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1、一、概述,血脂水平与动脉粥样硬化形成的关系已被大量流行病学和临床研究所证实。,血脂异常特别是血清总胆固醇（TC）低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）增高,是冠心病的重要危险因素.,而近年研究认为血中甘油三酯（TG）增高高密度脂蛋白胆固醇（H DL-C）降低也可增加冠心病的危险性。,高脂血症,指血中TC、LDL-C、TG超过正常范围(增高)而HDLC降低.,人群中血脂异常，特别是TC（尤其是LDL-C）增高，促进了动脉粥样硬化的形成，增加了缺血性心血管病的危险性。,因此特别是以降低LDL-C为首要靶目标。调脂治疗是防治缺血性心血管病的重要措施之一。,血脂水平主要取决于遗传因素和环境因素（特别是生活方
2、式）,流行病学研究表明，近年来我国中年人群血脂水平和血脂异常患病率已普遍增高。特别是高胆固醇者在人群中已占相当比例，平均患病率超过3 0，在部分人群中接近5 0。同时，人群肥胖（超重）高血压及2型糖尿病以及与代谢综合征关系密切的高TG和低HDL-C患病率也有增高趋势。,（一）血脂、脂蛋白及载脂蛋白的临床意义,1血脂、脂蛋白及载脂蛋白的定义（1）血脂 包括血浆中的胆固醇（TC）、甘油三脂（TG）和类脂。它们与蛋白质结合成脂蛋白的形式在血浆和组织间进行转运和代谢。,（2）脂蛋白,主要由TC、TG、磷脂和载脂蛋白等成分组成。因此临床上高脂血症实为高脂蛋白血症。,一般脂蛋白根据其密度的不同分为乳糜微粒
3、（CM）极低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）,（3）载脂蛋白（Apo）,指与脂质结合的蛋白质。目前已知Apo有20余种，较为有意义的有ApoA、ApoA、Apo、ApoB48、ApoB100、ApoC、ApoE、Apo（）等。,2血脂、脂蛋白及载脂蛋白在临床上的主要意义,（1）血浆（清）总胆固醇,（TC）是指血浆中所有脂蛋白所含胆固醇总和。高TC血症主要危险是引起动脉粥样硬化和冠心病。,(2)血浆甘油三酯（TG）,是指血液中所有脂蛋白中的TG。血浆中CM和VLDL中主要成分是TG.故血浆TG升高反映了CM和VLDL升高。,调查表明:冠心病患者血浆TG水平高
4、于一般人群。,（3）血浆低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）,主要作用是将TC从肝内转运到肝外组织。,由于LDL-C主要含内源性TC，故LDL-C与TC变化基本一致.血浆 LDL-C增高是动脉粥样硬化发生发展的主要危险因素。,（4）血浆高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）,其主要作用是从周围组织中将TC转运至肝脏进行代谢。,当HDLC升高，可促进外周组织（包括动脉壁）移除TC，防止动脉粥样硬化发生，故被称为抗动脉粥样硬化因子。血浆HDLC降低是冠心病的重要危险因素。,血清载脂蛋白AI(ApoAI),ApoA的升高或降低的临床意义与HDLC大致相似.APoA检测值的变化对预测冠心病的危险可能更有意义。,血
5、清载脂蛋白B（APoB）,血浆APoB主要代表LDL-C水平其临床意义与LDL-C相似。,血浆脂蛋白（）LP-（）,LP-（）的脂质成分与LDL相似。LP-（）增高冠心病患者的危险性明显增高。,血脂、脂蛋白检测值的意义判断见表7-1。,（二）高脂血症的分类,临床简易分类,（三）高脂血症与动脉粥样硬化及冠心病的关系,1TC及LDL-C升高与冠心病的关系 血脂异常可增加冠心病的危险，特别是高胆固醇血症与动脉粥样硬化间的关系，已被多项研究所证实。,据一项7国研究调查显示，TC在4.036.82 mmolL范围，芬兰TC最高，冠心病发病率最高；日本TC最低，冠心病发病率也最低。据最近研究，在东方人群中
6、血清总胆固醇每增0.6mmol/L(23mg/dL)，冠心病发病的相对危险增加3 4。,一项美国的研究报道，当TC降低1时，冠心病事件发生率降低2。另有研究报告TC降低10，冠心病病死率的危险下降15，各种原因的死亡危险下降11。降脂治疗可使一部分冠脉粥样斑块进展减缓或回缩。,2TG与动脉粥样硬化及冠心病的关系,近来多项研究认为，TG升高为冠心病一项独立危险因素。,据调查46413例男性，共发生心血管事件2445例次，当TG升高1mmol/L时，心血管危险性增加 32；10864例女性，共发生心血管事件439例次，TG升高lmmol/L时，心血管危险增加76。,因此血清TC、LDLC及TG为冠
