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1、防御机能尤其上皮屏障的损害 局部病灶常须外科治疗,外科感染特点,第一节 概论,【病因】,1.细菌因素 粘附因子:荚膜 毒素：胞外酶、外毒素、内毒素 病菌数量：105常导致感染2.病人因素 局部因素 伤口血肿、坏死组织、异物、外科手术、肥胖 全身因素 高龄、低血压、营养不良 糖尿病、激素治疗、化疗 条件性感染,opportunistic infection病人抵抗力降低“正常”菌群变成致病菌 superinfection广谱抗生素原病菌被抑制耐药菌大量繁殖（金葡菌 白念珠菌）,条件性感染,【预防】,（一）防止病菌侵入 消毒隔离技术 无菌原则 外科技术（二）改善机体抗感染能力 改善营养 控制糖尿病
2、 尿毒症 特异免疫（三）合理使用抗生素,【病理机制】,病菌侵入机体释放炎症介质 毛细血管通透性增加 血浆成分渗出（红肿热痛）粒细胞包围吞噬病菌 或 病菌被消化（炎症控制）或 吞噬细胞死亡（形成脓肿）或 细胞因子过量和毒素吸收（Sepsis）,【诊断】,（一）临床表现 局部表现：急性 红、肿、热、痛、功能障碍 慢性 肿痛 全身症状：SepsisSIRS Septic Shock(SIRS)Criteria:（以下2项）,T38 或 36 P90 次/分 R20 次/分 WBC12109/L or 4109/L,WBC计数及分类 WBC12109/L或4109/L 病菌的检测 涂片镜检；细菌培养；
3、药敏试验,（二）实验室检查,【治疗】,1.局部处理 2.抗生素 3.改善全身状态,目标：减少或制止细菌 改善机体防御能力,第二节 浅部化脓性感染,常见的皮肤软组织感染 病因学 常见病菌 体征 治疗 疖、痈 毛囊内 葡萄球菌 局限红肿痛 排脓 痈需清创和 抗生素 蜂窝织炎 皮肤屏障 链球菌 弥漫红肿痛 抗生素 淋巴管炎 淋巴管内 链球菌 肢体红肿 原发灶处理 感染 红色条纹 抗生素 丹毒 皮内 链球菌 下肢或面部 抗生素 淋巴管感染 红热痛,疖单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。病原菌以金黄色葡萄球菌为主好发于颈项、头面、背部等毛囊与皮脂腺丰富的部位。全身多处均有散发或反复发作疖者，称“疖病”
4、。,浅部化脓性感染,疖,临床表现 红、肿、痛、脓栓形成 2cm 危险三角区诊断:在皮脂腺丰富部位的局限性感染，即可诊断。预防和治疗早期可应用热敷、紫外线等理疗，或外涂络合碘、外敷鱼石脂软膏等消毒杀菌药；顶部出现脓栓后予以刺破、排脓，并外涂消毒液；若出现发热等全身症状明显者应给予抗菌素类药物治疗,痈邻近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，或是多个疖融合而成。病原菌以金黄色葡萄球菌为主。病变好发于皮肤较厚的部位。临床表现初起局部皮肤稍红、隆起，触痛，继而红肿范围扩大，疼痛明显，出现多个小脓头，可有全身不适；中心脓点破溃后创面呈蜂窝状，流脓及坏死组织，难以自行愈合。常伴畏寒、发热等全身症状。治疗
5、 早期及时应用抗菌素全身治疗，可选青霉素类药物，局部处理：早期可予50硫酸镁湿敷，或络合碘、鱼石脂软膏等敷涂。出现脓头、坏死破溃后予以清创，清除坏死组织，填塞凡士林或碘仿纱条引流。,痈,皮下蜂窝组织炎 是指疏松结缔组织的急性感染，可发生在全身的各个部位。病菌多为溶血性链球菌。临床表现 发生在表浅部位者，局部肿胀发红，指压可褪色，疼痛明显，病变边缘界限不清。深部蜂窝织炎表皮可无红肿现象，但有深压痛及凹陷性水肿。治疗 早期应用抗菌素全身治疗 局部处理：初期予以热敷、理疗，外用消炎药。脓肿形成后，应及时切开引流，每日换药，待炎症控制后二期缝合.,蜂窝组织炎,丹毒,皮肤淋巴管网的急性炎症感染。病原菌为
