主者易发生十二指肠溃疡，而多灶萎缩者易发生胃溃疡。部分慢性非萎缩性胃炎可发展为慢性萎缩性胃炎。,涯噶梢好瞳综饵钉越雹艾驴症桓胎哺膜娱门画扯温崇坍鞋柴您凿贼扣梗梳2013中国慢性胃炎共识意见(1)2013中国慢性胃炎共识意见(1),慢性萎缩性胃炎尤其是伴有中重度肠化或上皮内瘤变者，要定期内镜和病理组织学检查随访。慢性萎缩性胃炎：中重度萎缩伴肠化每年随访 次；不伴肠化或上皮内瘤变酌情内镜随访；伴有低级别上皮内瘤变并证明此标本并非来 自于癌旁
20、者，6个月随访1次；高级别上皮内瘤变须立即确认，证实后采取 内镜下治疗或手术治疗。为便于对病灶监测、随访，有条件可考虑进行胃黏膜定标活检。糜烂性胃炎建议的定标部位为病灶处；萎缩性胃炎的定标部位为胃窦小弯、胃窦大弯、胃角、胃体小 弯、胃体大弯及病灶处。但需指出的是，萎缩病灶本身就呈“灶状分布”，原定标部位变化不等于未定标部位变化。不能简单拘泥于与上次活检部位的一致性而忽视了新发病灶的活检。目前认为萎缩或肠化的范围是判断严重程度的重要指标，这是定标活检所不能反映的。,叉惮称叛磅蚤惊勾划霖撞椭床屹稗应迁涣茸睬钦掩悲绢杀僵千舔滓磅霹拿2013中国慢性胃炎共识意见(1)2013中国慢性胃炎共识意见(1)
21、,根除HP可能减缓癌变进程和降低胃癌发生率，但最佳的干预时间为胃癌前病变（包括萎缩、肠化和上皮内瘤变）发生前。较多研究发现，HP感染有促进慢性萎缩性胃炎发展为胃癌的作用。根除HP可以明显减缓癌前病变的进展，并有可能减少胃癌发生的危险。新近发表的一项根除HP后随访14.7年的研究报告称，HP根除治疗组（1130例）和安慰剂组（1128 例）的胃癌发生率分别是3.0 和4.6。根除HP对于轻度慢性萎缩性胃炎将来的癌变具有较好的预防作用。根除HP对于癌前病变病理组织学的好转有利。某些具有生物活性功能的维生素，如维生素以及微量元素硒可能降低胃癌发生的危险度。对于部分体内低叶酸水平者，适量补充叶酸可改善
22、慢性萎缩性胃炎病理组织状态而减少胃癌的发生。,醉坊婿卿常叭井披校诸届卵旧睛瓢逸碧劝吱板勤罢不酿哎惭纵背苦阅庞调2013中国慢性胃炎共识意见(1)2013中国慢性胃炎共识意见(1),七、需进一步研究的问题,HP毒力基因在其感染后不同临床结局中的作用尚需进一步研究和综合分析。HP感染有不同临床结局，如慢性非萎缩性胃炎、慢性萎缩性胃炎、消化性溃疡、胃癌等。一般认为，其感染结局的多样性是HP、宿主和环境等因素综合作用的结果。HP因素主要指其携带的毒力或毒力相关基因，如cag、vac、cag 致病岛基因、ice（粘膜接触诱导因子）、bab2（血液粘附结合抗原）等，但感染携带这些基因的HP与其临床结局的相
23、关性尚存争议，有待进一步研究澄清。,睹觉拍足岸逛婿篓昭惭沉拭廊霞盾伐漏酷再价部苗晾客割沥蜜许獭毛茹桥2013中国慢性胃炎共识意见(1)2013中国慢性胃炎共识意见(1),HP感染在淋巴细胞性胃炎、Mntrier病、自身免疫性胃炎或Russell小体胃炎的发病中可能起作用。（）淋巴细胞性胃炎：较少见，病因尚不清楚。其病理特征为胃黏膜上皮内有显著的淋巴细胞浸润。一项较大样本（51例）的多中心研究表明，HP阳性的淋巴细胞性胃炎在根除HP后绝大多数（95.8）患者的胃炎得到显著改善，而服用奥美拉唑或安慰剂的对照组仅53.8 得到改善，未改善者在根除HP后均得到改善。提示HP阳性的淋巴细胞性胃炎根除治疗
24、对部分患者有效。（2）Mntrier病：以胃体底巨大黏膜皱襞和低蛋白血症为特征，其病因尚不清楚。已有若干HP阳性Mntrier病在根除HP后得到缓解或痊愈的报道。目前已将检测和根除HP作为Mntrier病处理的策略之一。,背逛拈独啡麻姻诈奔沉矾起鹤昨创傲酮潭赤质诗薛顶朱才尘确隔善蛮瞎庚2013中国慢性胃炎共识意见(1)2013中国慢性胃炎共识意见(1),（）自身免疫性胃炎：是发生在自身免疫基础上以胃体黏膜炎性反应和萎缩为病理特征的胃炎。在遗传易感个体，HP感染可激活胃CD4 Th1 淋巴细胞，后者可交叉识别蛋白和壁细胞-ATP 酶共享的表位，即通过分子模拟机制，参与胃自身免疫。HP在自身免疫性
25、胃炎的早期阶段起作用；发生萎缩前，根除HP有望在一定程度上治愈自身免疫性胃炎。（）ussell小体胃炎：是一种罕见的以胃黏膜中胞质富含ussell小体（PAS染色阳性）的浆细胞浸润为特征的胃炎。该型胃炎可并发胃溃疡，组织学上需与印戒细胞癌和MALT 淋巴瘤鉴别。根除HP可使多数ussell 小体胃炎好转。,阔辩枫奥捷帅夹说缺彦点脱皂轻涪善择圣按嚷垮贮骗黔潭价牢意垦雅淳稻2013中国慢性胃炎共识意见(1)2013中国慢性胃炎共识意见(1),环氧合酶（COX）2抑制剂与胃癌的预防问题需要继续研究。虽然某些报道认为COX2抑制剂有一定降低胃癌发生的作用，但鉴于存在诱发心血管事件发生的可能，不主张在一般人群中应用。关于国际上部分专家提出的有关慢性胃炎的OLGA分级分期系统（表1），是否适合我国应用尚待研究。,盎短逸盖葡狡顽株固筑挞灼做市镜恭寝只脂户宾摈堤州僻遁疆三绘卖邹甭2013中国慢性胃炎共识意见(1)2013中国慢性胃炎共识意见(1),表1胃黏膜萎缩程度分期（国际OLGA分级分期系统）,购些厢歇扶蛛吱灰阿旨操褪炳状逝忱意鼠黍殷亥率讽按蛮狱顽惠琶标速码2013中国慢性胃炎共识意见(1)2013中国慢性胃炎共识意见(1),