7、心病主要预测指标。,二、血脂异常的药物治疗,首先是饮食治疗限制高胆固醇及高脂肪食物的摄人，并限制吸烟、饮酒及加强体育锻炼。饮食治疗36个月后如血脂水平仍高于正常，应考虑药物治疗。,（一）药物疗法开始标准及治疗目标,中国血脂异常防治建议的血脂治疗开始治疗标准和治疗目标值,中国血脂异常防治建议的血脂治疗开始治疗标准和治疗目标值见表7-4。,药物治疗时，治疗目标除降低TC及LDL-C外，还要设法使TG降低，H DLC升高。,（二）常用药物 常用的调血脂药物主要有4大类:他汀类.贝特类.胆酸鳌合剂.烟酸类.,l他汀类羟甲基戊二酰辅酶A（H MGCoA）还原酶抑制剂,(1)作用机制 A.HMG-CoA还
8、原酶抑制剂能阻止或抑制体内胆固醇生物合成 B.能上调LDL受体，加速清除循环中LDL颗粒，使血中LDLC减少 C.还具有抗炎，稳定斑块，抗氧化，抑制血小板聚集,(2)适应证,本类药物主要降低血 TC和LDL-C水平.对降低TG和升高HDL-C的作用略差。主要用于高胆固醇血症患者,A.对高胆固醇血症伴高甘油三酯血症者也有效 B.对单纯高甘油三酯血症疗效不佳。C.纯合子型高胆固醇血症，因LDL受体缺乏而无效,(3)不良反应,一般不良反应为消化系统和神经系统表现 肌肉毒性 肝毒性 其他如阳痿。,(4)药物相互作用,A.与胆酸鳌合剂调血脂药合用，可产生良好的协同作用而提高降脂疗效 B.与贝特类和烟酸类
9、合用(较易出现肌痛和肌乏力),(5)注意事项,一般情况下应从小剂量开始服药过程中应进行随访 若ALT高于正常上限35倍，CK高于正上限510倍应减量、换药或停药 应尽量避免与贝特类联合应用 用药期问如发生败血症、严重创伤等，应暂停给药；孕妇及儿童一般不宜给药。,2贝特类（苯氧芳酸类）,（1）作用机制 A.主要是抑制腺苷酸环化酶，导致肝脏VLDC合成及分泌减少B.激活过氧化物酶激活型增殖受体（PPAR）,加速含TG的CM和VLDLC分解代谢抑制肝脏TC合成及增加TC排泄。,（2）适应证,本类药物主要降低血中TG水平升高HDL-C,对LDL-C也有降低作用。主要适应对高甘油三酯血症(疗效好),高胆
10、固醇血症伴高甘油三酯血症也有效单纯高胆固醇血症疗效不如他汀类。,（3）不良反应,胃肠道反应胆结石偶见皮疹、白细胞减少。,（4）药物的相互作用,对血浆蛋白的结合力强能将香豆素类抗凝血药、甲磺丁肥、苯妥英钠、呋塞米等药物从蛋白结合部位置换下来，增高游离药物的血药浓度，从而增强这些药物的作用及毒性。合用上述药物时应适当减量。,3胆酸鳌合剂,（1）作用机制 阻断胆汁酸的肝肠循环，促使胆汁酸大量排出，从而加速了肝内胆固醇的代谢:A.使血浆LDL-C水平下降；B.血浆胆固醇水平的下降。,（2）适应证,本类药物可使LDL-C和TC降低TG及HDL-C轻度升高。主要用于高胆固醇血症的治疗对高甘油三酯血症无效。
11、,（3）不良反应,主要有胃肠道反应，如恶心、上腹部不适、腹胀、腹痛、腹泻等继续用药常可逐渐消失，但便秘不易消失偶可出现肠梗阻。,亦可出现暂时性的轻度血清碱性磷酸酶及转氨酶增高。长期服用，特别对儿童有出现高氯性酸中毒报道。,4烟酸类,（1）作用机制 烟酸有广谱的降脂作用。主要通过抑制cAMP的形成,使血中TG水平降低，减少VLDL的合成，进而减少LDL。可激活脂蛋白脂酶活性，使VLDL分解增加并抑制肝细胞利用辅酶A合成胆固醇，降低TC、TG、LDL-C,并使HDL-C大量增加。,（2）适应证,本类药物主要降低TG及TC，升高HDL-C水平。主要用于高胆固醇血症高甘油三酯血症高胆固醇血症伴有高甘油
12、三酯血症。,（3）不良反应,常见面部及上半身皮肤潮红、搔痒可刺激胃肠道引起恶心、呕吐、腹泻甚至溃疡,大剂量可出现黄疸、血清转氨酶升高、血中尿酸增加、血糖升高和糖耐量降低，诱发痛风、关节炎等。有糖尿病、痛风、肝功能不全及消化性溃疡病者禁用。,（4）药物相互作用,烟酸与胆酸螫合剂合用，可使其降LDL-C作用由单用烟酸时的10%15提高至4060。,三、调脂药物的临床合理应用,（一）掌握了解备类调脂药物对血脂水平的影响,（二）不同类型高脂血症的选药,1高TC血症 首选:他汀类 其次:胆酸螫合剂,贝特类用于轻、中度TC和LDL-C增高者，降低TG作用强，并升高HDL-C；烟酸类:但副作用较大而影响了广泛应用。,2高TG血症,首选:贝特类 其次:鱼油类，烟酸类。,3混合型高脂血症,（1）以TC水平升高为主，TG也升高首选他订类，其次为烟酸类、贝特类。（2）以TG水平升高为主，TC也升高首选贝特类，其次为烟酸类,（3）TC、LDL-C和TG均升高首选胆酸螫合剂，加贝特类或烟酸类；谨慎采用他汀类加贝特类或加烟酸类的合并使用。,推荐选用被循证医学研究证明有效的药物,大规模临床试验表明，他汀类药物能显著降低冠心病患者死亡和总死亡的危险性。,谢谢,