6、乙型（）溶血性链球菌，好发于面部及下肢。蔓延快，很少化脓，易复发。临床表现起病急，常突发畏寒、发热等全身不适。局部片状皮肤红疹，稍隆起，色鲜红，边界清，局部有烧灼样痛。邻近淋巴结有受累。反复发作者可致淋巴水肿，局部皮肤增厚，肢体肿胀可至“象皮肿”。治疗休息为主，抬高患肢。全身应用青霉素类抗菌药，局部及全身症状消失后继续用药35天。病变处可用50硫酸镁液湿敷。,丹毒,甲沟炎,甲沟及其周围组织的感染。病原菌多为金葡菌。临床表现指、趾甲的一侧或双侧甲沟皮下软组织发红、肿胀，疼痛。若炎症发展，可迅速化脓，沿甲根蔓延，形成半环行脓肿。脓液侵及甲床下，可形成甲下积脓。炎症继续发展可导致脓性指头炎。治疗早期
7、可应用热敷、紫外线等理疗，或外用消炎药。形成脓肿后需沿甲沟处作纵切口，切开排脓。若已经形成甲下积脓，则同时施行拔甲术，术中注意避免损伤甲床。,脓性指头炎,手指末节掌面皮下组织的化脓性感染。病原菌多为金葡菌。一般由于甲沟炎未经及时治疗，感染向深层蔓延所致。临床表现甲沟炎进一步发展，初时指头有刺样胀痛，继而肿胀加重，疼痛转为搏动性跳痛，患肢下垂时加剧，可伴有全身症状。感染继续发展，末梢神经可因压迫和营养障碍麻痹，疼痛反可减轻；末节指骨可因缺血坏死致慢性骨髓炎，经久不愈。治疗炎症初期，可予抬高患肢，理疗或外敷药物。指头张力增高，出现跳痛时，即应切开减压、引流。,有芽孢厌氧菌感染 破伤风 常和创伤相关
8、连的一种特异性感染 创伤 不洁条件下分娩的产妇和新生儿病菌 破伤风梭菌，革兰氏阳性，厌氧 产生外毒素-痉挛毒素和溶血毒素 抵抗力强 缺氧环境病理生理 抑制突触释放抑制性传递介质 临床表现潜伏期 612天 病程 34周典型症状：肌紧张性收缩的基础上，阵 发性强力痉挛。,病理生理：抑制突触释放抑制性传递介质,临床表现：潜伏期 6-12天 越短预后越差典型症状 在肌紧张性收缩的基础 上，阵发性强力痉挛肌群的影响顺序：咀嚼肌表情肌、颈、背、腹、四 肢肌膈肌征象：角弓反张,鉴别诊断：1、化脓性脑膜炎2、狂犬病3、其它预防早期彻底清创，改善局部循环人工免疫：1、自动免疫 类毒素2、被动免疫 抗毒素 TAT
9、,治疗1、清除毒素来源2、中和游离毒素3、控制和解除痉挛4、保持呼吸道通畅，防治并发症5、支持和抗炎治疗,第六节 外科应用抗菌药原则,巨大作用 滥用、副作用、耐药菌,一.适应证,1.较严重的感染 急性手部感染、蜂窝织炎 丹毒、腹膜炎、胆道感染等 2.围手术期预防性应用 利与弊的权衡 不应盲目使用 多数清洁手术不宜预防性使用抗生素,二.抗生素的选择原则,理想方式 细菌培养和药敏试验经验习惯 感染部位：皮肤皮下；腹腔 局部情况：蜂窝织炎；脓肿；脓液特性 病情分析：G菌感染；G菌感染；真菌感染 抗生素特性 抗菌谱、毒副作用 半衰期、组织渗透性费用,应考虑的3个问题 Which one?When to stop？临床改善及体温正常至少48小时以上Why to fail?1、最初的手术措施不恰当 2、手术恰当，但发生了并发症 3、发生了二重感染 4、药物选择正确，但剂量不足 5、需选用或更换另一种抗生素,思考题1,下列哪种方法可取得清洁伤口的低感染率：A.术前应用抗生素 B.层流手术室 C.较长的术前病情检查 D.较短的手术时间 E.术前手术区域备皮,思考题2,抗生素预防伤口感染 A.用半衰期短的药物35天 B.大多数手术均要应用 C.用药至术后45天 D.手术后立即使用 E.用特异性抗生素,
