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1、目录,压疮护理新动态,01,压疮的分期,02,压疮的预防,03,压力性损伤护理,04,1,压疮护理新动态,注：2016年4月8-9日，在芝加哥专家会议上提出更新名称、分期和定义。,压力性损伤概念的更新,压力性损伤分期的更新,2,压疮的分期,局部皮肤完好出现压之不变白红斑，深部皮肤表现可能不同，指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。包括紫色和栗色，它提示可能存在深部组织损伤。,1期 指压不变白红斑，皮肤完整-压红,2期部分皮层缺失伴真皮层暴露-水泡,部分皮层缺失伴真皮层暴露伤口床呈粉红色或红色、湿润可为完整或破损浆液性水泡，脂肪和深部组织未暴露，无肉芽组织、腐肉、焦
2、痂此期不能用于描述失禁性皮炎或创伤伤口（皮肤撕脱伤、烧伤、擦伤）等。,3期压力性损伤-浅溃疡,全层皮肤缺失、可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。有腐肉或焦痂。不同解剖位置组织损伤深度存在差异。脂肪丰富区域发展成深部伤口，可出现潜行或窦道。无筋膜、肌肉肌腱、韧带、软骨或骨暴露。,全层皮肤和组织缺失，可见或触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带软骨或者骨头。可见腐肉或焦痂，常有边缘内卷，窦道或潜行。不同解剖位置组织损伤深度有差异。,4期全层皮肤和组织缺失-深溃疡,不可分期 全层皮肤和组织缺失-损伤程度被掩盖,全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和焦痂，才能判断损伤是
3、3期还是4期。缺血肢端或足跟稳定型焦痂不应去除。,深部组织损伤,完整或破损局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈黑色伤口床或充血水疱。伤口可迅速暴露组织缺失，也可溶解而不出现组织缺失。,指由于使用诊断或治疗的 医疗器械而导致的压力性 损伤，损伤部位形状通常 与医疗器械形状一致，损 伤可以根据上述分期系统 进行分期。,新增1 医疗器械相关性压力性损伤,使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤，由于这些损伤组织的解剖特点，损伤无法进行分期。,新增2 粘膜压力性损伤,3,压疮的预防,引起压疮的原因,压力性损伤的特点,Daniel91981）根据对猪肉的实验发现，最早损害发生
4、于骨隆突处的肌肉组织，随压力的增加或时间的延长，损害由深至浅，从肌肉-皮下脂肪-真皮发展，当深部血管，肌肉损害一周后-皮肤破坏。,压疮的好发部位,风险评估（Braden压力性损伤危险因素评估表),注：患者入院8小时以内评估。15-18分低危，13-14分中危，12分高危，9分，极高危,皮肤护理,入院时尽早检查全身皮肤（入院8小时内）根据患者疾病确定卧位，再根据卧位易受压骨隆突处，每天至少检查一次观察皮肤对压力的耐受力确定翻身频率和使用增加支撑面干燥皮肤每天使用皮肤保湿，润肤产品失禁后立即清洁皮肤，使用中性清洁剂保持皮肤酸碱平衡。,体位变换和移动,除非受到疾病或者治疗的限制，有压力性损伤风险的病
5、人需要定时翻身，变换体位侧卧时采用30侧卧位，并用手检查患者骶骨是否离开创面对于足后跟压力性损伤高危患者，使用后跟减压装置或者泡沫敷料确保足跟离开床面。尾骶部贴一张泡沫敷料医疗器械下放置薄型泡沫敷料或者透气敷料,营养及健康教育,使用有效可靠的筛查工具确定营养不良的风险告知患者和家属压力性损伤的风险,3,压力性损伤的护理,处理方法 避免身体局部继续受压，减少摩擦，根据病人皮肤情况定时翻身，翻身时避免拖拉拽，也可使用汝康、晒肤润、水胶体等改善压红、瘀斑。,1期 指压不变白红斑，皮肤完整-压红,未破水泡处理方法直径小于0.5cm。避免摩擦，防破裂自行吸收直径大于0.5cm消毒-注射器抽液-局部加压包扎,2期 部分皮层缺失伴真皮层暴露-水泡,2期部分皮层缺失伴真皮层暴露-泡已破,处理方法用生理盐水清洗伤口，去除残留在 伤口上破损表皮组织用无菌纱布蘸干贴水体胶敷料，5-7天更换一次，若 水体胶发白变薄，随时更换,3期 压力性损伤-浅溃疡,用生理盐水清洗伤口和周围皮肤，去除伤口上的污物、余药和坏死组织用无菌纱布蘸干伤口有污染，用银离子抗感染，再用纱布包扎，5-7天换药一次如果敷料浸湿75%，立即更换,4期不可分期,用生理盐水清洗伤口和周围皮肤，去除伤口上的污物和部分坏死组织用无菌纱布蘸干，取分泌物培养井字划痕，间隙填入清创胶，透明薄膜封闭棉垫包敷，保护，预防薄膜脱落,
